Blok Reproduksi Pemicu 1

Stefan Cahyadi
405130107
 Buah Hatiku
Seorang perempuan berusia 25 tahun, G1P0A0, hamil 38 minggu datang ke puskesmas PONED dengan
keluhan mules sejak 8 jam yang lalu. Mules dirasakan teratur, semakin sering, dan disertai keluar lendir
dan darah dari vagina.pasien melakukan ANC dengan baik. Riwayat trimester 1 dengan hiperemesis
gravidarum. Pada ANC 1 minggu yang lalu dikatakan kondisi janin baik, presentasi kepala, TBJ 2800
gram. Pada pemeriksaan fiisk itu didapatkan tanda vital dalam batas normal. Berat badan selama
kehamilan naik 12 kg. selain itu dokter melakukan pemeriksaan Leopold dan menilai Bishop Score. Pada
pemeriksaan tidak didapatkan DKP. Setelah obeservasi 8 jam, pasien melahirkan spontan dengan
perdarahan +- 300 cc, kontraksi uterus kuat, ruptur perineum grade 2 kemudian dilakukan repari
perineum. Pada kala IV, tanda vital dalam batas normal, kontraksi uterus adekuat, TFU setinggi pusat.

Bayi yang lahir memiliki jenis kelamin perempuan dengan skor Apgar 9-10. Berat badan lahir 2800
gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 34cm. Setelah 65 menit diletakkan di dada ibunya, ia mulai
menyusu dan kemudian tertidur pulas. Ibu dan bayi dipulangkan pada hari kedua post partum. Setelah
mendapat KIE pasca natal dan bayi diambil sampel untuk skrining hipotiroid kongenital. Dua hari
kemudian bayi dibawa ibunya ke poliklinik dengan keluhan wajah dan dada bayi tampak kuning. Berat
badan saat ditimbangn turun menjadi 2650 gram. Selama di rumah ibu hanya memberikan ASI. Namun
menurut ibunya ASI yang keluar hanya sedikit dan ia merasa payudaranya bengkak.
Apa yang dapat dipelajari pada pemicu ini?
 Learning Objectives
1) Anatomi Perubahan Selama Kehamilan, Persalinan,
Nifas
2) Histologi Perubahan Selama Kehamilan, Persalinan,
Nifas
3) Fisiologi Perubahan Selama Kehamilan, Persalinan,
Nifas
4) Kehamilan
5) Persalinan
6) Nifas
7) Neonatus
8) Payudara
LO 1 Anatomi Perubahan Selama
Kehamilan, Persalinan, Nifas
Pintu Atas Panggul
Pintu Bawah Panggul
Damage to pelvic floor muscle
 Vagina
•  musculomembranous tube (7-9 cm); extends from the
cervix of the uterus to the vestibule
• Functions
– Serves as a canal for menstrual fluid
– Forms the inferior part of the pelvic (birth) canal
– Receives the penis and ejaculate during sexual intercourse
– Communicates superiorly with the cervical canal & inferiorly
with the vestibule
• Relations
– Anterior  fundus of the urinary bladder and urethra
– Lateral  levator ani, visceral pelvic fascia, and ureters
– Posterior  the anal canal, rectum, and rectouterine pouch
• 4 muscles compress
the vagina; act as
sphincters
–  pubovaginalis,
external urethral
sphincter,
urethrovaginal
sphincter, and
bulbospongiosus
• Arterial supply
– Superior  uterine arteries
– Middle & inferior  vaginal and internal pudendal arteries
• Venous drainage
– vaginal venous plexuses
 Uterus
•  thick-walled, pear-shaped, hollow muscular
organ; usually anteverted
(7,5 cm x 5 cm x 2 cm); 90g
• Parts  body, fundus, isthmus, cervix
• The wall of uterus’ body:
– Perimetrium  serous layer consists peritoneum +
thin layer of connective tissue
– Myometrium  smooth muscle coat + blood vessel
>>
– Endometrium  inner mucous coat
• Ligaments of uterus
– ligament of the ovary
– ligament of the uterus
– broad ligament of the uterus
– suspensory ligament of the ovary

• Ligaments of servix (mobile)

– Transverse cervical (cardinal) ligaments  cervix & lateral parts of
fornix to wall of pelvis
– Uterosacral ligaments  posterior side of cervix to middle sacrum
(palpable during examination)
• Relations
– Anterior  vesicouterine pouch and superior
surface of the bladder
– Posterior  rectouterine pouch containing loops
of small intestine and the anterior surface of
rectum
– Lateral  peritoneal broad ligament flanking the
uterine body; ureters run anteriorly slightly
superior to the lateral part of the vaginal fornix
and inferior to the uterine arteries
 Uterine tubes
•  conduct the oocyte (ovum); 10 cm; lie in mesosalpinx
• Parts
– Infundibulum
• funnel-shaped distal end of the tube that opens into the peritoneal
cavity; fimbriae
– Ampulla
• widest and longest part of the tube; medial end of the infundibulum
– Isthmus
• thick-walled part of the tube, which enters the uterine horn
– Uterine part
• short intramural segment of the tube that passes through the wall of
the uterus
 Ovaries
• almond-shaped and -sized female gonads in
which the ova develop
• endocrine glands that produce reproductive
hormones

