KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

NOMOR : RS’ASF/034A/KEP/III.6.AU/I/III/2017

TENTANG

KEBIJAKAN MANAJEMEN OPERASIONAL

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

Bismillahirrahmanirrahiim
Direktur Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan, setelah :
Menimbang : a. Bahwa diperlukan pedoman dalam pelaksanaan sehari-hari bagi
seluruh staf rumah sakit dan pihak manajemen dalam
menjalankan organisasi rumah sakit.
b. Maka perlu dibuat kebijakan manajemen operasional untuk
mencapai tujuan tersebut pada butir 1
c. Bahwa sesuai butir 1 & 2. diatas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan

Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah

2. Undang–Undang No. 23 tahun 1992 tentang Pokok-pokok
Kesehatan.
3. Undang- Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Menkes RI No. 159b/Men.Kes./Per/II/1998 tentang
Rumah Sakit.
5. SK Menkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
6. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
7. Surat Keputusan Majelis Kesehatan Pimpinan Daerah “Aisyiyah
Kabupaten Sidoarjo nomor : 481/SK-PDA/A/III/2017, tanggal 27
Maret 2017, tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Memperhatikan : Hasil keputusan rapat Kepala Bagian dengan Direktur Rumah

Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan pada tanggal 28 Februari
2017
Lampiran I
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN
Nomor : RS’ASF/034A/KEP/III.6.AU/I/III/2017
Tanggal : 01 Maret 2017
Tentang : Kebijakan Manajemen Operasional Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah

KEBIJAKAN MANAJEMEN OPERASIONAL

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH

A. Kebijakan Umum
1. Mencapai Visi, Misi dan Tujuan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
a. Untuk mencapai visi, misi dan tujuan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan,
Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Sidoarjo telah menetapkan Rencana Strategis RS
‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan tahun 2017 – 2021 dalam perspektif Balanced
Score Card (BSC), dengan cara :
1) Meningkatkan loyalitas SDI terhadap RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
dan Persyarikatan
2) Meningkatkan profesionalisme SDI sesuai standar kompetensi
3) Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan tuntunan
4) Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna
5) Meningkatkan pelayanan sesuai standar
6) Memenuhi kepuasan dan loyalitas pelanggan
7) Meningkatkan pertumbuhan RS
8) Memberikan pelayanan yang terjangkau oleh masyarakat
b. Setiap program yang direncanakan oleh setiap unit kerja harus mengarah
kepada visi, misi dan tujuan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
c. Rencana strategis yang sudah ditetapkan oleh PDA Sidoarjo di breakdown
menjadi program kerja 5 (lima) tahunan dan program kerja tahunan yang
disahkan oleh Majelis Kesehatan Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Sidoarjo.
d. Dakwah Muhammadiyah dilakukan oleh petugas Bimbingan Rohani dan tetap
menghormati pasien yang tidak beragama .
e. Pembangunan fisik (gedung) dan renovasinya harus mencerminkan nilai-nilai
dan tetap mengedepankan unsur profesionalisme sebagai suatu pelayanan
Rumah Sakit secara umum serta mengacu pada master plan RS ‘Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan yang telah ditetapkan

2. Hari kerja dan Jam Kerja

a. Hari kerja Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan adalah Senin sampai
dengan Sabtu.
b. Hari libur RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan adalah hari Minggu dan hari
 libur Nasional.
c. Hari libur nasional ditetapkan dengan mengacu kepada keputusan pemerintah,
khusus libur hari raya mengacu kepada keputusan Pimpinan Persyarikatan
Muhammadiyah.
d. Jam kerja RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan adalah 7 (tujuh) dan atau 42
(empat puluh dua) jam seminggu.
e. Unit kerja yang memerlukan pelayanan 24 jam diatur jadwal dinasnya
berdasarkan shift dengan perhitungan 42 jam perminggu bagi yang kerja 6
(enam) hari seminggu.
f. Di unit kerja yang membutuhkan pelayanan 24 jam diatur sistem kerja shift
atau beregu.
g. Kehadiran pada shift kerja, karyawan berkewajiban absen dengan
menggunakan chek lock finger print, toleransinya adalah 15 menit di tiap jam
shiftnya, jika terlambat 2 kali dianggap tidak masuk sehari, yang berpengaruh
pada variabel kehadiran penghitungan premi.
h. Pelaksanaan jam kerja akan diatur tersendiri dalam keputusan direktur.

3. Alat Pelindung Diri (APD)

a. Seluruh staf RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan dalam melaksanakan
pekerjaannya wajib mentaati ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit (K3-RS), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
b. APD yang tersedia harus enak dipakai, tidak mengganggu kerja dan
memberikan perlindungan yang efektif terhadap bahaya.
c. Tersedia Alat Pelindung Diri sesuai dengan jenis pekerjaan, ukuran dan
jumlah yang cukup.
d. Alat Pelindung Diri yang dimaksud poin c adalah :
1) Pelindung kepala.
2) Pelindung mata dan muka.
3) Pelindung telinga.
4) Pelindung tangan.
5) Pelindung kaki.
6) Pakaian pelindung.

