LAPORAN PAGI

ILMU PENYAKIT SYARAF

Dibimbing oleh :
dr. Rusdy Ghazali Malueka, Ph.D, Sp. S
Kelompok 18204
RSUP dr. Sardjito / 17 Desember 2019
Identitas Pasien

Nama : Ny. LY
Tanggal Lahir : 16 Januari 1965
Umur : 54 tahun
No.RM : 00.96.10.XX
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tinggal : Karangkajen
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Tanggal Masuk : 16 Desember 2019
ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri Kepala
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang:

2MSMRS:
• Pasien mengeluhkan nyeri kepala di kepala bagian kiri, nyeri dikatakan
cekot-cekot, kumat-kumatan hampir setiap hari, intensitas sedang,
durasi beberapa jam hingga mengganggu aktivitas sehari hari, membaik
dengan istirahat dan minum obat, memberat dengan aktivitas.
• Keluhan disertai mual (+) tetapi tidak muntah, pendengaran telinga kiri
terasa penuh seperti ada serangga, dan badan nggregesi.
Disangkal: penurunan kesadaran, pelo/perot, kelemahan/kesemutan anggota gerak sesisi,
pandangan double/kabur, kejang, gangguan daya ingat, gangguan komunikasi, gangguan
perilaku, trauma kepala
ANAMNESIS

HMRS:
• Keluhan nyeri kepala memberat, intensitas berat, frekuensi setiap hari,
tak membaik dengan minum obat, dan disertai muntah 3x tak
menyemprot → pasien dibawa ke IGD RSUP Sardjito.

Disangkal: penurunan kesadaran, pelo/perot, kelemahan/kesemutan anggota gerak sesisi,

pandangan double/kabur, kejang, gangguan daya ingat, gangguan komunikasi, gangguan
perilaku, trauma kepala
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Didapatkan: Disangkal:
• Keluhan serupa sejak 7 bulan • Hipertensi
terakhir
• Stroke
• Myoma uteri (+) 7 tahun
yang lalu → histerektomi • Jantung
• Ca thyroid, terdiagnosa 3 • Kemoterapi
bulan yang lalu dengan PA
(thyroidektomi (+), ablasi
(+), pengobatan rutin
eutyrox 1x100mg)
• Benjolan dikepala kiri →
operasi (+) 3 bulan yang
lalu, dikatakan metastasis ke
otak, PA (+)
• DM
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal:
• Keluhan serupa
• Hipertensi
• DM
• Stroke
• Tumor
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• Pasien tinggal dengan suami

• Pasien menggunakan JKN PBI
• Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik
 ANAMNESIS SISTEM

• Sistem Serebropinal : Nyeri kepala cekot-cekot, intesitas berat, mual

muntah, telinga kiri penuh
• Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan
• Sistem Respiratorius : Tidak ada keluhan
• Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan
• Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
• Sistem Urogenitalis : Tidak ada keluhan
• Sistem Integumental : Tidak ada keluhan
RESUME ANAMNESIS
Wanita 54 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala cekot-cekot onset
akut, intensitas berat, disertai dengan mual muntah dan telinga kiri terasa penuh.
Pasien dengan riwayat Ca Thyroid metastase ke kepala, telah menjalani operasi
tumor kepala pada September 2019. Pengobata rutin ?
DIAGNOSIS SEMENTARA
• Diagnosis klinis: Cephalgia onset akut cum vomitus cum telinga kiri penuh
• Diagnosis topis: Bangunan peka nyeri intrakranial,
• Diagnosis etiologis: DD edema cerebri dd hidrosefalus pada pasien brain
metastasis
• Diagnosis lain: thyroid cancer
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
•Keadaan umum : compos mentis (E4, V5, M6)
•Status gizi : Cukup
•Tanda vital
• TD : 130/78 mmHg
• Nadi : 120 x/menit (simetris, reguler, kuat angkat)
• Respirasi : 20 x/menit (reguler, tipe thorakoabdominal)
• Suhu : 36,9oC
• NPS : 3, NPS masuk 9
• SpO2 : 99%
 PEMERIKSAAN FISIK