• Ligaments
– suspensory ligament of the ovary
– ligament of the ovary
Female external genitalia
Perubahan anatomi dan fisiologi organ
wanita
 Vagina & perineum
• > vascularity  violet color characteristic
(Chadwick sign)
• Mucosal thickness >, loosening of the
connective tissue, hypertrophy of smooth
muscle cells
• Hypertrophy of papillae of vaginal epithelium
• Secret  thick, white discharge
 Uterine
• Hypertrophy of muscle
fibers
• > weight (70g  1100g)
• > volume (5L)
• Fundus  dome shape
• Round ligaments  insert
at the junction of the
middle and upper thirds
of the organ
• fallopian tubes elongate
• Myometrium  marked
hypertrophy
 Skin changes in pregnancy
• fetoplacental hormone production / alteration of
clearance  plasma availability of estrogens,
progesterone, and a variety of androgens >>
• concentrations of some adrenal steroids,
including cortisol, aldosterone, and
deoxycorticosterone
• melanocyte-stimulating hormone (MSH) (8 weeks
gestation)

•  skin changes
• Pigmentation
–  skin darkening from
melanin deposition into
epidermal and dermal
macrophages (90%)
– areolae, perineum,
umbilicus, axillae, inner
thighs
• Striae gravidarum
– linear lesions that
frequently appear during
pregnancy
– reddish purple
– abdomen and breasts
• Nevi
– e/  enlarged
melanocytes and
increased melanin
deposition during
pregnancy
– no evidence for
malignant
transformation
• Hair
– Pregnancy  estrogen >
 anagen (hair-growth
phase) >
– Post partum  dissipate
 telogen effluvium (1-4
mo post partum)
• Nail changes
– soft and brittle
– Darker skinned individuals  brown pigment
stripe extends the length of the nail
(melanonychia)
• Vascular changes
– minute, red elevations on the skin (face, neck,
upper chest, and arms; radicles branching out
from a central lesion)  angioma (vascular
spider)/nevus/telangiectasis
– Palmar erythema

– e/  hyperestrogenemia
 Breasts
• breast tenderness and paresthesias (early
pregnancy)
• > size, delicate veins, larger nipple; deeply
pigmented, more erected
• Gentle massage  thick yellowish fluid
(colostrum)
• Number elevations of glands of Montgomery
(hypertrophic sebaceous glands)
LO 2 Histologi Perubahan Selama
Kehamilan, Persalinan, Nifas
 Ovaries
• almond-shaped bodies (3 cm long, 1.5 cm
wide, and 1 cm thick)
• Ovarian follicles
• Primordial ovarian
follicles
– single layer of the
flattened follicular cells
– found in the superficial
areas of the cortex
• Primary
follicles
– simple
cuboidal
epithelium
– zona
pellucida
develops
• Secondary/antral follicles
– increasing oocyte size and
numbers of granulosa cells
– secrete follicular fluid (or
liquor folliculi)
• hyaluronate,
• growth factors,
• plasminogen,
• fibrinogen,
• the anticoagulant heparan
sulfate proteoglycans
• steroids (progesterone,
androstenedione, and
estrogens)
• Mature/graafian follicle
– diameter of 20-30 mm
– large enough to protrude
from the surface of the
ovary
– antrum increases greatly in
size by accumulating
follicular fluid
– oocyte adheres to the wall
of the follicle through the
cumulus oophorus of
granulosa cells
• Corpus luteum
• Corpus albicans
• Uterine tubes
– folded mucosa
– thick muscularis with
somewhat interwoven
circular (or spiral) and
longitudinal layers of
smooth muscle
– thin serosa covered by
visceral peritoneum with
mesothelium
• Uterus
– Perimetrium  an outer
connective tissue layer;
adventitial in some areas,
but largely a serosa
covered by mesothelium
– Myometrium  thick tunic
of highly vascular smooth
muscle
– Endometrium  mucosa;
lined by simple columnar
epithelium
• Uterine cervix
– Endocervix  mucus-
secreting simple
columnar epithelium on
a thick lamina propria
– Exocervix  stratified
squamous epithelium
• Vagina
– mucosa, muscular,
adventitia layer
– stratified squamous
• small amount of
keratohyaline, but do
undergo keratinization to
form keratin plates as in
the epidermis
LO 3 Fisiologi Perubahan Selama
Kehamilan, Persalinan, Nifas
Oogenesis
Perkembangan folikel
Peranan estrogen
Kontrol umpan balik FSH & sekresi LH
tonik selama fase folikel
Kontrol lonjakan LH pada saat ovulasi
Mekanisme umpan balik saat fase
luteal
Perubahan Fisiologi
 Metabolic changes
• maternal basal metabolic rate  > 10-20%
– Response to the increased demands of the rapidly
growing fetus & placenta

• Weight gain
• > uterus & contents
• > breast
• > blood volume
• > extravascular & extracellular fluid
• Protein metabolism
• products of conception, the uterus, and maternal
blood are relatively rich in protein; fetus & placenta 
4 kg (500 g of protein)
• Another 500 g  uterus as contractile protein; breasts
primarily in the glands; maternal blood as hemoglobin
and plasma proteins

• Amino acid concentrations are higher in the fetal than

in the maternal compartment (placenta regulation)