4. Pakaian dinas
a. Setiap karyawan harus mengenakan seragam dinas saat bekerja di RS
‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
b. Karyawan wanita selama dinas dan/atau saat mengikuti kegiatan rumah sakit
diwajibkan memakai jilbab.
c. Setiap karyawan wanita yang karena sesuatu hal mengikuti kegiatan di rumah
sakit dan ada keterikatan dengan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan,
diwajibkan mengenakan pakaian berjilbab.
 d. Ketentuan Pakaian Dinas Karyawan akan diatur tersendiri dalam Pedoman
Pakaian Dinas Karyawan Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
dengan
merujuk kepada aturan yang berlaku

5. Etik Rumah Sakit

a. Etik Umum
1) Direktur membentuk Panitia Etik dan Hukum untuk pelaksanaan,
pengawasan dan evaluasi etik di RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
2) RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan memberlakukan dan menjaga
terlaksananya Kode Etik Rumah Sakit berdasarkan Kode Etik Rumah Sakit
yang diberlakukan oleh Depkes RI atau oleh PERSI.
3) Apabila ada kasus-kasus yang mengarah dan/atau melanggar Kode Etik
Rumah Sakit, maka kasus tersebut harus dibahas dan ditelaah oleh Panitia
Etik dan Hukum bersama MK PDA Sidoarjo, hasil dari telaah tersebut akan
dibuat rekomendasi kepada Direktur untuk ditindak lanjuti. Bila dianggap
perlu konsul Corporate Lawyer RSM/RSA Jawa Timur dalam penyelesaian
kasus tersebut.
b. Etik Kedokteran
1) Standar Etik Kedokteran di RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
berpedoman pada Kode Etik Kedokteran yang diterbitkan oleh Pengurus
Besar Ikatan Dokter Indonesia (PB. IDI) dan diberlakukan di RS ‘Aisyiyah
Siti Fatimah Tulangan melalui SK. Direktur.
2) Standar Kode Etik Kedokteran yang telah ditetapkan dan diberlakukan oleh
Direktur harus dilaksanakan oleh setiap tenaga medis dan oleh dokter
organik maupun dokter tamu / mitra.
3) Pengawasan dan evaluasi pelaksanaan kode etik kedokteran dilakukan oleh
Panitia Etik dan Hukum.
4) Apabila ada kasus kasus yang mengarah dan/atau melanggar kode etik,
maka kasus tersebut harus dibahas dan ditelaah oleh Panitia Etik dan
Hukum bersama Sub Komite Etik dan Disipin Profesi dengan
sepengetahuan Komite Medis serta berkewajiban memberi rekomendasi
kepada Direktur untuk ditindak lanjuti.
c. Etik Keperawatan
1) Pemberlakuan Standar Etik Keperawatan Nasional Indonesia ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Direktur.
2) Standar Etik Keperawatan tersebut harus dilaksanakan oleh setiap tenaga
keperawatan di lingkungan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan.
3) Pengawasan dan evaluasi pelaksanaan Etik Keperawatan dilaksanakan oleh
Panitia Etik dan Hukum berkoordinasi dengan Sub Komite Etik dan Disipin
Profesi Komite Keperawatan.
 4) Apabila ada kasus-kasus yang mengarah dan atau melanggar kode etik, maka
kasus tersebut harus dibahas dan ditelaah oleh Panitia Etik dan Hukum , dan
Sub Komite Etik dan Disipin Profesi Keperawatan wajib memberi rekomendasi
kepada Direktur untuk ditindak lanjuti.

6. Manajemen Kontrak dan Perjanjian Kerjasama Lainnya

a. Kerjasama dengan institusi pendidikan
1) Rumah Sakit dapat menerima kerja sama dengan Institusi Pendidikan atas
dasar saling menguntungkan;
2) Kesepakatan kerja sama tersebut harus ditanda tangani oleh Direktur dan
Pimpinan Institusi Pendidikan yang bersangkutan;
3) Institusi Pendidikan yang telah melakukan kerja sama dengan Rumah Sakit
dapat memanfaatkan seluruh fasilitas yang dimiliki Rumah Sakit, kecuali
fasilitas tertentu yang ditetapkan oleh Direktur;
4) Institusi Pendidikan yang telah melakukan kerja sama dengan Rumah Sakit
dapat memanfaatkan pasien yang dirawat di kelas I, II dan III;
5) Mahasiswa yang melaksanakan tugas belajar di Rumah Sakit harus
mengikuti tata tertib dan peraturan yang berlaku;
6) Direktur dapat menolak dan atau mengembalikan mahasiswa pendidikan
yang dianggap dapat merusak citra dan nama baik RS ‘Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan;
7) Apabila mahasiswa melakukan kelalaian sehingga menyebabkan Rumah
Sakit dirugikan secara matrerial, maka pihak Institusi wajib mengganti
sesuai dengan kesepakatan dengan Direksi.
b. Kerjasama dengan Fasilitas Kesehatan
1) Rumah Sakit dapat melaksanakan kerja sama dengan Fasilitasi Kesehatan
lain ( RS, Klinik ) atas dasar saling menguntungkan;
2) Kesepakatan kerja sama tersebut harus ditanda tangani oleh Direktur dan
Pimpinan Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan;
3) Kesepakatan kerja sama tersebut dapat meliputi kerjasama dokter spesialis,
rujukan fasilitas dan teknologi serta rujukan pengetahuan serta kerja sama
pengadaan obat dan alkes;
4) RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan juga mengadakan kerjasama dengan
jejaring Amal Usaha Kesehatan Muhammadiyah / ‘Aisyiyah yang meliputi :
pemanfaatan bersama dokter spesialis, rujukan fasilitas dan teknologi,
rujukan pengetahuan dan manajemen operasional, kerjasama pengadaan
obat dan alkes;
c. Kerjasama dengan pihak ketiga.
1) Untuk pengadaan barang dan/atau pemeliharaan sarana serta keamanan
rumah sakit dapat melakukan kerja sama dengan pihak ketiga atau rekanan;
2) Kerja sama tersebut harus dituangkan dalam surat perjanjian kerja sama
 yang ditanda tangani oleh Direktur dan diketahui oleh MK PDA Sidoarjo;
3) Pihak Rumah Sakit dapat menunjuk pihak ketiga sesuai dengan kebutuhan
dan keahliannya dalam kurun waktu sesuai dengan perjanjian

