Pendekatan Diagnosis Penderita

Dengan Perdarahan

Hery Aprijadi
Dinny G Prihadi
Sub Bagian Hematologi Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RS Hasan Sadikin/ FK Unpad

Bandung Hematology Oncology Meeting 2012

Pendekatan Diagnostik Penderita
Dengan Perdarahan
• Patofisiologi hemostasis
• Manifestasi klinis
• Pemeriksaan penyaring
• Kelainan vaskuler
• Kelainan trombosit
• Kelainan faktor koagulasi
Pendekatan Diagnostik Penderita
Dengan Perdarahan

• Patofisiologi hemostasis
• Manifestasi klinis
• Pemeriksaan penyaring
• Kelainan vaskuler
• Kelainan trombosit : kualitatif
kuantitatif
• Kelainan faktor koagulasi
Patofisiologi Hemostasis
• Proses yang kompleks  tubuh secara spontan
menghentikan perdarahan dan mempertahankan
darah dalam keadaan cair di dalam pembuluh
darah.

perdarahan pembekuan

Hemostasis
Mekanisme hemostasis
• Primer
1. Vasokonstriksi Trombosit
2. Pembentukan
sumbat trombosit
• Sekunder
bekuan Fase kaskade
koagulasi

Faktor koagulasi Vaskuler/endotel

Kerusakan jaringan
1. Vasokonstriksi
2. Aktivasi trombosit
o Adesi: kolagen, vWF
o Agregasi: trombosit-vWF
o Sekresi
3. Koagulasi
o Pembentukan trombin
o Polimerisasi fibrin
4. Fibrinolisis
5. Normalisasi vaskuler
Hemostasis Sekunder (Koagulasi)
Vasokonstriksi
Hemostasis Primer
Hemostasis Sekunder

Thrombin
Fibrin Fibrinogen
Antithrombotic Counter-Regulation

Fibrinolysis Blocks coagulation

t-PA Thrombomodulin
Antithrombotic Counter-Regulation

Fibrinolysis
Blocks coagulation

t-PA Thrombomodulin
Pendekatan Diagnostik Penderita
Dengan Perdarahan

• Patofisiologi hemostasis
• Manifestasi klinis
• Pemeriksaan penyaring
• Kelainan vaskuler
• Kelainan trombosit
• Kelainan faktor koagulasi
Perbedaan Klinis Gangguan Vaskuler /
Trombosit Dan Gangguan Koagulasi
Gangguan Gangguan
Klinis
koagulasi trombosit/vaskuler
Petechiae Jarang Karakteristik
Hematom Karakteristik Jarang
Ekimosis Sering, besar, Karakteristik, kecil,
soliter multipel
Hemartrosis Karakterisitik Jarang
Perdarahan Sering Jarang
onset lambat
Perbedaan Klinis Gangguan Vaskuler /
Trombosit Dan Gangguan Koagulasi
Gangguan Gangguan trombosit /
Klinis
koagulasi vaskuler
Perdarahan dari Minimal Persisten, sering
luka superfisial perdarahan hebat

Jenis kelamin 80 – 90% laki-laki Lebih sering wanita

Riwayat keluarga Sering Jarang

 Petechiae
Ekhimosis
Pendekatan Diagnostik Penderita
Dengan Perdarahan

• Patofisiologi hemostasis
• Manifestasi klinis
• Pemeriksaan penyaring
• Kelainan vaskuler
• Kelainan trombosit
• Kelainan faktor koagulasi
Pemeriksaan Penyaring

• Hemoglobin, lekosit, trombosit

• Apus darah tepi
• Waktu perdarahan (BT : kelainan vaskuler dan
trombosit)
• Waktu protrombin (PT : faktor ekstrinsik)
• Waktu parsial tromboplastin teraktivasi (aPTT : faktor
intrinsik)
 Pemeriksaan Penyaring

Kelainan Kelainan Kelainan

Kelainan
Test trombosit trombosit faktor
vaskuler
kuantitatif kualitatif koagulasi
Jumlah N Ab N N N
trombosit
PT N N N Ab N
aPTT N N N Ab N
BT Ab N Ab N Ab N N
 PT aPTT Jumlah
memanjang normal trombosit
normal

Defisiensi faktor VII : penyakit hati,

defisiensi vitamin K, pemberian
warfarin
PT normal aPTT Jumlah
panjang trombosit
normal

Defisiensi faktor VIII, IX atau XI,

von Willebrand, pemberian
heparin
 PT aPTT Jumlah
memanjang panjang trombosit
normal

Penyakit hati, defisiensi vitamin K,

pemberian warfarin, heparin, DIC
 PT aPTT Jumlah
memanjang panjang trombosit
menurun

DIC, penyakit hati

 PT normal aPTT Jumlah
normal trombosit
menurun

Peningkatan destruksi trombosit

(ITP, hipersplenisme), penurunan produksi
trombosit (anemi aplastik, lekemi)
Pendekatan Diagnostik Penderita
Dengan Perdarahan

• Patofisiologi hemostasis
• Manifestasi klinis
• Pemeriksaan penyaring
• Kelainan vaskuler
• Kelainan trombosit
• Kelainan faktor koagulasi
Kelainan Vaskuler