• There are more efficient use of dietary protein

• Carbohydrate metabolism
 mild fasting hypoglycemia,
postprandial
hyperglycemia, and
hyperinsulinemia

• After glucose ingestion 

prolonged hyperglycemia
and hyperinsulinemia
(pregnancy-induced state
of peripheral insulin
resistance)  sustained
postprandial supply of
glucose to the fetus
• Fat metabolism
• lipids, lipoproteins, and apolipoproteins >
• e/  progesterone acts to reset a lipostat in the hypothalamus
• Fat is deposited mostly in central rather than peripheral sites
• Triacylglycero & cholesterol levels in very-low-density lipoprotein
(VLDL), low-density lipoproteins (LDLs), and high-density lipoproteins
(HDLs) > (T III)

• LDL-C (267 ± 30 mg/dL);

• HDL-C (136 ± 33 mg/dL);
• triglyceride (245 ± 73 mg/dL)

• Leptin >  regulation of body fat and energy expenditure

• Ghreline >  fetal growth and cell proliferation; regulates growth
hormone secretion
• Heart
• Elevating of diapraghm 
displaced to the left and
upward; rotated somewhat
on its long axis

• benign pericardial effusion

• Altered cardiac sound

(systolic murmur  90%)
• Cardiac output
• Late pregnancy  large
pregnant uterus compress
venous return from the
lower body / compress
aorta  cardiac filling < 
cardiac output < (supine
position)

• Standing position 
normal
• Central hemodynamic changes
 Respiratory tract
• Pulmonary function

Elevated diaphragm
 Urinary frequency
 Gastrointestinal tract
• stomach and intestines are displaced by the
enlarging uterus
– Gastric emptying time  unchanged
– Pyrosis (heartburn)
• altered position of the stomach  esophageal sphincter
tone <
– The gums may become hyperemic and softened 
focal, highly vascular swelling of the gums (epulis of
pregnancy)
• Mild trauma  bleeding
– Hemorrhoids
• Liver
– no distinct morphological changes
– alkaline phosphatase activity almost > 2x; AST, ALT,
GGT, bilirubin <
– Leucine aminopeptidase (proteolytic liver enzyme) 
> in liver disease; > in pregnant woman

• Gallblader
– contractility of the gallbladder <  stasis 
cholesterol gallstones (multiparous woman)
LO 4 Kehamilan
 Antenatal Care
• ANC  upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik utk
optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian
kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan.
• 6 alasan penting ANC:
1. Mebangun rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan.
2. Mengupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yg
dikandungnya.
3. Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan
kehamilannya.
4. Mengidentifikasi dan menata laksana kehamilan risiko tinggi.
5. Memberikan pendidikan kesehatan yg diperlukan dlm menjaga
kualitas kehamilan dan merawat bayi.
6. Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yg akan
membahayakan keselamatan ibu hamil dan bayi yg dikandungnya.
 Jadwal Pemeriksaan ante natal
• Lengkap  K1, K2, K3, K4
– Min 1x hingga usia kehamilan 28 minggu
– 1x kunjungan selama kehamilan 28-36 minggu
– 2x kunjungan pd waktu usia kehamilan > 36
minggu
 Pemeriksaan Rutin ANC
• Identifikasi & riwayat kesehatan
– Data umum pribadi
– Keluhan saat ini
– Riwayat haid (HPHT; usia kehamilan dan taksiran persalinan)
– Riwayat kehamilan & persalinan
– Riyawat kehamilan saat ini
– Riwayat penyakit dalam keluarga
– Riwayat penyakit ibu
– Riwayat penyakit yg memerlukan tindakan pembedahan
– Riwayat mengikuti KB
– Riwayat imunisasi
– Riwayat menyusui
• Pemeriksaan
– Keadaan umum (tanda vital, pem jantung paru, pem
payudara, kelainan otot dan rangka serta neurologik)
– Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi
– bentuk dan ukuran abdomen, parut bekas operasi, tanda”
kehamilan, gerakan janin, varises, hernia, edema
• Palpasi
– tinggi fundus, punggung bayi, presentasi, sejauh mana bagian
terbawah bayi masuk PAP
• Auskultasi
– 10minggu dgn Doppler, 20minggu dgn fetoskop Pinard
• Inspekulo vagina  identifikasi vaginitis pd Trimester I/II
• Pemeriksaan laboratorium
– Analisis urin rutin
– Analisis tinja rutin
– Hb, MCV
– Golongan darah
– Hitung jenis sel darah
– Gula darah
– Antigen hepatitis B virus
– Antibodi Rubella
– HIV/VDRL

• USG  rutin pada kehamilan 18-22 minggu utk identifikasi

kelainan janin
• Beberapa gejala dan tanda bahaya selama kehamilan
– Perdarahan
– Preeklampsia
– Nyeri hebat di daerah abdominopelvikum
• Gejala dan tanda lain yg harus diwaspadai
– Muntah berlebihan yg berlangsung selama kehamilan
– Disuria
– Menggigil atau demam
– Ketuban pecah dini
– Uterus lbh besar atau lbh kecil dr usia kehamilan
sesungguhnya
• Edukasi Kesehatan bagi Ibu Hamil
– Pendidikan dan konseling kesehatan tntg
kesehatan reproduksi, terutama tntg kehamilan
dan upaya utk menjaga agar kehamilan tetap
sehat dan berkualitas.
– Memberi informasi kesehatan esensial bagi ibu
hamil dan keluarganya  rencana persalinan dan
cara merawat bayi.
Gizi pada Ibu Hamil
Kalori
• Jumlah kebutuhan utk ibu hamil perharinya 2500
kalori.
• Kelebihan kaloria akan berdampak pada obesitas 
preeklampia
• Jumlah pertambahan BB idealnya 10-12 kg selama
hamil

