MORNING REPORT

PUSKESMAS JAGIR
6/12/2019 15.00 - 07.00

Maimunah Faizin (61200180)

Niken Ayu Kusumawardani (6120018010)

SMF/Departemen Obstetri dan Ginekologi

RSI Jemursari Surabaya Kepaniteraan Klinik
2019
No. Nama Usia Diagnosis Keterangan

G2P1A0H1 38/39 mgg THIU + Letak Kepala +

1. Ny. ND 31 thn MRS
Inpartu Kala 1 Fase laten + TBJ 2790 gram

12/23/2019 2
 SUBJECTIVE
• IDENTITAS
– Nama : Ny. ND
– Usia : 31 tahun
– Alamat : Surabaya
– Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
– Status : Menikah
– Agama : Islam
– MRS : 06/12/2019 Pukul 21:45
 SUBJECTIVE
• Keluhan utama : Kenceng – kenceng di daerah perut
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD Puskesmas Jagir dengan keluhan kenceng – kenceng sejak 3 jam
sebelum ke puskesmas. Kenceng - kenceng dirasakan hilang timbul tiap 10 menit sekali,
dengan durasi 30 detik. Pasien mengatakan ada keluar flek - flek dari kemaluan.
Sebelumnya pasien rutin kontrol di Puskesmas.
• Saat ini sedang hamil anak kedua :
• Anak pertama : UK 38mgg, Lahir Spontan tanpa komplikasi oleh dokter di RS, BBL 3350gram,
saat ini usia 10 tahun.
• Anak Kedua : Hamil ini.
• Pasien mengeluhkan mual (+), terakhir makan jam 11.00.
• Selama kontrol kehamilan pasien menyangkal adanya darah tinggi dan gula darah tinggi.
Selama kehamilan pasien mengalami kenaikan berat badan sebanyak 13 kg kg dengan
berat badan saat ini 76 kg sebelum pasien hamil berat badan 63 kg
• Pasien menyangkal ada mata kabur ataupun pusing.
• BAK dan BAB dalam batas normal.
 SUBJECTIVE
RPD : -
RPK : -
Riwayat kehamilan :
• ANC : 8 kali di Puskesmas Wonokromo
• HPHT : 07 Maret 2019
• HPL : 14 Desember 2019
Riwayat Alergi : -
RPO : Kalsium, Suplemen Zat Besi
 OBJECTIVE
KU : Baik, GCS : 4 - 5 - 6 / Compos Mentis
TTV : TD 110/80 mmHg T 36,7 C BB : 76 kg Lila : 33 cm
N 88x/m, reguler RR 20 x/m TB : 163 cm
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-. Faring hiperemis (-), mukosa mulut kering (-), mata
cowong (-), nyeri telan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-), turgor dahi normal, JVP normal, lidah kotor (-)
Thorax :
Paru : I : Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada simetris.
Pa : Pengembangan paru simetris, fremitus raba hemithorax simetris.
Pe : Sonor di kedua lapang paru
A : Ves /Ves, ronkhi (-/-) ,wheezing(-/-).
 OBJECTIVE
Jantung :
I : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus cordis tidak teraba
Pe : Batas jantung kanan, di parasternal line dextra ICS 4 dan kiri di ICS 5 mid clavicula sinistra
A : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I : Tidak ada massa.

A : BU (+) normal
Pa : Soepel, nyeri tekan (–), hepar dan lien tidak teraba
Pe : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat, kering, merah pada keempat ekstremitas

Edema pitting (–/–) pada tungkai.
CRT<2 dtk.
 OBJECTIVE
• TFU : 30 cm DJJ : 138x/m TBJ : 2790 gram
• HIS : 3x dengan durasi 45 dtk selama 10 mnt
• Kontraksi Uterus : +
• Massa : tidak ada
• Keluhan lain : tidak ada
Leopold
• Leopold 1 : teraba bagian lunak (bokong)
• Leopold 2 : teraba punggung di kanan, bagian terkecil di kiri
• Leopold 3 : teraba bagian keras (kepala)
• Leopold 4 : kepala belum masuk PAP (divergent)
Genitalia :
• VT : Pembukaan 3cm, Eff 50%, Hodge 1, Presentasi Kepala, Ketuban +, Denominator UUK,
Konsistensi lunak.
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Leukosit Ribu/uL 3,80 – 10,6
Basophil % 0–1
Neutrophil % 39,3 – 73,7
Limfosit % 25 – 40
Eosinophil % 2–4
Monosit % 2–8
Eritrosit Juta/ uL 4,40 – 5,90
Haemoglobin 11,8 g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit % 40 – 52

Albumin Negatif
Reduksi Negatif
PITC
(Provider - Initiated HIV Testing & NR
Counseling)
Syp NR
HBsAg NR
Assesment
• G2P1A0H1 38/39 mgg THIU + Letak Kepala + Inpartu Kala 1 Fase laten + TBJ 2790 gram

Planning :
• Diagnosa :
– NST
• Terapi :
– Pasien disarankan makan besar (ex: Nasi) dan minum teh manis hangat
• Monitoring :
– Tanda - Tanda Vital
– Keluhan Pasien
– Observasi CHPB (Cortonen, HIS, Penurunan bagian terendah, Bandle)
• Edukasi :
– Tidur miring ke kiri
– Bila kenceng – kenceng semakin sering segera lapor petugas
– Bila keluar rembesan cairan ketuban segera lapor petugas
 Kemajuan Persalinan
Kala I
Tgl 6 Desember 2019
• 21:45 → HIS 3x (45dtk) dlm 10mnt ; DJJ 138x/mnt ; T 36,7C ; Nadi
88x/mnt; TD 110/80mmHg ; VT pembukaan 3cm, Eff 50%, letak
kepala, Hodge I, Ketuban (+).
• 22:30 → HIS 3x (40dtk) dlm 10mnt ; DJJ 140x/mnt ; T 36,5C ; Nadi
84x/mnt; Ketuban pecah spontan (Jernih); VT pembukaan tetap.
• 23:30 → HIS 3x (45dtk) dlm 10mnt ; DJJ 140x/mnt.
 Kemajuan Persalinan
Kala II (07/12/2019)
• 00:10 → HIS 4x (45dtk) dlm 10mnt ; DJJ 140x/mnt ; pasien ingin
meneran dan VT pembukaan lengkap.
• 00:20
– Bayi lahir spontan belakang kepala, laki - laki, langsung menangis.
Keringkan (+), pasien di Inj. Oxytocin 1 amp IM, Potong tali pusat (+),
IMD (-).
– APGAR 8 - 9
– BB 3300 gram; PB 52 cm; LK 33 cm; LD 32 cm; LP 33 cm; Anus (+)
– Inj. Vit K (+) dan Salep Mata (+).
 Kemajuan Persalinan
Kala III 00:30 (07/12/2019)
• Plasenta lahir spontan lengkap, Massase (+)
• Perdarahan ±200cc
• Ruptur Perineum grade II, Anastesi Lidocain 1% + 2cc Aquadest

Kala IV (07/12/2019)
• KU Ibu Cukup; TD 120/80 mmHg; N 90x/mnt reguler
• TFU 2 jari dibawah umbilicus, Perdarahan aktif (-), Mobilisasi (+)
• KU bayi baik; Inj HB - 0 (+)
TERIMAKASIH