• Bagian dari Penyakit Sistemik :

Vaskulitis (Purpura Henoch -Schonlein)
Teleangiektasi
Penyakit Kolagen
 Non Palpable Purpura

1. Increased transmural pressure :

cough, valsava, etc.
2. Decreased mechanical integrity :
Scurvy, Cushing, Ehlers – Danlos, etc
3. Trauma to blood vessels :
physical, radiation, infection, embolic,
neoplastic, allergic – inflammatory,
DIC, APS, drug
 Palpable Purpura

1. Henoch – Schönlein Purpura :

Vasculitis
2. Dysproteinemias
3. Primary Cutaneous Diseases :
contact dermatitis, acne, insect bites
 Purpura Henoch-Schonlein
• Purpura Vaskuler Alergika
• Gangguan permeabilitas vaskuler pada kulit,
sendi, usus kecil, ginjal, organ lain.
• Akibat dari :
1. Infeksi
2. Obat-obatan
3. Zat Kimia
4. Penyakit Imun Sistemik : SLE, ARTRITIS
REMATOID
5. Keganasan
Purpura Henoch-Schonlein

• LAB. : Trombosit Normal, RL (+)

• Diagnosa banding :
• ITP
• ATP
• Akut Abdomen
• Penyakit sendi
• Terapi : Simptomatis, Steroid
Pendekatan Diagnostik Penderita
Dengan Perdarahan

• Patofisiologi hemostasis
• Manifestasi klinis
• Pemeriksaan penyaring
• Kelainan vaskuler
• Kelainan trombosit
• Kelainan faktor koagulasi
Trombositopeni

• Produksi kurang : Herediter, Hipoplasi

• Penghancuran bertambah :
Imun : ITP, Sekunder
Non imun : Mikroangiopati, Vaskulitis
• Distribusi abnormal : Splenomegali
 Immune Thrombocytopenic Purpura
(ITP)
• Thrombositopeni akibat penghancuran
trombosit oleh antibodi
• Protein pada permukaan trombosit
merangsang pembentukan antibodi.
• ANTIGEN : GP I b / IX,GP II b / III a
• Ikatan kompleks imun dengan makrofag
(Reseptor Fc)
• Aktivasi dan fiksasi C 5-9 → Lisis Trombosit
Patogenesis ITP
Riwayat Penyakit ITP

• ITP AKUT
Anak-anak dan dewasa muda,
laki = perempuan
Infeksi virus 1 - 3 minggu sebelumnya
Gejala perdarahan mendadak
2 - 6 minggu, Remisi spontan 80%
Riwayat Penyakit ITP

• ITP KRONIK
Wanita, menometrorhagi
Beberapa bulan sampai tahun
Jarang remisi spontan

Bisa merupakan manifestasi SLE,

HIV, limfoma
Gejala ITP

• Ptekie, ekimosis, vesikel atau bula yang

hemoragik
• Epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan
trauma , dsb.
• Perdarahan intrakranial 1%
• Tidak ada Limfadenopati
• Splenomegali ringan
Laboratorium ITP
• Trombositopeni, Retikulositosis
• Anemi
• W. Perdarahan memanjang, Retraksi
bekuan terganggu
• Sumsum Tulang : Megakariosit Agranuler
• Pemeriksaan lain : ANA, Anti – dsDNA,
Anti HIV
Obat Penyebab Trombositopeni
• Asetaminofen, Alopurinol
• Amiodaron, Aspirin
• Penisilin, sefalosporin
• Simetidin, ranitidin
• Diazepam, kina, digitalis
• Rifampisin, INH, PAS
• Fenitoin, furosemid, heparin
• Opiat, metildopa
• Kotrimoksasol
 Antiplatelet Antibody

Platelet dysfunction should be

suspected in any patients with
thrombocyte
 50.000/mm3 with mucocutaneous
bleeding
 Drugs That Inhibit Platelet
NSAID Cardiovascular drugs
Antibiotics Volume expanders
Thieonopyridines Anesthetics
GP IIb/IIIa Antagonist Psychotropic
Affect Platelet cAMP Oncologic
Anticoagulant Foods
Fibrinolytic / Antifibrinolytic Antihistanisme
Contrast
Terapi ITP

• Steroid : prednison, metilprednisolon

• Danazole
• Imunosupresif lain : siklofosfamid,
azathioprine, siklosporin, vinkristin
• Imunoglobulin
• Splenektomi
Gangguan Fungsi Trombosit : Tromboasteni
• Herediter :
Gejala mirip trombositopeni
Waktu perdarahan memanjang
Trombosit normal
Agregasi trombosit terganggu
- Sindrom Bernard-Soulier (Def.GP Ib/IX)
- Tromboasteni Glanzmann (Def.GP IIb/IIIa)
Terapi : DD AVP, Transfusi
• Didapat : Sistemik :
Peny. Hematologis , uremi
Obat-obatan
Pendekatan Diagnostik Penderita
Dengan Perdarahan