Protein
• Jumlah yang dibutuhkan 85 g/hari
• Sumbernya dari tumbuhan (kacang) maupun hewani
(ikan, ayam, keju, susu, telur)
• Jika defisiensi  kelahiran prematur, anemia, edema
Kalsium
• Kebutuhan per hari 1.5 g utk pertumbuhan janin
(otot dan rangka)
• Sumbernya susu, keju, yogurt, kalsium karbonat

Fe
• Utk oksigenasi jaringan, dan pengantaran oksigen
melalui Hb
• 30mg/hari (TM II dan III)

As Folat
• Utk pematangan sel
• Jumlah kebutuhannya 400 ug/hari
• Vitamins
• Minerals
LO 5 Persalinan
FISIOLOGI DAN MEKANISME
PERSALINAN NORMAL

Persalinan/partus :
Suatu proses pengeluaran hasil konsepsi
yang dapat hidup, dari dalam uterus
melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar
 PERSALINAN NORMAL

Proses lahirnya bayi dengan presentasi belakang kepala

Tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa
Lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yg
Berlangsung dalam 18 jam
Tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin
 PERSALINAN ABNORMAL

Lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau

alat seperti ekstraksi, cunam, vakum, dan
sebagainya, atau lahir per abdominam dengan sectio
cesarea
 SEBAB TERJADINYA PROSES
PERSALINAN
1. Penurunan fungsi plasenta
kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak,
nutrisi janin dari plasenta berkurang.

2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus

Frankenhauser  menjadi stimulasi (pacemaker) bagi
kontraksi otot polos uterus.

3. Iskemia otot-otot uterus

pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang
terjadinya kontraksi.

4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun

fetal dan peningkatan estrogen  p↑ aktifitas kortison,
prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan
untuk proses persalinan
 TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN
 Lightening atau settling atau dropping (kepala turun
memasuki PAP)
 Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun
 Polakisuria (o.k kandung kemih tertekan oleh janin)
 Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah dari uterus (false labor pains)
 Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya
bertambah bisa bercampur darah (bloody show)
 TANDA-TANDA IN-PARTU
Rasa sakit (karena his lebih kuat, sering, dan teratur)
Bloody show lebih banyak
Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
Pemeriksaan Dalam : serviks mendatar, pembukaan (+)
 Sifat His pada Fase Kehamilan
 Kala 1 awal (fase laten)
Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks
terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir
Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi
2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).
 Kala 2
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga
akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu
kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu,
dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk
mengeluarkan bayi.
 Kala 3
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun.
Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap
menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
 KELAINAN HIS
 Kelainan HIS terjadi bila tidak ada dominasi fundus uteri;
tidak ada simetri hingga tidak terjadi relaksasi akibat
tekanan intrauterin >12mmHg
 HIS abnormal disebabkan disfungsi myometrium tanpa
adanya penyempitan panggul, bagian lunak jalan lahir atau
cervix sendiri  disfungsional labor
 HIS abnormal ditemukan a.l inersia uteri sekunder;
persalinan mulai berjalan lancar sebelumnya, kemudian HIS
lemah atau menghilang. Sering pada primipara.
 Inersia uteri primer jarang ditemukan. Terjadi pada
primigravida, his terasa sakit terus menerus tanpa adanya
kemajuan persalinan
 KALA-KALA PADA PERSALINAN
• Kala I • Kala III
* Fase laten  * Segera setelah bayi
pembukaan sampai 3 lahir s/d lahirnya
cm (8 jam) plasenta
* Fase aktif  • Kala IV
pembukaan 3 – 10cm * Setelah lahirnya
(7jam) plasenta s/d 2 jam
• Kala II pertama postpartum
* Pembukaan lengkap
s/d bayi lahir (primi:
2jam, multi: 1jam)
 TAHAPAN-TAHAPAN PARTUS NORMAL

KALA I /
PEMBUKAAN
• Ciri : bloody show, adanya his,
serviks mbuka sampai tjadi
pmbukaan 10 cm, dijumpai pd
primigravida (± 13 jam); multipara
KALA II /
PENGELUARAN
(± 7 jam)
• 2 fase :
Laten  8 jam, sgt lambat s.d. D
KALA III / URI = 3 cm
PLASENTA Aktif  3 fase
Akselerasi : 3  4 cm (2 jam)
Dilatasi max : 4  9 cm (2 jam)
KALA IV / Deselerasi : 9  10 cm (2 jam)
KELUARNYA
PLASENTA
SELAMA 1 JAM
 KALA I
Penilaian persalinan
Kemajuan Kondisi Ibu Kondisi Janin
Persalinan
• Riwayat • Mengkaji kartu/ • Gerakan janin
persalinan catatan antenatal • Cairan ketuban
• Pemeriksaan • Pemeriksaan • Letak janin
abdomen umum • Besar janin
• Pemeriksaan • Pemeriksaan • Posisi janin
vagina laboratorium
• Pemeriksaan
psiko-sosial
 KALA I
Pemantauan persalinan  partograf
Kemajuan Persalinan

