By. Hermi Diana, S.

Kep
Pasien yang dirawat dibagian penyakit kritis
membutuhkan intervensi untuk mendukung fungsin
hidup yang mendasar. Dukungan dan pengobatan
terhadap pasien-pasien tersebut membutuhkan suatu
lingkungan yang informasinya siap tersedia dari
berbagai sumber dan diatur sedemikian rupa sehingga
keputusan dapat diambil dengan cepat dan akurat.
Tantangan dokumentasi diarea
keperawatan kritis
Masalah pasien yang kompleks
Intensitas asuhan keperawatan dan tugas-tugas tekhnik
dengan interval waktu yang sangat dekat
Pencatatan yang tepat waktu, komprehensif dan
bermakna
Dokumentasi ditatanan kritis
meliputi campuran dari :
Rekam medik manual
Pencatatan langsung oleh perawat dari data yang
didapat langsung dari samping tempat tidur pasien.
Dokumentasi terkomputerisasi
Monitoring terkomputerisasi dari samping tempat tidur
pasien. Perawat dapat melihat langsung informasi
penting kondisi pasien dari data yang terlihat di layar,
cetakan hasil informasi dapat juga dijadikan lampiran
pencatatan pada lembar alur.
Lembar alur
Lembar alur biasanya disebut juga lembar observasi
yang merupakan dasar dokumentasi keperawatan kritis,
lembar diatur sedemikian rupa sehingga mencakup
semua area penting intervensi yang dapat
mengkomunikasikan atau mencerminkan status
keadaan pasien
Pembuatan jembar alur keperawatan kritis
harus mencantumkan informasi sebagai
berikut :
 Lembar dokumentasi ANA dan AACN
 Standar perawat spesifik, seperti terapi atau program
pengobatan baru dari spesialisasi
 Pertimbangan peralatan, contoh pengesetan fungsi
alarm, dan lainya
 Kebiasaan dan prosedur unit
Sambungan...
 Laporan masalah keselamatan pasien yang utama,
contohnya gelisah, protokol perawatan kulit dan lain-
lain
 Data klinis (asupan, keluaran, tanda-tanda vital, AGD,
pemberian obat, pengkajian dan lainya
 Hasil tes laboratorium dan informasi penting
departeman lain.
Lembar alur bervariasi sesuai dengan organisasi yang
menggunakan. Satu format dapat mewakili
dokumentasi periode 24 jam. Hasilnya pencatatan dapat
dilakukan tepat waktu dan menceritakan semua
kejadian dalam periode waktu tersebut.

Tujuan lembar alur adalah memberikan catatan status

pasien yang berkelanjutan dan continue setiap waktunya
selama periode 24 jam.
Namun harus diingat bahwa lembar alur hanya selembar
gambaran total dokumentasi proses keperawatan yang
digunakan untuk membantu catatan perkembangan dan
lembar dokumentasi lain yang menggambarkan secara
lengkap pemberian pelayanan keperawatan kepada
pasien.
Dokumentasi harus mencakup semua aspek proses
keperawatan (slangkah), dokumentasi respon,
perkembangan, perburukan, dan hasil yang sudah
dicapai pasien.
Pentingnya pencatatan yang baik
ditatanan kritis
Masalah dokumentasi diarea keperawatan kritis
 Pencatatan observasi pasif
 Pencatatan yang sembarangan, mengikuti begitu saja
apa yang dilakukan perawat jaga sebelumnya
 Ketergantungan pada lembar alur, perawat hanya
menggunakan lembar alur sebagai satu-satunya
dokumentasi padahal evaluasi dan respon pasien yang
harus ditulis dicatat perkembangan.
Tuntunan hukum yang sering dialami
ditatanan kritis selalu melibatkan
masalah dokumentasi sumber liabilitas
meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Pengabaian perkiraan kritis
Pemikiran kritis membutuhkan penilaian perawat
dibeberapa area termasuk di area awal tentang status
pasien, keputusan pemilihan pengobatan dan evaluasi
efektivitas intervensi.
Jika perawat diharapkan melakukan penilaian lalu gagal
maka dianggap memberikan pelayanan yang tidak
standar.
2. Evaluasi status pasien yang tidak adekuat
Kegagalan mendokumentasikan perkembangan pasien
dan responnya menjadi salah satu penyebab terjadinya
tuntutan hukum.
Penilaian perawat harus mencakup evaluasi continue
terhadap perbaikan atau perburukan keadaan pasien
serta menjelaskan rasional setiap pengobatan dan
intervensi yang diterima
3. Dokumentasi perubahan kondisi pasien henti
nafas/jantung dan resusitasi
Tantangan mendokumtasikan kejadian ini adalah
dokumentasi tersebut mengharuskan perawat untuk
menuliskan secara spesifik detail urutan peristiwa yang
sangat cepat dalam situasi yang menimbulkan tekanan.
Beberapa organisasi menyediakan lembar kode untuk
pendokumentasian upaya resusitas.
Hal-hal penting untuk didokumentasikan pada lembar kode :
 Waktu dan jenis henti nafas/jantung
 Dilakuakan RJP
 Irama jantung diawal dan sesudah pengobatan,defibrilasi
 Intubasi, terapi oksigen dan AGD
 Waktu dan watt defibrilasi, respon pasien terhadap
defribilasi
 Pengobatan IV (jenis, dosis, waktu, orang yang
memberikan)
 Reaksi pupil
 Anggota tim resusitasi
 Hasil yang dicapai pasien
4. Dokumentasi perubahan kondisi pasien,
pemberitahuan kepada dokter
Pasien diarea kritis sering kali diperiksa oleh bebrapa
dokter dalam periode 24 jam, jika terjadi perubahan
pada kondisi pasien dokter yang memeriksa pasien
harus dihubungi segera setelah perawat melakuakan
pengkajian. Perawat harus mendokumentasikan
pemberitahuan tersebut dan mencatat respon dokter
bersangkutan.
Kegagalan perawat memberitahu dokter atas informasi
penting kondisi pasien merupakan tindakan kelalaian.
Tindakan kelalaian ini memiliki berbagai bentuk antara
lain :
 Kegagalan perawat memberikan informasi yang
relevan kepada dokter
 Kegagalan menginformasikan secara tepat waktu
 Terjadi kegagalan ketika di indikasikan memanggil
dokter