• Patofisiologi hemostasis
• Manifestasi klinis
• Pemeriksaan penyaring
• Kelainan vaskuler
• Kelainan trombosit
• Kelainan faktor koagulasi
Penyakit Gangguan Koagulasi

• Hemofili :
Defisiensi F VIII : Hemofili A
Defisiensi F IX : Hemofili B
Manifestasi : Perdarahan
Pengobatan beda
 Penyakit Von Willebrand
• Herediter : I. Defisiensi Kuantitatif
II. Defisiensi Kualitatif
III. Defisiensi Berat (kuantitatif
dan kualitatif)
• Perdarahan
• Trombosit normal, waktu perdarahan memanjang,
tes agregasi trombosit abnormal
• Pengobatan : Konsentrat vW, DD AVP
Kriopresipitat
Penyakit vW Di Dapat

• Fisiologis : Demam, kerja fisik

• Patologis : Diabetes, SLE, Hipertensi,
Keganasan
DVT, Peny. Serebrovaskuler
Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC)
• Sindrom pada penyakit tertentu akibat aktivasi
pembekuan darah yang menyebabkan trombosis
dan perdarahan
• Aktivasi terjadi karena kerusakan endotel / jaringan
dan masuknya protease ke sirkulasi
• Trombin dan plasmin beredar sistemis
• Aktivasi melalui jalur intrinsik - ekstrinsik - jalur
bersama
DIC Endothelial damage, circulating antigen-antibody
complexes, endotoxemia, tissue damage, platelet
damage or release, red cell damage

Plasmin Coagulation system activation

Thrombin
Fibrinogen Fibrin clot
Biodegraded
clotting factors
FDP Thrombocytopenia

Hemorrhage Platelet disfunction

Bick, 2003
 DIC Fibrin clot

Microvascular and macrovascular

thrombosis: platelet-rich microthrombi

Hyaline (fibrin) microthrombi : globular,

intravascular, pulmonary hyaline membrane

Interference with blood flow

Peripheral ischemia

End organ damage : cardiac,

pulmonary, renal, hepatic and CNS
Bick, 2003
Etiologi DIC
• Aktivasi jalur intrinsik
• Sepsis, luka bakar, trauma kepala,
anoksi
• Aktivasi jalur ekstrinsik
• Emboli ketuban, solusio plasenta,
kematian janin, karsinoma pankreas,
lekemi, emboli lemak, hemolisis
• Aktivasi faktor X atau II
• Gigitan ular berbisa, pankreatitis akut
Terapi DIC

• Terapi penyakit dasar

• Komponen darah
• Heparin
• Anti trombin III
Some Drugs-Blood Components
For Bleeding Disorders
Vitamin – K
Vitamin K dependent factors (liver)
Circulating anticoagulant
10 mg/IV/IM daily
Maintenance dose
Tranexamic Acid
Antifibrinolytic – Anti plasmin
Half life 2 hours
10 mg/kg 3 – 4 times daily or
oral 25 mg/kg 3 – 4 times daily
Surgery, liver disease, M3, GI Bleeding,
Menorrhagi
ANTITHROMBIN III
Natural inhibitor ~ Protein – C & S
70 – 120%
Heparin co-factor
Anti inflammation
DIC : 50 IV/KG/I.V  1500 IV/continous infusion

DESMOPRESSIN (DDAVP)
vW releasing
vW type I, thromboasthenia
0,3  gr/kg/IV 30 minutes or nasal spray 300  gr

HEPARIN
DIC with thromboembolism
No use in other bleeding diathesis
CRYOPRECIPITATE
 Each unit : 80 – 120 u f VIII
150 mg Fibrinogen, to raise
70 mg/dl
F XIII
F vW
plus thrombin and Ca++ :
fibrin glue
 Correction of hypofibrinogenemia
(< 100 mg/dl) : DIC CABG
Fresh Frozen Plasma (FFP)

 Indications :
Bleeding
Invasive procedure
Deficient in multiple coagulation factors
No spesific factor concentrate available
Kerusakan vaskuler

ADP

ENDOTHELIAL
TISSUE FACTOR CELL
GPIb-
IX

TxA2
Faktor aktif dalam sitoplasma trombosit

Granul Fungsi
Alpha
Thromboglobulin Inhibisi heparin, stimulator matriks
PF4 ekstrasel
PDGF Inhibisi heparin, agregasi trombosit
Fibrinogen, FV dan FVIII Perbaikan pembuluh darah
vWF Pembentukan fibrin
Plasminogen Adesi trombosit
HMWK Prekursor plasmin (fibrinolisis)
Fibronektin Aktivasi kontak (intrinsik)
Adesi dan pertumbuhan sel,
penyembuhan luka
Dense
ADP/ATP Agonis trombosit
Kalsium Regulasi aktivasi trombosit
Serotonin Meningkatkan vasokonstriksi
Hemostasis sekunder

 Fase kaskade koagulasi

 Terdapat 2 jalur: intrinsik dan ekstrinsik
 Dahulu dianggap kedua jalur mempunyai peran
yang sama
 Sekarang diketahui bahwa inisiasi koagulasi adalah
jalur tissue factor