His/kontraksi:
• Frekuensi
• Lamanya
• Kekuatan
Kontrol ½ jam sekali pd fase aktif

Pemeriksaan vagina:
• Pembukaan serviks
• Penipisan serviks
• Penurunan bag. Terendah
• Molding/molase
Kontrol setiap 4 jam

Pemeriksaan abdomen/luar:
• Penurunan kepala
Kontrol setiap 2 jam slm fase aktif
• Leopold I: menentukan
tinggi fundus uteri  umur
kehamilan, dan bagian janin
yang terletak di fundus uteri
• Leopold II: menentukan
letak punggung janin
• Leopold III: menentukan
bagian apa yang terletak di
sebelah bawah
• Leopold IV: bagian janin
mana yang terletak di
sebelah bawah & berapa
bagian kepala yang telah
memasuki PAP
MULTIPARA NULIPARA
MULTIPARA NULIPARA
 TAHAPAN-TAHAPAN PARTUS NORMAL

Kepala janin sudah masuk ke ruang panggul

KALA I /
PEMBUKAAN Tekanan pd otot2 dasar panggul  rasa mengedan

KALA II / Perineum menonjol & lebar + anus mbuka

PENGELUARAN
Labia mbuka & kepala janin tampak dlm vulva saat his
KALA III / URI
PLASENTA His & kekuatan mengedan max

KALA IV / Kepala janin dilahirkan dgn suboksiput di bawah simfisi &

KELUARNYA dahi, muka & dagu lewati perineum
PLASENTA
SELAMA 1 JAM
His lagi  keluarlah seluruh anggota badan bayi
KALA II
MEKANISME
PERSALINAN
NORMAL
Tahap Peristiwa
1. Kepala terfiksir pada a.p (Engagement) Sinklitismus
2. Turun (descent) • Asinklitismus posterior, atau
• Asinklistismus anterior
3. Fleksi Janin memasuki ruang panggul
4. Fleksi maksimal Posisi bayi di dasar panggul
5. Rotasi internal • Putaran paksi dalam di dasar panggul
• Terjadi :
• Ubun- ubun kecil berputar ke arah depan sehingga
berada di bawah simfisis (Hipomochilion ubun-ubun kecil
di bawah simfisis)
• Kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat
dilahirkan
6. Ekspulsi kepala janin Berturut-turut lahirlah :
ubun-ubun besar --- dahi --- muka --- dagu

7. Rotasi eksterna Putaran paksi luar (resitusi)  untuk menyesuaikan kedudukan

kepala dengan punggung
8. Ekspulsi total • Bahu melintasi PAP dalam keadaan miring
• Setelah kepala dilahirkan  posisi bahu adalah depan-
belakang
• Cara melahirkan :
• Bahu depan
• Bahu belakang
• Seluruh badan & ekstremitas
Keterangan :
• Sinklitismus : arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan
bidang PAP

• Asinklitismus : arah sumbu kepala janin miring dengan bidang

PAP
– Asinklitismus Anterior (Naegele) : arah sumbu kepala
membuat sudut lancip ke depan dengan PAP
– Asinklitismus Posterior (Litzman) : keadaan sebaliknya
dari asinklitismus anterior
 TAHAPAN-TAHAPAN PARTUS NORMAL

KALA I / Bayi lahir

PEMBUKAAN

Uterus teraba keras + fundus uteri

KALA II / agak di atas pusat
PENGELUARAN
Uterus kontraksi kembali
KALA III / URI
PLASENTA
plepasan plasenta dr dinding uterus
(6-15 menit) + keluarnya darah
KALA IV /
KELUARNYA
PLASENTA
SELAMA 1 JAM
 KALA III
• Palpasi uterus untuk menentukan apakah ada bayi yg kedua
• Menilai apakah bayi baru lahir dalam keadaan stabil, jika tidak, rawat bayi
segera

Diagnosa
Kategori Deskripsi
Kehamilan dengan • Persalinan spontan melalui vagina pd bayi
janin normal tunggal tunggal, cukup bulan
Bayi normal • Tdk ada tanda-tanda kesulitan pernafasan
• APGAR > 7 pd menit ke-5
• Tanda-tanda vital stabil
•Berat badan > 2,5kg
Bayi dengan penyulit Cth : berat badan kurang, asfiksia, Apgar
rendah, cacat lahir
 TAHAPAN-TAHAPAN PARTUS NORMAL

KALA I /
PEMBUKAAN

KALA II /
PENGELUARAN

KALA III / URI

PLASENTA

• Amati apakah tjadi pendarahan

postpartum
KALA IV / • Pendarahan paska partum :
KELUARNYA kehilangan darah > 500 ml darah
PLASENTA slama 24 jam kelahiran
SELAMA 1 JAM
Kala IV
Kala IV
 Kala IV
Diagnosa
Kategori Deskripsi
Involusi normal • Tonus - uterus tetap berkontraksi
• Posisi – fundus uteri di atau dibawah umbilikus
• Perdarahan – tidak berlebihan
• Cairan – tidak berbau