•Kepala : CA (-/-), SI (-/-)

•Leher : Hematom (-), massa (-), nyeri tekan (-), limfonodi tidak teraba, scar (+)
•Paru-paru : Simetris, retraksi (-), sonor, SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
•Jantung : Kardiomegali (-), suara jantung I-II normal, reguler, murmur (-)
•Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal, timpani, supel, NT (-),
hepatosplenomegali (-)
•Ekstremitas : WPK < 2 detik, akral hangat, edema (-/-)
STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : GCS E4 V5 M6

NPS : 3, NPS masuk 9

Pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+
Nervus Cranialis : Dalam batas normal
Refleks batang otak intak
STATUS NEUROLOGIS
•Gerakan dan kekuatan:
B B 5 5
B B 5 5

•RF: +2 +2
+2 +2

•Refleks Patologis :
• Hoffman (-) •Trofi : Eutrof
• Tromner (-) •Clonus: -/-
• Babinski (-) •Tonus : Isotonus
• Oppenheim (-) •Sensibilitas: dbn
• Chaddok (-) •Vegetatif: dbn
• Rossolimo (-)
• Gordon (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Nilai Normal Satuan

Darah Rutin (15/12/2019)
AL 11.74 (H) 4.50 - 11.50 10^3/uL
AE 4.63 4.00 - 5.40 10^6/uL
Hb 10.7 (L) 12.0 - 15.0 g/dl
Hct 32.5 (L) 35.0 - 49.0 %
MCV 70.2 (L) 80.0 - 94.0 fL
MCH 23.1 (L) 26.0 - 32.0 pg
MCHC 32.9 32.0 - 36.0 g/dl
AT 288 150 - 450 10^3/uL
Neutrofl 82.5 (H) 50.0 - 70.0 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Nilai Normal Satuan

(15/12/2019)
Albumin 2.64 (L) 3.4-5 g/dl
SGOT 56 (H) 15-37 U/L
SGPT 76 12-78 U/L
Bun 11.7 6-20 mg/dl
Cr 0.77 0.6-1 mg/dl
Na 128 (L) 136-145 mmol/L
K 4.52 3.5-5.1 mmol/L
Cl 95 98-107 mmol/L
GDS 376 (H) 74-140 mg/dl
Rontgen Thorax (15/12/19)
Head MSCT Scan (29/05/19)
-massa di regio temporalis sinsitra
yang mendestruksi os parietalis
sinistra dan meluas ke
ekstrakranial regio parietalis
sinistra serta menyempitkan
ventrikel lateralis sinistra terutama
cornu posterior mengarah
gambaran meningioma dengan
degenerasi maligna
-atrof cerebri
Histpatologi Tiroid (11/09/19)
Jaringan tiroid: Papillary Carcinoma Follicular variant
- Capsular invasion (+)
- Lymphvascular invasion (+)
- Tumor infltrating lymphocyte (TIL) : low (20%)
- Pathological staging pT4NxM1
Problem

• Penegakan diagnosis
• Manajemen terapi
• Nyeri kepala
• Hiponatremi
• Hipoalbumin
• DM
DIAGNOSIS AKHIR
• Diagnosis klinis: Cephalgia akut cum sindroma PTIK
• Diagnosis topis: ?
• Diagnosis etiologis: DD edema cerebri dd hidrosefalus pada pasien brain
metastasis
• Diagnosis lain: thyroid cancer
TERAPI PLAN

• IVFD NaCl 0.9% 16 tpm • Konsul UPD (Ca thyroid,

• Inj. Dexametason 5 mg/6 DM)
jam • MRI brain kontras
• Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
• Inj. Ondansetron K/P
• P.O Paracetamol 3 x 600mg
PROGNOSIS

• Death : ad bonam
• Disease : ad malam
• Disability : ad malam
• Discomfort : ad malam
• Dissatisfaction : ad malam
• Destitution : ad malam
TERIMA KASIH