ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWADARURATAN

POLITEKKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D4 KEPERAWATAN

TAHUN 2019
 KASUS

Klien datang pukul 12.30 dengan penurunan kesadaran, GCS = E2V1M1.

Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke rumah sakit karena sesak nafas
dan batuk, namun dalam perjalanan klien mengalami penurunan kesadaran.
Setelah dilakukan pengkajian, didapatkan data klien terdengar suara gargling
atau sumbatan berupa cairan, RR = 29x/menit dan nafas kusmaul SpO2=
46%, tampak penggunaan otot bantu pernapasan, nadi = 114x/menit teraba
lemah dan lambat, TD= 121/78 mmHg, akral dingin dan pucat CRT= > 2
detik, S= 35,0oC.
 ANALISA PRIMER
Data Masalah

A: 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

Terdengar suara gargling, tampak sumbatan berupa cairan
2. Gangguan ventilasi spontan

B: 3. Perfusi perifer tidak efektif

Terdapat gerakan dinding dada, tampak penggunaan otot bantu 4. Resiko jatuh
pernapasan, RR = 29x/menit, SaO2 = 46%, pernafasan hipoventilasi

C:
N = 114x/menit, TD = 121/78 mmHg, CRT = > 2 detik, nadi teraba lambat
dan lemah, akral dingin dan pucat, suhu : 35oC

D:
GCS = E2V1M1 = Pra koma
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan utama:
- Riwayat Kesehatan Sekarang:
Klien datang ke rumah sakit dengan keadaan tidak sadar, keluarga mengatakan
klien sebelumnya mengalami sesak nafas dan batuk.
- Riwayat Kesehatan Lalu:
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan
jantung. Sebelumnya klien mengalami batuk selama 1 minggu.
2. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital:
Kesadaran pra koma, GCS: E2V1M1, TD: 121/78 mmHg, Nadi: 114 kali/menit,
RR: 29 kali/menit, suhu: 35,00 C, SaO2: 49%
 ANALISIS DATA SEKUNDER

• S (Sign and Symptoms) : Klien datang dengan keluhan mengalami penurunan kesadaran,
tampak penggunaan otot bantu pernapasan.
• A (Allergies) : Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap obat
maupun makanan.
• M (Medications) : Keluarga mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat apapun
selama 3 bulan terakhir.
• P (Past Illnes) : Klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus dan jantung
• L (Last Meal ) : Keluarga mengatakan terakhir makan dengan sayur bening
bayam dan minum air putih.
• E (Event) : Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit klien
mengalami batuk sejak seminggu yang lalu disertai sesak nafas.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Gangguan ventilasi spontan
3. Perfusi perifer tidak efektif
4. Resiko jatuh
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Tujuan Intervensi Keperawatan

1. Setelah dilakukan tindakan 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keperawatan diharapkan
3. Lakukan cross finger dan finger swap
bersihan jalan nafas klien 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
kembali efektif 5. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas bantuan
6. Pasang mayo
7. Keluarkan sekret dengan suction
8. Monitor respirasi dan status O2
NO Tujuan
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan tidak terjadi
gangguan ventilasi spontan
Intervensi Keperawatan
1. Kaji pernapasan dan perhatikan tanda-tanda
hipoventilasi
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
4. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas bantuan seperti ETT
5. Lakukan bagging
6. Pantau saturasi oksigen
NO Tujuan Intervensi Keperawatan

3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji warna kulit, nadi perifer, CRT dan akral

keperawatan diharapkan perfusi 2. Lakukan pemasangan IVFD

3. Berikan cairan sesuai kebutuhan
perifer kembali efektif
4. Monitor adanya paretese

4 Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan posisi tirah baring dengan posisi semifowler

keperawatan diharapkan resiko jatuh 2. Pasang side rail tempat tidur

3. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien
tidak terjadi
4. Pindahkan barang-barang yang membahayakan pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal &
Implementasi Paraf & Nama Evaluasi (SOAP)
Jam
21-02-2019

1. Membuka jalan nafas dengan teknik chin lift S:

12.45
12.50 2. Mengauskultasi suara nafas dan mencatat O:
adanya suara tambahan Feby - Terdengar gargling
12.52 3. Melakukan cross finger dan finger swap - Sekret berkurang
4. Memposisikan klien untuk memaksimalkan - Klien dalam posisi semifowler

ventilasi - Terpasang OPA ukuran 4

13.00 - Terpasang
5. Melakukan pemasangan OPA ukuran 4
6. Melakukan suction A : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif
teratasi sebagian
13.05 7. Memonitor respirasi dan status O2
P : Lanjutkan intervensi

- Lakukan suction bila sekret bertambah

 Tanggal &
Implementasi Paraf & Nama Evaluasi (SOAP)
Jam
21-02-19 S:
12.45 1. Mengkaji pernapasan dan Feby O:

perhatikan tanda-tanda - RR : 29 x/menit

- Tampak penggunaan otot bantu pernapasan
hipoventilasi
- Klien dalam posisi semifowler
12.50
2. Memposisikan pasien semifowler - Terpasang O2 NRM 12 liter/menit lalu diganti
dengan pemasangan ETT
13.00
3. Memberikan oksigen NRM - ETT terpasang ukuran 7

12liter/menit - Bagging masih dilakukan 12x/menit

- SaO2: 95%
13.10
4. Melakukan pemasangan ETT ukuran
A : Masalah gangguan ventilasi spontan belum teratasi
7 P : Lanjutkan intervensi :

13.20
5. Melakukan bagging 12x/menit - Lakukan bagging
- Pasien dipindah ke ICU
13.20 6. Memantau saturasi oksigen
Tanggal &
Implementasi Paraf & Nama Evaluasi (SOAP)
Jam

21-02-
S:
2019 1. Mengkaji warna kulit, nadi perifer, CRT
O:
dan akral
- N : 105x/menit, TD : 135/85mmHg, Suhu : 36,3oC
12.45 2. Melakukan pemasangan IVFD Feby - Warna kulit pucat
13.20 3. Memberikan NaCl 500cc/12jam = 14 - Akral dingin
- CRT >2 detik
tetes/menit
13.20 - Terpasang infus NaCl 500cc/12jam
4. Memonitor adanya paretese - Tidak ada paretese

A : Masalah perfusi perifer tidak efektif belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

- Berikan NaCl 500cc/12jam

Tanggal &
Implementasi Paraf & Nama Evaluasi (SOAP)
Jam
21-02-19 S:
13.20 1. Mempertahankan posisi tirah baring
dengan posisi semifowler O:
12.45 2. Memasang side rail tempat tidur Feby - GCS 4
13.25 3. Menganjurkan keluarga untuk menemani
- Keluarga tampak menemani pasien
pasien
13.30 - Side rail terpasang
4. Memindahkan barang-barang yang
membahayakan pasien A : Masalah tetap menjadi resiko

P : Lanjutkan intervensi