Kala IV dengan • Subinvolusi – uterus tidak keras, posisi di atas

penyulit umbilikus
• Perdarahan – atonia, laserasi, bag plasenta
tertinggal/membran yg lain
D/ dan tatalaksana perdarahan post
partum
 KLASIFIKASI
• Perdarahan post partum primer / dini (early
postpartum hemarrhage)
– Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab
utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa
plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2
jam pertama
• Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late
postpartum hemorrhage)
– Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.
 DIAGNOSIS PERDARAHAN
• Pemeriksaan fisik:
– Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut
nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui
vagina terus menerus
• Pemeriksaan obstetri:
– Mungkin kontraksi usus lembek, uterus membesar bila ada atonia
uteri. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan mungkin karena luka jalan
lahir
• Pemeriksaan ginekologi:
– Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, dapat diketahui
kontraksi uterus, luka jalan lahir dan retensi sisa plasenta
Gejala & Tanda Yang Selalu Ada Gejala & Tanda Yang Diagnosis
Kadang-kadang Ada Kemungkinan
• Uterus tidak berkontraksi dan • Syok Atonia uteri
lembek
• Perdarahan segera setelah anak
lahir (Perdarahan Pascapersalinan
Primer atau P3)(a)
• Perdarahan segera (P3) (a) • Pucat Robekan jalan lahir
• Darah segar yang mengalir segera • Lemah
setelah bayi lahir (P3) • Menggigil
• Uterus kontraksi baik
• Plasenta lengkap
• Plasenta belum lahir setelah 30 • Tali pusat putus akibat Retensio plasenta
menit traksi berlebihan
• Perdarahan segar (P3) (a) • Inversio uteri akibat
• Uterus kontraksi baik tarikan
• Perdarahan lanjutan
• Plasenta atau sebagian selaput • Syok neurogenik Tertinggalnya
(mengandung pembuluh darah) • Pucat dan limbung sebagian plasenta
tidak lengkap
• Perdarahan segera (P3) (b)
Gejala & Tanda Yang Selalu Ada Gejala & Tanda Yang Diagnosis
Kadang-kadang Ada Kemungkinan
• Sub-involusi uterus • Anemia • Perdarahan
• Nyeri tekan perut bawah • Demam terlambat
• Perdarahan > 24 jam setelah • Endometritis atau
persalinan. Perdarahan sekunder sisa plasenta
atau P2S. Perdarahan bervariasi (terinfeksi / tidak)
(ringan/berat, terus-
menerus/tidak teratur) dan
berbau (jika disertai infeksi)

• Perdarahan segera (P3) (a) • Syok Robekan dinding

(Perdarahan intraabdominal dan/ • Nyeri tekan perut uterus (ruptur uteri)
atau vaginum) • Denyut nadi ibu cepat
• Nyeri perut berat (kurangi dengan
ruptur)

(a) Perdarahan sedikit apabila bekuan darah pada serviks atau posisi telentang menghambat aliran darah keluar
(b) Inversi komplit mungkin tidak menimbulkan perdarahan
 PLASENTA PREVIA
• Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen
bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau
seluruh ostium uteri internum (OUI) .
SOLUTIO PLASENTA
• Lepasnya plasenta dengan implantasi normal sebelum
waktunya pada kehamilan yang berusia di atas 28 minggu.
SP PP
Pendarahan dengan nyeri Pendarahan tanpa nyeri
Pendarahan segera disusul partus Berulang ulang sebelum partus
Pendarahan sedikit banyak
Palpasi sukar Palpasi Leopold III tinggi
DJJ tidak ada ada
hematom robekan selaput marginal
 KLASIFIKASI
Menurut waktu terjadinya:
1. Rupture uteri gravidarum
sedang hamil, sering berlokasi pada konpus
2. Rupture Uteri durante partum
waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang paling
terbanyak.
Menurut lokasinya:
1. Korpus Uteri
pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi mis: cesar
2. Segmen bawah rahim
pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah tegang
dan tipis dan akhirnya terjadi rupture uteri.
3. Servik uteri
waktu melakukan ekstraksi forsep atau versa dan ekstraksi, sedang pembukaan
belum lengkap.
4. Kolpoporeksis-kolporeksi
Robekan-robekan diantara servik dan vagina.
LO 6 Nifas
 Nifas (Puerperium)
• Mulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-
kira 6 minggu

• Seluruh alat genital baru pulih dalam waktu 3 bulan

• Puerperium normal meliputi :

 Perubahan genitalia eksterna dan interna (involusi)
 Hemokonsentrasi
 Laktasi
 Pengeluaran lokhia
 Involusi
UTERUS
• Tinggi Fundus Uteri
– Setelah janin dilahirkan  ± setinggi pusar
– Setelah plasenta dilahirkan  ± 2 jari di bawah pusar
– Hari ke-1 postpartum  ± 1 jari di bawah pusar
– Hari ke-5 postpartum  1/3 jarak antara simfisis ke pusat
– Hari ke-10 postpartum fundus uteri sukar diraba di atas
simfisis