7. Satuan Pemeriksa Internal (SPI)

a. SPI berwenang melakukan pemeriksaan terhadap setiap unsur/kegiatan di
lingkungan Rumah Sakit yang meliputi pengelolaan administrasi keuangan,
administrasi pelayanan, serta administrasi umum (inventaris) dan
kepegawaian yang dipandang perlu;
b. Dalam hal hasil kerja SPI diberikan hak untuk menguji serta menilai atas
laporan kegiatan berkala atau sewaktu-waktu dari setiap bagian dan Seksi di
Rumah Sakit atas dasar disposisi dan/atau rekomendasi Direktur Rumah
Sakit.
c. SPI harus menelaah dan menelusuri kebenaran laporan atau informasi tentang
hambatan, penyimpangan dan penyalahgunaan wewenang yang terjadi bila
ditemukan kejanggalan hasil kerja bagian/seksi.
d. SPI wajib memberikan rekomendasi, saran dan alternatif pemecahan kepada
Direktur Rumah Sakit terhadap penyimpangan yang ditemukan dan
melakukan pemantauan tindaklanjut dari hasil temuan tersebut.

8. Sumber Daya Insani

a. Ketenagaan di RS ‘Asiyiyah Siti Fatimah dikatagorikan menjadi : tenaga
klinis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lainnya dan tenaga non klinis;
b. Pembinaan keislaman dan KeMuhammadiyahan pada seluruh karyawan
dimulai sejak pelaksanaan rekruitmen karyawan..
c. Penentuan seragam dinas didasarkan atas tuntunan Agama yaitu
menutup Aurat mempunyai makna dengan brand rumah sakit, dengan tetap
profesional dan tidak ada hambatan dalam memberikan pelayanan kepada
paesien
d. Penerimaan karyawan baru, kesejahteraan karyawan, penggajian karyawan,
pembinaan dan penilaian kinerja karyawan, promosi jabatan, pengangkatan
pejabat struktural dan fungsional, mutasi karyawan, pemberhentian karyawan
diatur dan ditetapkan dalam pedoman / panduan tersendiri.
e. Peraturan karyawan di RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan mengacu kepada
Peraturan Kekaryawanan RSM / RS Aisyiyah Jawa Timur.
f. Penerimaan karyawan baru dilakukan oleh bagian SDI dan tim penerimaan
karyawan yang sudah dibentuk.
g. Calon karyawan harus mengikuti program orientasi umum dan khusus.
h. Pendidikan dan pelatihan diatur dan ditetapkan dalam kebijakan tersendiri.
i. Penilaian kinerja individu dilakukan setiap satu tahun sekali dan dinilai oleh
atasan langsung.
 j. Pendelegasian tugas atasan kepada bawahan atau teman sejawat dengan
pengisian form pendelegasian.
k. Semua staf RS harus bekerja sama dengan uraian tugas dan penugasan serta
kewenangan klinisnya.
l. Seluruh berkas karyawan didokumentasikan di file karyawan masing-masing.

9. Administrasi dan Umum

a. Seluruh tatanan hukum, peraturan, ketentuan dan kebijakan yang diberlakukan
di RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan harus tunduk pada Hospital Bylaws RS
‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan;
b. Struktur organisasi di RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan mengacu pada
Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, juga mengandung
unsur dakwah dan ditetapkan oleh MK PDA Sidoarjo ;
c. Kegiatan administrasi di RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan mengacu pada
pedoman tata naskah yang telah ditetapkan oleh Direktur;
d. Kegiatan administrasi dilaksanakan secara dengan mencantumkan
kalimat "Basmalah" dan/atau "Assalamu'alaikum warohmatullahi
wabarokatuh" dan/atau kalimat Iain yang sesuai dengan nilai , serta
berpedoman pada qaidah surat menyurat atau administrasi umum yang
berlaku;
e. Agar fungsi manajemen RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan pelaksanaan,
pengendalian, dan evaluasi setiap program dapat berjalan perlu ditetapkan
panduan rapat dinas;
f. Pengelolaan sarana dan prasarana di RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
ditetapkan dalam pedoman, panduan, SPO dan petunjuk teknis yang ditetapkan
oleh Direktur RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan;
g. Pengadaan barang inventaris dilaksanakan oleh Unit Logistik atau Tim yang
ditunjuk dan ditetapkan oleh Direktur RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan;

10. Keuangan
a. Direktur RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan setiap tahun anggaran wajib
menyusun Program Kerja dan Rencana Anggaran dan dan Belanja yang
disahkan oleh MK PDA Sidoarjo;
b. Semua dana yang diterima dan dikeluarkan, dibawah tanggung jawab direktur,
oleh karena itu direktur berkewajiban mengarahkan penyediaan dan
penggunaan dana secara efektif dan effisien.
c. Setiap pengeluaran dilakukan dengan otorisasi pejabat yang berwenang.
d. Fungsi otorisasi, fungsi pengeluaran, dan fungsi penyimpanan dilakukan oleh
karyawan yang berbeda.
e. Kekayaaan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan yang berbentuk benda
bergerak, tidak bergerak maupun kekayaan alainnya merupakan kekayaan
 Persyarikatan yang harus dikelola dengan terpadu dan efisien.
f. Pengelolaan, penggunaan dan pemanfaatan kekayaan menjadi wewenang
Direktur RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan;
g. Pengawasan keuangan dan kekayaan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
menjadi tugas dan tanggungjawab PDA dan MK PDA Sidoarjo;
h. Pemeriksaan keuangan kekayaan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan wajib
dilaksanakan setiap tahun anggaran oleh Auditor Independent atas penugasan
MPKU-PWM Jatim

11. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

a. Pendiri (PDA) Sidoarjo dan penyelenggara rumah sakit (MK PDA Sidoarjo)
berperan serta dalam perencanaan,monitoring, evaluasi dan pengawasan
peningkatan mutu dan keselamatanpasien (PMKP) di RS ‘Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan
b. Direktur membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah
sakit melalui surat keputusan Direktur yang diketahui oleh MK PDA Sidoarjo
c. Setiap perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pelaporan hal-hal yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta pemberian dukungan
teknologi, Direktur RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan harus terlibat dan atau
berperan serta di dalamnya.
d. Dalam melaksanakan dan memantau peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan pendekatan PDSA.
e. Program PMKP disosialisasikan, dikomunikasikan dan dengan upaya lain,
melalui media yang tersedia agar diketahui dan dilaksanakan oleh semua unit
dan karyawan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan;
f. Panitia PMKP rumah sakit melakukan rapat evaluasi hasil pelaksanaan atau
pendataan informasi secara berkala dan memberikan laporan kepada Direktur
dan MK PDA Sidoarjo untuk ditindaklanjuti.

12. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a. Direktur membentuk Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeki (PPI) dalam
melaksanakan dan pengawasan Pencegahan dan Pengenalian Infeksi di
RS’ASF.
b. Tim PPI berkewajiban manyusun Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian
PPI Pengendalian Infeksi dan pemberlakuan disyahkan melalui Surat
Keputusan.
c. Setiap karyawan Rumah Sakit dalam melaksanakan tugasnya, terutama dalam
memberikan pelayanan kepada pasien wajib mengikuti Pedoman PPI.
b. Pada Unit pelayanan yang beresiko tinggi terjadi infeksi, harus dilakukan
pemeriksaan rutin setiap 6 (enam) bulan sekali.
c. Tim PPI senantiasa melakukan cepat evaluasi hasil pelaksanaan PPI secara
 berkala dan memberikan masukan kepada Direktur untuk dilaksanakan
perbaikan lebih lanjut.
d. Semua kegiatan pelayanan yang memungkinkan terjadinya infeksi harus
dilakukan monitoring secara ruitn dan pengawasan langsung oleh Bagian
terkait.
e. Pemeriksaan rutin oleh instansi yang terkait terhadap penyebaran kuman dan
kemungkinan terjadinya infeksi dilaksanakan secara rutin sekurang-kurangnya
1 tahun sekali.
f. Hasil monitoring dan pemeriksaan oleh instansi terkait wajib dilaporkan
kepada direktur untuk diambil kebijakan lebih lanjut terhadap penangangan
masalah infeksi di RS’ASF.

13. Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

a. Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)yang dihasilkan dari
proses pelayanan kesehatan di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan,
mengacu pada regulasi yang telah ditetapkan, antara lain :
1) PP Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 101 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
b. Pengelolaan Limbah B3 Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
dilakukan kerjasama dengan Pihak Ketiga yang sudah memenuhi syarat yang
ditunjukkan bukti legal dari lembaga /instansi yang berwenang.
c. Kerjasama dengan pihak ketiga dalam Pengelolaan Limbah B3 diikiat dalam
surat perjanjian kerjasama.
d. Untuk pengelolaan limbah cair RS’ASF membangun Instalasi Pengelolaan
Limbah Cair (IPAL), dalam prosesnya menghasilkan limbah endapan
(Sludge) yang dikatergorikan sebagai B3.
e. Prosedur teknis yang terkait dengan pengelolaan limbah B3 Rumah Sakit
‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan, akan diterbitkan dalam bentuk Standar
Operasional Prosedur.

B. Kebijakan Pelayanan
Kebijakan pelayanan di RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan merupakan bagian
pelayanan yang terintegrasi sehingga rumah sakit dapat menerapkan model pelayanan
yang akan membangun kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit. Pelayanan selalu diawali dengan
pendaftaran oleh petugas admisi baik untuk mendaftar pasien rawat jalan atau rawat
inap. Direktur menetapkan pedoman pengorganisasian di semua unit kerja dan pedoman
pelayanan di semua unit pelayanan. Dalam pemberian asuhan oleh Profesional Pemberi
Asuhan di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan menggunakan pendekatan
pelayanan berfokus pada pasien, dimana pasien menjadi pusat pelayanan dan
merupakan bagian dari tim.
1. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif,
Laboratorium,dan Farmasi dilaksanakan dalam 24 jam.
b. Pelayanan Kamar Operasi, Rawat Jalan, Gizi, Radiologi dilaksanakan dalam 2
(dua) shift kerja, dan dilanjutkan dengan sistem on call.
c. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
d. Seluruh staf RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulanganharus bekerja sesuai dengan
uraian tugas, standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur opersional
yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan ketentuan
Peersyarikatan yang berlaku.
e. Seluruh staf RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan dalam melaksanakan
pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri
(APD).
f. Pendelegasian kewenangan kepada staf yang sudah ditunjuk sebagai
penanggung jawab dilaksanakan apabila pimpinan berhalangan untuk bertugas.

2. Proses pendaftaran Rawat Jalan

a. Pasien datang di bagian pendaftaran dan diterima oleh petugas pendaftaran.
b. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien
yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan
kehilangan kartu) atau pasien lama
c. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran
mendaftar pasien sbb:
Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan pasien baru
dengan mewawancarai pasien tersebut;
1) Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu Identitas Berobat)
2) Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien.
3) Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien kepoli / unit
pelayanan yang dituju;
Di Unit Pelayanan / Poliklinik:
1) Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien;
2) Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?
3) Jika Ya petugas, maka petugas membawa formulir rujukan ke unit yang
dituju;
4) Jika tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan mengambil obat di
bagian farmasi;
5) Kemudian petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi
pembayaran di kasir.
 d. Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran
mendaftar pasien sebagai berikut:
1) Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat pasien;
2) Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan pelayanan yang akan
dituju dengan mewawancarai pasien tersebut;
3) Petugas membuat tracer berdasarkan KIB pasien;
4) Petugas mengambil berkas rekam medis pasien ke Filing sesuai dengan
tracer tersebut;
5) Petugas mendistribusikan berkas rekam medis ke semua poli yang dituju
Di Unit Pelayanan / Poliklinik:
1) Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien;
2) Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?
3) Jika Ya, maka petugas membawa formulir rujukan ke unit yang dituju;
4) Jika tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan mengambil obat di
bagian farmasi.
5) Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran di
kasir
6) Petugas mempersilahkan pasien pulang

Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas pendaftaran dan terkait,
maka petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen
maupun direktur.
Merujuk ke prosedur registrasi pasien rawat jalan dan rawat inap untuk
informasi proses yang lebih rinci.

