KUSHARTINAH

BIDANG KEPERAWATAN
Nightingale described the need for nurses
to record "the proper use of fresh air, light,
warmth, cleanliness, & the proper selection
& administration of diet
UU KEPERAWATAN NO 38 TAHUN 2014
DIUNDANGKAN TANGGAL 17 OKTOBER
TAHUN 2014 (66 PASAL)

Hal yang perlu diperhatikan terkait

kompetensi dan dokumentasi keperawatan
 Keperawatan adalah
kegiatan pemberian  Asuhan keperawatan
asuhan kepada ind, kel,
kel. atau masyarakat
baik dlm keadaan sakit
atau sehat
 Praktik kep. adalah wujud
nyata dari pel. Kep.yg
diselenggarakan oleh
perawat dalam bentuk
asuhan keperawatan
adalah rangkaian
tindakan keperawatan
berdasar llmu dan kiat
keperawatan yg
ditujukan ind, kel, masy.
dalam tercapainya
kemandirian untuk
merawat dirinya
PASAL 29 (TUGAS DAN
WEWENANG)
 Pemberi asuhan
keperawatan
 Penyuluh dan konselor klien
 Pengelola pelayanan
keperawatan
 Peneliti keperawatan
 Pelaksana tugas berdasar
wewenang
 atau pelaksana tugas
berdasar keadaan terbatas
Pasal 37:
 Perawat dalam melaksanakan
praktik perawat berkewajiban:
Memberikan pelayanan sesuai
dengan kode etik, standar
pelayanan keperawaatan
standar profesi, SPO, dan
ketentuan perundang-
undangan
 Mendokumentasikan asuhan
keperawatan sesuai standar
 Berdasarkan fakta (Factual Basis)
 Akurat (Accuracy)
 Lengkap (Completeness)
 Ringkas (Conciseness)
 Terorganisir (Organization)
 Waktu yang tepat (Time Liness)
 Mudah dibaca (Legibility)
 1.Hukum

Barang bukti di pengadilan. Pencatatan harus

diidentifikasi secara:
Lengkap, Jelas, Objektif, Tertulis Tanggal,
Ditandatangi, Nama terang, dan Harus
dihindari penulisan yang memberikan
interpretasi yang salah.
 2.Alat komunikasi

Alat perekam masalah pasien

Perawat dan tenaga kesehatan lain

dapat melihat catatan yang ada/sebagai
alat komonikasi
 3.Kualitas pelayanan

Melalui pencataan yang lengkap dan

akurat dapat memberikan gambaran
bagi perawat untuk menilai mutu
pelayanan sehingga dapat membantu
menyelesaikan masalah pasien
 4. Keuangan

Semua tindakan yang belum ,dan telah

diberikan dicatat dengan lengkap , dapat
dipergunakan sebagai acuhan /
pertimbangan dalam biaya perawatan
 5. Pendidikan

Kronologis isi dokumentasi dari kegiatan

dapat dipergunakan sebagai bahan /
referensi pembelajaran mahasiswa /
profesai perawat
 6.Penelitian

Informasi yang ada dapat diambil kesimpulan

untuk keberhasilan pemberian askep untuk
pembinaan dan pengembangan staf
perawatan lebih lanjut
 7.Akreditasi

Dokumentasi keperawatan dapat

menggambarkan tingkat keberhasilan
pemberian askep

mengambarkan peran dan fungsi perawat

• Jangan menghapus menggunakan tipe – X atau
mencoret-coret tulisan yang salah ketika mencatat

• Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik

klien maupun tenaga kesehatan yang lain

• Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan

perawat, karena orang lain dapat menambahkan
informasi yang tidak sesuai
• Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan
reliable pastikan apa yang ditulis adalah fakta,
jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.

• Semua catatan harus bisa dibaca, ditulis dengan

tinta dan menggunakan bahasa yang lugas

• Tulis sendiri
• karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya
• Pastikan urutan kejadian dicatat dengan
benar dan tanda tangani,tulis nama terang
setiap selesai menulis dokumentasi.

• Tulis di format yang sudah dibakukan dalam

rekam medik
Kapan dilakukan?

Dibuat sejak klien masuk RS (asesmen awal) dan

selalu di evaluasi untuk mencerminkan
perubahan kondisi klien

Merupakan bagian dari suatu rencana

asuhan multidisiplin (terintegrasi)

Rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal

Pada kondisi gawat darurat asesmen awal dapat
dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata

Hasil utama asesmen awal untuk memahami

kebutuhan pelayanan sehingga pelayanan
dan pengobatan dapat dimulai
Semua ps yg dirawat di RS memiliki
kebutuhan perawatan kes. yg diidentifikasi
melalui proses asesmen yang ditetapkan RS

Proses asesmen yang efektif menghasilkan

keputusan terkait kebutuhan treatmen, baik
segera atau berkesinambungan

Hanya individu yang kompeten

diijinkan oleh lisensi, sesuai hukum
dan regulasi atau sertifikasi
 Pengkajian
/asesmen

Implementas Merumuskan
i
evaluasi dx kep

Intervensi
 Asesmen Pasien
(dokter, perawat, bidan dan
tenaga kesehatan lain)

Asesmen
Asesmen awal
lanjutan/reasesmen

Pemberian asuhan
sesuai kebutuhan Revisi/review
pelayanan
•Tindakan yang •pms.fisik,psikologis,
dilakukan (mandiri, •sosial,ekonomi,
kolaborasi ) termasuk skrening
observasi tanda vital ( gizi,aktivitas,fungsio
curve liyst) nal resiko jatuh,
nyeri,resiko sos.
implementa ASESMEN AWAL
si KEPERAWATAN

Rencana awal
keperawatan Masalah
•Tujuan dan Kriteria • Aktual/ resiko
hasil ,Rencana
(inisial plan of /Dx. Kep
care)
tindakan terkait • Fisik, pskologi,
masalah yang ada sosial
•Discharge planning
NO NO RM JENIS DOKUMEN RM
1 RM1 Daftar DPJP, PPJP, petugas RM dan Tim Interdisiplin
2 RM 02 Persetujuan MRS dan perawatan
3 RM 05 Asesmen awal keperawatan
RM 05 K Asesmen khusus
RM 05 K Asesmen kebutuhan rohani
4 RM 05 a Asesmen nyeri
5 RM 05 b Asesmen pasien jatuh
6 RM 05 c Rencana Perawatan awal dan early discharge planning
7 RM 06 Pengkajian kebutuhan edukasi
8 RM 07 Observasi tanda vital
Rm 07 k Observasi dan pemberian cairan
9 RM 08 Perkembangan terintegrasi pasien
N0 RM JENIS DOKUMEN RM

10 Rm 08 b Tranfer antar pelayanan dan pengalihan DPJP

11 RM 08 k Daftar tilik pembedahan (time out)

12 RM 11 Rekam pemberian obat (RPO)

13 Rm 12 k Pernyataan pulang atas permintaan sendiri

14 dll
 RM 5 : Asesmen Awal Keperawatan
Page 1.pdf
Page 2.pdf

RM 5 c : Rencana Perawatan Awal

Page 1.pdf

RM 8 : Perkembangan Terintegrasi Pasien

Page 1.pdf
Page 2.pdf
 Dokumen
tidak lengkap

Tanggung
Komunikasi jawab dan Kwalitas
antar profesi tanggung yankep
gugat
? ?
?

Rujukan
nasional
JCI ?
?
Semoga bermanfaat