• Bentuk Uterus
– Menyerupai suatu buah advokat gepeng (panjang 15 cm,
lebar 12 cm, tebal 10 cm)
– Dinding uterus ± 5 cm
• Bagian bekas implantasi plasenta  luka berupa
penonjolan yang kasar (Φ ± 7,5 cm) :
– 2 minggu postpartum  Φ = 3,5 cm
– 6 minggu postpartum  Φ = 2,4 mm

• Berat Uterus
– N  ± 30 g ; aterm  ± 1000 g
– 1 minggu postpartum  ± 500 g
– 2 minggu postpartum  ± 300 g
– 6 minggu postpartum  40 – 60 g

• Otot-otot & Pembuluh Darah Uterus

– Otot kontraksi  pembuluh darah di antara anyaman otot
terjepit  perdarahan berhenti
• Serviks Uterus
– Agak menganga seperti corong
– Warnanya merah kehitaman (penuh pembuluh darah)
– Konsistensi lunak

• Endometrium
– Trombosis, degenerasi, & nekrosis di tempat implantasi plasenta
– Hari ke-1 postpartum  permukaan kasar
– Hari ke-3 postpartum  permukaan mulai rata
– Regenerasi endometrium  2 – 3 minggu

• Luka-luka jalan lahir (bekas episitomi, luka pada vagina dan

serviks)  sembuh per primam
 Hemokonsentrasi
• Masa hamil  shunt antara sirkulasi darah ibu
dan plasenta  postpartum  shunt hilang
tiba-tiba  volume darah ibu relatif
bertambah  kompensasi (hemokonsentrasi)
 volume darah kembali normal

• Terjadi pada hari ke-3 sampai 15 postpartum

 Laktasi
• Masa kehamilan  persiapan pada kelenjar
mamma untuk laktasi

• Postpartum
– Estrogen – progesteron ↓
– Prolaktin ↑  kelenjar-kelenjar mamma berisis air susu
– Oksitosin ↑  kontraksi mioepitelium kelenjar susu 
air susu keluar
 Pengeluaran Lokhia
• Sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas

• Lokhia rubra (kruenta)  Hari ke-1 postpartum

Terdiri atas darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel
desidua, sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo, dan mekoneum
↓
• Lokhia sanguinolenta : darah bercampur lendir  Hari berikutnya
↓
• Lokhia serosa : cair, tidak berdarah lagi, warnanya agak kuning
 1 minggu postpartum
↓
• Lokhia alba : berupa cairan putih  2 minggu postpartum
 PENANGANAN
Kebersihan diri Keluarga berencana
Istirahat Pemeriksaan postnatal
Latihan – Keadaan umum
– Keadaan payudara dan putingnya
Gizi ibu menyusui
– Dinding perut
Menyusui
– Perineum
Perawatan payudara – Kandung kemih
Sanggama (setelah darah – Rektum
merah berhenti dan ibu – Ada tidaknya fluor albus
dapat memasukkan 1 atau 2 – keadaan serviks, uterus, adneksa
jarinya ke dalam vagina Fisioterapi postnatal
tanpa rasa nyeri)
 ASI
• Mengandung semua bahan yang diperlukan
bayi, mudah dicerna, memberi perlindungan
terhadap infeksi, selalu segar, bersih, dan siap
diminum

• Dibedakan dalam 3 stadium:

– Kolostrum  pertama keluar
– ASI transisi / peralihan
– ASI matur
 Disekresi pada hari 1 – 4 pasca persalinan
K
Kental , lengket, berwarna kekuningan
O
L Kandungan protein (t.u imunoglobulin IgG, IgA, IgM),
mineral, garam, vitamin A, nitrogen, sel darah putih lebih
O tinggi daripada ASI matur
S
Rendah lemak dan laktosa
T
R Volume yang ada dalam payudara (150-300 ml/hari)
mendekati kapasitas lambung bayi usia 1 – 2 hari
U
M Pencahar ideal (membersihkan zat yang tidak terpakai
dari usus BBL, mempersiapkan GIT bayi)
 ASI Transisi/ Peralihan
Keluar setelah kolostrum sampai sebelum ASI matang (hari 4-10)

Selama 2 minggu, volume ASI bertambah banyak, berubah warna

serta komposisinya

Kadar imunoglobulin dan protein meningkat

Kadar lemak dan laktosa menurun

 ASI Matur
Disekresi pada hari ke-10 dan seterusnya

Berwarna putih

Kandungannya relatif konstan

Tidak menggumpal bila dipanaskan

Kandungan Kolustrum, ASI transisi, & ASI matur

Kandungan Kolostrum ASI Transisi ASI Matur

Energi (kg kal) 57,0 63,0 65,0
Laktosa (gr/100ml) 6,5 6,7 7,0
Lemak (gr/100ml) 2,9 3,6 3,8
Protein (gr/100ml) 1,195 0,965 1,324
Mineral (gr/100 ml) 0,3 0,3 0,2
Immunoglobulin :
• Ig A (mg/100ml) 335,9 - 119,6
• Ig G (mg/100ml) 5,9 - 2,9
• Ig M (mg/100ml) 17,1 - 2,9

Lisosin (mg/100 ml) 14,2 – 16,4 - 24,3 – 27,5

Laktoferin 420 – 520 - 250 – 270
 Foremilk & Hindmilk
• Foremilk :
– Air susu yang mengalir pertama kali atau saat 5 menit
pertama
– Lebih encer
– Rendah lemak
– Tinggi laktosa, gula, protein, mineral, air