3. Proses pendaftaran Rawat Inap

Pasien dapat didaftarkan masuk ke rumah sakit oleh dokter spesialis yang memiliki
Surat Ijin Praktek di RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan. Dokter spesialis akan
menjabarkan kondisi pasien dan diagnosis sementara kepada admission dalam SPR.
SPR tersebut berlaku tidak lebih dari 24 jam. Jika lebih dari masa berlaku tersebut,
pasien harus dikaji ulang. Penerimaan pasien non-emergensi atau pasien rujukan ke
RS.’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan harus dilakukan verifikasi terlebih dahulu
mengenai kelayakan pasien serta kesediaan unit pelayanan sesuai kebutuhan pasien
untuk dirawat di RS.’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

4. Skrining dan triase :

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk
menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan.
b. Skrining pasien di dalam rumah sakit dilaksanakan di Instalasi Gawat Darurat
(IGD) dan Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
 c. Skrining di IGD dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya untuk menentukan prioritas pasien.
d. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
e. Skrining Khusus HIV/AIDS
1) Dengan melakukan konseling dan skrining pada pasien saat diterima di
IGD sebelum menjalani rawat inap, sebagai dasar melakukan keputusan
merujuk untuk terapi berikutnya
2) Setiap skrining harus dengan persetujuan dengan pengisian Inform

Concern, apabila pasien menolak, rekam medisnya diberi simbol

dan apabila hasil skrining positif, rekam medis diberi simbol O
f. Pasien tidak dirawat, dipindahkan, atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes
yang dibutuhkan tersedia.
g. Pemeriksaan skrining membantu staf/ karyawan untuk memutuskan apakah
pasien membutuhkan pelayanan prefentif, paliatif, kuratif dan rehabilitative
sesuai kebutuhan urgensinya.
h. Pelayanan yang tidak dapat dilayani di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan, adalah pasien dengan diagnosis :
1) Gagal Ginjal
2) HIV AIDS yang memerlukan ARV atau terapi definitive HIV AIDS
3) Kanker yang memerlukan Konsultan hematologi dan onkologi medis
4) Flu Burung (kasus dengan hasil laboratorium penunjang positif.)
5) Flu Babi (kasus dengan hasil laboratorium penunjang positif.)
6) SARS (kasus dengan hasil laboratorium penunjang positif.)
7) Kasus bedah thorax kardiovaskuler

5. Pemberian Informasi dan Edukasi

Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga saat admini tentang :
a. Pelayanan yang ditawarkan.
b. Hasil pelayanan yang diharapkan
c. Estimasi biaya
d. Mengambil keputusan secara benar.

6. Pelayanan Pasien :
a. Pemberian pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan kepada semua pasien
dilaksanakan secara seragam.
b. Para pemberi asuhan pasien harus menuliskan perintah didalam Dokumen
Rekam Medis pasien di Catatan Terintegrasi.
 c. Semua pelayanan resusitasi yang diberikan kepada pasien harus dilakukan
dengan prosedur yang seragam yang ditetapkan oleh RS.
d. Pemenuhan kebutuhan dasar hidup sehari-hari pasien koma sepenuhnya
dilakukan oleh perawat.
e. Semua pasien koma dilakukan tindakan pelayanan sesuai prosedur.
f. Pasien dengan Alat Bantu Hidup (Ventilator) harus dicegah terhadap kejadian
VAP (Ventilator Associated Pneumonia).
g. Semua pasien dengan penyakit menular dan Immunosupresseddilakukan sesuai
dengan prosedur yang berlaku di rs.
h. Setiap pasien yang memiliki resiko jatuh, kecenderungan melukai diri sendiri,
menghambat proses pengobatan perlu dilakukan restrain.
i. Pemenuhan kebutuhan dasar hidup sehari-hari pasien geriatri, anak-anak,
lemah dan ketergantungan bantuan dilakukan sepenuhnya oleh perawat
j. Rumah sakit memberikan pelayanan transfuse darah dan produk darah kepada
pasien yang membutuhkan.

7. Asuhan Pasien
a. Rumah Sakit melaksanakan proses pelayanan pasien yang berkesinambungan
dan terkoordinasi antar professional pemberi asuhan (PPA) sebagai perwujudan
dari asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient centered
care) dan mendorong peran aktif pasien dan atau keluarga didalam proses
asuhan
b. Rumah Sakit menunjuk Case Manajer sebagai kolaborator yang bertugas
mengintegrasikan pelayanan baik secara horizontal maupun vertikal serta
bekerja secara penuh waktu di jam kerja dan tidak terlibat langsung secara aktif
dalam asuhan pasien.
c. Integrasiasuhan dari semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
didokumentasikan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
d. Setiap rencana asuhan pasien harus menyebutkan sasaran yang realistic dan
terukur berdasarkan data dari asesmen awal dan kebutuhan pasien.
e. Setiap rencana asuhan pasien dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi
pasien dan dimutakhirkan atau direvisi berdasarkan hasil dari asesmen ulang
f. Setiap perkembangan pasien dievaluasi secara berkala dan diberikan notasi di
CPPT oleh SPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi setiap hari oelh
DPJP.

