Morning Report

03 Desember 2019
Kasus
• Nama : Tn. Jefri imanuel
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Usia : 44 Tahun
• Accident : 15.00 (01/12/2019)
• Arrival : 17.00(02/12/2019)
 Primary Survey
MOI: Jatuh dari sepeda

A : paten (+)
B : nafas spontan, 20x/menit, simetris +/+, sonor +/+, ves +/+ rh -/-, wh -/- SpO2
99%
C : nadi 81x/menit reguler, kuat angkat, CRT <2 detik
D : Alert, Pupil Bulat Isokor 3mm/3mm RC +/+
E:
Secondary Survey
RPS : pasien post jatuh dari sepeda motor jatuh sendiri karena ada oli dijalan. Helm
(+), pingsan (-) pusing (-) mual (-) muntah (-). Nyeri pada bahu kanan. Kejadian
pukul 15.00 hari ini (01-12-2019)
A:-
M:
P : HT (-), DM (-)
L : pukul 14.00 (02/12/2019)
E : pukul 17.00 (02/12/2019)
• B1 : nafas spontan, 20x/menit, sim +/+, sonor +/+, ves +/+, rh
-/-, wh -/-,
• B2 : 80x/menit reguler kuat angkat TD 120/80 CRT <2 detik
• B3 : GCS 4-5-6, PBI 3 mm/ 3mm RC +/+
• B4 : BAK (+)
• B5 : BAB (+)
• B6 :
Status lokalis regio Clavicula dextra
L: deformitas (-) edema (-) laserasi (-)
F: nyeri (+) krepitasi (+)
M: ROM terbatas nyeri
Status lokalis regio thoracal
I:jejas (-)
A: vesikular (+/+) rh (-/-) wh (-/-)
P: sonor (+/+)
P: nyeri tekan pada dada kanan (+) krepitasi (-)
Status lokalis regio abdomen
I: jejas (-) A: bising usus (+) dbn P: timpani (+) P: nyeri tekan regio kanan atas (-)
Assesment
• Close fraktur clavicula dextra
Planning
Di IGD RSD dr. Soebandi Advice dokter Spesialis

• Oksigenasi Advice Sp.BS

• Inf Rl 1500cc/24jm
• Inj. Ketorolac 30mg /8jam MRS
• Inj. Omz 40mg/ 12jam Pro Orif dari ruangan