• Hindmilk :
– Kaya lemak dan nutrisi
– Membuat bayi lebih cepat kenyang
LO 7 Neonatus
LO 8 Payudara
1. Korpus (badan)  bagian yg membesar
• Alveolus :
• Unit terkecil yang memproduksi susu ANATOMI PAYUDARA
• Terdiri dari sel Aciner, jaringan lemak,
sel plasma, sel otot polos dan
pembuluh darah
• Lobulus
• Kumpulan dari alveolus
• ASI disalurkan dari alveolus  saluran
kecil (duktulus)  saluran yang lebih
besar (duktus laktiferus)

2. Areola  bagian yang kehitaman di tengah

• Sinus laktiferus : saluran di bawah
areola yang besar melebar  memusat
ke dalam puting dan bermuara ke luar

Di dalam dinding alveolus maupun saluran2

terdapat otot polos yang bila berkontraksi
dapat memompa ASI keluar

3. Papilla  bagian yang menonjol di puncak

payudara
Fisiologi Laktasi
 Pengaruh Hormonal
1. Estrogen & Progesteron
• Estrogen : mempengaruhi pertumbuhan & ukuran alveoli
• Progesteron : stimulasi pembesaran sistem saluran ASI
• Postpartum  kadar↓  stimulasi produksi ASI
2. Follicle stimulating hormone (FSH)
3. Luteinizing hormone (LH)
4. Prolaktin  pembesaran alveoil selama kehamilan
5. Oksitosin
• Kontraksi uterus pada saat melahirkan
• Mengencangkan mioepitel di sekitar alveoli
• Let-down/ milk ejection reflex
6. Human placental lactogen (HPL)
• Pertumbuhan payudara, puting, dan areola
 Proses Pembentukan Laktogen
• Laktogenesis I
– Fase penambahan dan pembesaran lobulus- alveolus
– Terjadi pada akhir kehamilan
– Payudara memproduksi kolostrum

• Laktogenesis II
– 30-40 jam post-partum (saat payudara terasa penuh)
– Pengeluaran plasenta  progesteron, esterogen, HPL ↓
– Prolaktin tetap tinggi  produksi ASI besar-besaran
– Bila payudara dirangsang  prolaktin ↑  stimulasi sel
di dalam alveoli untuk produksi ASI
• Laktogenesis III
– Sistem kontrol hormon endokrin  mengatur produksi
ASI selama kehamilan & beberapa hari pertama setelah
melahirkan
– Sistem kontrol autokrin  dimulai saat produksi ASI
mulai stabil
• ASI banyak dikeluarkan  payudara akan memproduksi
banyak ASI
– Jadi produksi ASI sangat dipengaruhi :
Seberapa sering bayi menghisap
Seberapa baik bayi menghisap
Seberapa sering payudara dikosongkan
 Refleks Pada Proses Laktasi

• Refleks prolaktin
– Hisapan bayi  merangsang puting susu 
rangsangan dilanjutkan ke hipotalamus  menekan
faktor penghambat sekresi prolaktin (estrogen –
progesteron) dan merangsang faktor pemacu
sekresi prolaktin  rangsang hipofise anterior
keluarkan prolaktin  rangsang sel-sel alveoli
untuk membuat air susu
• Refleks Aliran (Let Down Refleks)
– Rangsangan dari isapan bayi dilanjutkan ke hipofise
posterior (neurohipofise)  oksitosin dikeluarkan 
kontraksi sel-sel mioepitel di sekitar alveoli (efek memeras
ASI)  ASI keluar dari alveoli, masuk ke sistem duktus, dan
mengalir melalui duktus lactiferus

– Yang meningkatkan
• Melihat bayi
• Mendengarkan suara bayi
• Mencium bayi
• Memikirkan untuk menyusui bayi

– Yang menghambat
• Stress (bingung/ pikiran kacau, takut, cemas)
 Refleks Dalam Mekanisme Hisapan Bayi

• Refleks Menangkap (Rooting Refleks)

– Timbul saat bayi baru lahir tersentuh pipinya  bayi akan
menoleh ke arah sentuhan
– Bibir bayi dirangsang dengan papilla mamae  bayi akan
membuka mulut dan berusaha menangkap puting susu

• Refleks Menghisap (Sucking Refleks)

– Timbul apabila langit-langit mulut bayi tersentuh oleh putting
– Sebagian besar areola harus masuk ke dalam mulut bayi

• Refleks Menelan (Swallowing Refleks)

– Timbul apabila mulut bayi terisi oleh ASI
INISIASI MENYUSU DINI  penting!!!
Dapat mencegah kematian neonatal
• Membantu mempercepat pengeluaran ASI dan memastikan
kelangsungan pengeluaran ASI

• Mencegah paparan terhadap substansi/zat dari makanan /

minuman yang dapat mengganggu fungsi saluran pencernaan

• Kolostrum  memicu pematangan saluran cerna dan

memberi perlindungan terhadap infeksi

• Kehangatan tubuh ibu saat proses menyusui dapat mencegah

kematian bayi akibat kedinginan (terutama bagi bayi dengan
BBLR)