8. Pemberian Instruksi
a. Setiap instruksi yang terkait dengan pemberian asuhan kepada pasien oleh PPA
harus dicatat dalam rekam medis.
b. Setiap instruksi yang diberikan oleh PPA harus berisi kapan dilaksanakan,
siapa yang melaksanakan serta sifat dari instruksi tersebut yaitu delegatif
 c. Setiap permintaan pemeriksaan radiologi atau laboratorium harus disertai
dengan indikasi klinis.
d. Setiap tindakan klinim dan diagnostic disertai dengan nama peminta dan alas
an dilakukan tindakan yang dicatat dalam rekam medis pasien.
e. Setiap hasil tindakan klinik dan diagnostik disimpan dalam rekam medis pasien
f. Setiap pasien rawat jalan yang direncanakan untuk mendapat tindakan
diagnostic beresiko harus dilakukan asesmen sebelumnya dan dicatat dalam
rekam medis pasien.

9. Pasien resiko tinggi dan Pelayanan resiko tinggi

a. Identifikasi pasien dengan risiko tinggi dilakukan terhadap semua pasien yang
datang ke Rumah Sakit, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap.
b. Setiap staf yang bertugas di pelayanan resiko tinggi dan atau memberikan
asuhan pada pasien dengan resiko tinggi harus sudah diberikan pelatihan
tentang pelayanan dan pasien resiko tinggi
c. Pasien dengan risiko tinggi pada popular pasien di Rumah Sakit meliput :
1) Pasien emergency
2) Pasien dengan penyakit menular
3) Pasien koma
4) Pasien dengan alat bantu hidup dasar
5) Pasien “Immuno-suppressed”
6) Pasien dengan restrain
7) Pasien yang menerima kemoterapi
8) Pasien Lansia
9) Paien anak-anak
10) Pasien beresiko tindak kekerasan
d. Pelayanan resiko tinggi di Rumah Sakit meliputi :
1) Pelayanan pasien dengan penyakit menular
2) Pelayanan pasien yang menerima kemoterapi
3) Pelayanan pasien radiologi intervensi
d. Rumah sakit tidak melayani pasien dengan cuci darah, setiap pasien dengan
kebutuhan cuci darah dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang
menyediakan layanan tersebut.
e. Setiap pasien dengan resiko tinggi mendapatkan pelayanan sesuai dengan
standard dan prosedur yang berlaku di rumah sakit.

10. Pelayanan Resusitasi

a. a.Seluruh staf diberikan pelatihan resusitasi
b. Seluruh unit mampu memberikan pelayanan resusitasi
 c. Pelayanan resusitasi diberikan sesuai indikasi kepada korban dengan
mempertimbangkan asas emergensi dan kebutuhan korban oleh staf yang
terlatih

11. Identifikasi Pasien (Ketepatan Identifikasi Pasien):

a. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien
yang terdiri dari : nama pasien sesuai E-KTP, No. Rekam Medis, dan tanggal
lahir.
b. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah
atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum
dilakukan tindakan.
c. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan
hanya boleh bila printer rusak.
d. Identifikasi pasien minimal dengan dua dari tiga identitas diatas pada semua
situasi dan lokasi (tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien).
e. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda pada rekam medis dan semua
formulir permintaan penunjang.

12. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :

a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.

13. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :

a. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
b. Rujukan kerumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.
c. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
e. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
f. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
g. Proses merujuk mencakup pengalihan tangung jawab ke rumah sakit yang
menerima. Dan selama proses merujuk terdapat proses monitoring.

14. Tindak Lanjut Terhadap Pasien yang dirawat di rumah sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan.
a. Apabila tidak tersedia tempat tidur, maka pasientersebut akan dititipkan di
ruangan lainnya yang memiliki fasilitas memadai dan melayani sampai unit
perawatan yang diperlukan kembali tersedia.
 b. Jika pasien tidak bersedia, maka pasien akan di rujuk ke rumah sakit sesuai
dengan kondisi pasien. Petugas administrasi akan menyelesaikan dokumen yang
dibutuhkan untuk pasien yang dirawat/ dirujuk.
c. Dokter melengkapi informasi klinis dan pengelolaan yang diberikan dalam surat
rujukan dan dikirim bersama pasien ke rumah sakit rujukan.
d. Apabila seluruh rumah sakita yang berada di sekitarnya tidak bisa menyediakan
fasilitas perawatan yang dibutuhkan pasien tersebut, maka pihak rumah sakit
akan menyampaikan informasi tersebut kepada pasien dan menyediakan
ruangan khusus dengan segala yang dimiliki rumah sakit secara optimal.
e. Segala keputusan pasien tentang alternative solusi yang ditawarkan
didokumentasikan dalam rekam medis, segala pengelolaan terhadap pasien
tersebut diberikan tanggung jawab penuh kepada dokter yang merawat dengan
tidak mengurangi kualutas perawatan dan pelayanan meskipun tidak dirawat
pada unit rawat yang dituju.

15. Penundaan pelayanan :

a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan
untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan secara konsisten.
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik
mereka.
d. Informasi didokumentasikan di data rekam medis.

16. Identifikasi hambatan pasien.

a. Identifikasi hambatan-hambatan yang ditemukan pada populasi pasien
di RS’Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan meliputi:
1) Pasien berusia lanjut (lansia)
2) Pasien dengan keterbatasan fisik
3) Pasien dengan cacat fisik:
a) Gangguan pendengaran
b) Gangguan penglihatan
c) Gangguan bicara
d) Cacat fisik yang lainnya
4) Pasien dengan budaya berbeda, agama berbeda, kepercayaan berbeda.
5) Pasien dengan gangguan Psikologi
6) Pasien dengan kognitif terbatas
b. Prosedur mengatasi/membatasi hambatan bahasa menetapkan staff RS’ASF
untuk sebagai penterjemah bahasa , sedangkan cacat fisik. Dalam hal ini
rumah sakit bekerja sama dengan SLB Aisyiyah Tulangan.
17. Pemulangan pasien :
a. DPJP atau DPJP utama yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik
atau sesuai kebutuhan pasien.
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah
sakit serta populasi pasien.
e. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP atau DPJP Utama sebelum pasien
pulang.
f. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut
g. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
h. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
i. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada pasien saat pasien dipulangkan
atau dirujuk.
j. Saat pasien pulang harus diberi instruksi tindak lanjut yang mencakup kapan
pasien kembali control, kapan pasien dan keluarganya menghubungi pihak
rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan yang mendesak. Instruksi kepada
keluarga pasien untuk pelayanan terkait kondisi pasien.
k. Pasien keluar Rumah Sakit di ruang rawat inap
l. Pasien Pulang dengan persetujuan
m. Pasien Pulang atas permintaan sendiri/ keluarga

18. Transportasi :
a. Transportasi milik RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan, harus sesuai dengan
hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi
dan pemeliharaan
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi milik rumah sakit atau
pihak ketiga, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

19. Pelayanan DPJP

Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang
lain
20. Hak pasien dan keluarga :
a. Menghormati kebutuhan privasi pasien.
b. Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
c. Melindungi dari kekerasan fisik.
d. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko
mendapatkan perlindungan yang layak.
e. Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam
maupun diluar rumah sakit.
f. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami pasien.
g. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

21. Penolakan pelayanan dan pengobatan :

a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Menghormati keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan
pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
1) Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.
2) Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta
persyaratan hukum dan peraturan.

22. Pelayanan pasien tahap terminal :

a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan
kasih sayang pada akhir kehidupannya
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek
pelayanan pada tahap akhir kehidupan
c. Semua staf RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulanganharus menyadari kebutuhan unik
pasien pada akhir kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer
dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial,
emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam
keputusan pelayanan.

23. Asesmen pasien :

a. Semua pasien yang dilayani RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perijinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
 e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap
h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
i. Semua pasien RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulanganbaik pasien akut ataupun non
akut dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu dengan sekurang-kurangnya
sekali sehari atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan
pasien.
j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan dalam rekam
medis pasien.

24. Manajemen obat (Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai):

a. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja
di area tersebut,bila diperkenankan kebijakan.
b. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label warna
merah bertuliskan HAM yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi
akses (restrict access).
c. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk
memastikan tidak ada salah (double check).
d. Simpan obat narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double. Setiap
pengeluaran harus diketahui oleh penanggungjawabnya dan dicatat, setiap ganti
sifht harus tercatat dalam buku serah terima lengkap dengan jumlahnya dan di
tandatangani.

25. Manajemen nutrisi :

a. Pasien di skrining untuk status gizi.
b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.

26. Manajemen nyeri:

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
d. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri
dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.
27. Surgical Safety Checklist :
a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan
prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
tindakan pembedahan.

28. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi:

b. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple struktur
(jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).
c. Penandaan perlu melibatkan pasien, dengan tinta yang tidak mudah luntur terkena
air/alcohol/betadine, dengan tanda O, dan digunakan secara konsisten di RS dibuat
oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien
terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
d. Lakukan Check List keselamatan pasien dengan memakai surgical safety check list
(WHO 2009).

29. Hand hygiene :

a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang dari WHO Patient Safety.
b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif, untuk mengurangi secara
berkelanjutan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, dengan prosedur ”HAND
WASH” dan ”HAND RUB” di setiap 5 moment :
1). Sebelum kontak pasien
2). Sebelum prosedur tindakan aseptic
3). Sesudah kontak dengan pasien
4). Sesudah kontak/terkena cairan tubuh pasien
5). Sesudah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien

30. Risiko jatuh :

a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
d. Kebijakan dan / atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan resiko pasien cedera akibat jatuh di Rumah Sakit.

31. Komunikasi efektif (Peningkatan Komunikasi yang Efektif):

a. Menggunakan metode SBAR (Situation, Background, Assesment, and
Recommendation).
b. Perintah/instruksi lisan dan yang melalui telepon tentang konsul kepada DPJP ato
pelaporan nilai kritis agar di catat, baca dan korfirmasi dan bubuhkan stempel
 CABAK, dan beri tanggal dan jamnya dalam stempel tersebut serta tanda tangan
dari baik menerima maupun yang memberikan instruksi.
c. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat NORUM / LASA
maka harus di eja satu per satu hurufnya.

32. Informasi dan Edukasi

a. Pasien dan keluarganya berhak mendapatkan pendidikan sesuai dengan kebutuhan
sehingga mereka mendapat pengetahuan dan ketrampilan untuk berpartisipasi
dalam proses dan pengambilan keputusan asuhan pasien.
b. Pada saat diterima sebagai pasien rawat inap di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti
Fatimah Tulangan, pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari
persetujuan umum / general consent dan di dokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
c. Pemberian informasi dan edukasi meliputi : assesmen pasien dan keluarga, proses
pemberian informasi dan edukasi yang efektif, veriikasi bahwa pasien dan
keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.
d. Hasil assesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien.
e. Pemberian edukasi menggunakan materi dan proses pendididkan pasien yang
standar khususnya pada area yang berisiko tinggi pada pasien.
f. Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi
dalam memberikan pendidikan.
g. Tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan
komunikasi yang dikelola dan dikoordinasikan oleh Tim Promosi Kesehtan
Rumah Sakit (PKRS).

33. Manajemen di instalasi :

a. Semua petugas di instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
c. Kebutuhan tenaga juga harus mengacu pada Program Kerja dan Rencana
Anggaran Belanja rumah sakit.
d. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
e. Setiap bulan wajib membuat laporan.
f. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap
dalam kondisi yang baik.
g. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).

34. Larangan Merokok di Rumah Sakit

a. Seluruh Lingkungan Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan merupakan
kawasan bebas asap rokok.
b. Pelanggaran larangan merokok di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
mendapat tindak lanjut dari petugas keamanan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan.
35. Milenum Development Goal’s (MDG’s)
a. Program MDG’s di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan meliputi
PONEK dan TB DOTS.
b. Semua pasien PONEK yang dirawat di ICU untuk pemberian terapi antibiotic
sesuai dengan advis dokter spesialis obstetrigynecology.

36. Kalibrasi
Pemeliharaan peralatan yang memerlukan kalibrasi di unit instalasi harus selalu
dilakukan sesuai dengan ketentuan berlaku

37. Case Manager

Case manager atau Manajer Pelayanan Pasien (MPP) adalah professional di rumah
sakit yang melaksanakan manajemen pelayanan pasien dan wewenang dalam
mengkoordinasikan pelayanan keperawatan di sore dan malam hari petugas case
manager berkoordinasi dengan PJ shift.

38. Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)

a. Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan menyediakan pemberian informasi
dan edukasi (pendidikan) bagi pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan
dan proses pelayanan pasien.
b. Perencanaan pendidikan pasien dan keluarga haruslah konsisten dengan misi,
jenis pelayanan dan populasi pasien di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan yang dilakukan oleh Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
c. Ruang lingkup pemberian edukasi bagi pasien dan keluarga dilakukan di area:
pendaftaran, rawat jalan, Instalasi gawat darurat, rawat inap, laboratorium,
radiologi, farmasi, fisioterapi, ruang prosedur/ tindakan (seperti: anestesi,dll),
sampai pembayaran pasien pulang.
d. Edukasi diberikan sejak pasien masuk, selama perawatan sampai dengan pasien
pulang dari rumah sakit.
e. Pemberian penjelasan tentang edukasi pasien dan keluarga dilakukan oleh petugas
yang sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya.
f. Yang wajib memberikan edukasi adalah semua yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien yaitu Dokter, Perawat, Bidan, Ahli gizi, apoteker, dan
Fisioterapis.
g. Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dikaji dan hasil pengkajian dicatat dalam
formulir edukasi yang bersifat kolaboratif untuk seluruh staf dan disimpan di
rekam medis pasien.
h. Saat informed consent, pasien dan keluarga belajar dan memahami mengenai
prosedur/tindakan yang akan dilakukan kepada pasien. Pasien dan keluarga
belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
terkait pelayanannya, dan belajar mengenai kondisi kesehatannya serta diagnosis
yang dibuat oleh dokter.
i. Pasien dan keluarga belajar mengenai hak dan kewajiban mereka untuk turut
berpartisipasi dalam proses perawatan.
j. Petugas Rumah Sakit harus melakukan pengkajian terkait edukasi bagi pasien dan
keluarga, meliputi:
1) Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
 2) Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
3) Motivasi dan hambatan emosional
4) Keterbatasan pengetahuan (kognitif) dan fisik
5) Kesediaan pasien untuk menerima informasi
Temuan dari pengkajian informasi tersebut digunakan untuk membuat rencana
pendidikan bagi pasien atau keluarga dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
k. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatan pasien.
Rumah Sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan
komunitas/lembaga kemasyarakatan untuk mendukung kelanjutan promosi
kesehatan dan edukasi pencegahan penyakit. Bila kondisi pasien
mengindikasikan, pasien dapat dirujuk ke perawatan yang tersedia di komunitas/
lembaga kemasyarakatan.
l. Terkait dengan pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan, pasien dan keluarga dididik tentang hal dibawah ini:
1) Hak dan kewajiban pasien dan keluarga
2) Diagnosis penyakit, tanda dan gejala suatu penyakit, penatalaksanaan
penyakit, prosedur diagnostic tertentu yang akan dijalani dan perkembangan
kesehatannya
3) Orientasi layanan farmasi
4) Manajemen nyeri
5) Orientasi ruang perawatan
6) Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman
7) Keselamatan pasien (resiko jatuh dan PPI)
8) Activity Daily Living (ADL)
9) PONEK (untuk Ruang bersalin)
10) Program diet dan nutrisi yang benar
11) Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman,
termasuk potensi efek samping obat, Potensi interaksi antara obat yang
diresepkan dengan obat lainnya serta makanan
12) Tehnik rehabilitasi
13) Bina rohani, dll.
m. Setelah diberikan edukasi, pasien dan keluarga diverifikasi kembali bahwa telah
menerima dan memahami pendidikan dan informasi yang diberikan
n. Petugas rumah sakit yang memberikan edukasi dan informasi memberi
kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya dan mengeluarkan
pendapat jika belum memahami edukasi yang diberikan.
o. Metode pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga dapat diberikan dengan
cara: wawancara, diskusi kelompok, ceramah, demonstrasi
p. Sarana edukasi adalah melalui leaflet/ brosur, booklet, lembar balik atau
audiovisual. Informasi lisan yang diberikan perlu diperkuat dengan materi tertulis
(leaflet, brosur, dan lain-lain) yang terkait dengan kebutuhan pasien serta
konsisten dengan pilihan metode belajar pasien dan keluarga.
q. Untuk pasien berkebutuhan khusus seperti tuna rungu atau pasien yang
menggunakan bahasa asing atau daerah dapat dibantu dengan mencarikan
penerjemah yang ada di Rumah Sakit oleh Tim PKRS