LAPORAN KASUS

AFINA TSALIS MARAYA

115170003
KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI / RSUD WALED
CIREBON
2019
IDENTITAS

• NAMA : N Y. R
• UMUR : 72 TAHUN
• JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
• ALAMAT : LOSARI, KABUPATEN CIREBON
• AGAMA : ISLAM
• MRS TANGGAL : 29 OKTOBER 2019
ANAMNESIS

• KELUHAN UTAMA: DEMAM

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• PASIEN DATANG KE IGD RSUD WALED DENGAN KELUHAN DEMAM SEJAK 1 HARI SEBELUM
MASUK RUMAH SAKIT. DEMAM BERSIFAT NAIK TURUN DISERTAI MUAL, MUNTAH, DAN SAKIT
KEPALA. PASIEN JUGA MENGELUHKAN NYERI DI SEKITAR PINGGANG BELAKANG YANG
MENJALAR HINGGA KE BAGIAN KEDUA KAKI.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• PASIEN SEBELUMNYA MEMILIKI RIWAYAT HIPERTENSI DAN DIABETES MELITUS YANG TIDAK
TERKONTROL.

• PENYAKIT SEPERTI INI DIDERITA UNTUK PERTAMA KALINYA.

PEMERIKSAAN FISIK

TANDA-TANDA VITAL
• KESADARAN : GCS = 15 (E4M5V6)
• SUHU BADAN : 38,5º C
• TEKANAN DARAH : 140/90 MMHG
• NADI : 90 X/M
• PERNAPASAN : 29 X/M
• SP 0 2 : 98%
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
• KEPALA : NORMOCEPHAL, RAMBUT HITAM, DISTRIBUSI MERATA, TIDAK MUDAH DICABUT.
• MATA : EDEMA PALPEBRA -/-, CONJUNGTIVA ANEMIS -/-, SKLERA IKTERIK -/-, PUPIL BULAT,
ISOKOR, REFLEKS CAHAYA (+/+),

• TELINGA : BENTUK NORMAL, SIMETRIS, LUBANG LAPANG, SERUMEN -/-

• HIDUNG : NORMONASI, TIDAK ADA SEPTUM DEVIASI, EPISTAKSIS -/-, SEKRET -/-
• MULUT : BIBIR KERING, , LIDAH TIDAK KOTOR, FARING SULIT DINILAI
• LEHER : SIMETRIS, TIDAK TERABA PEMBESARAN KGB
• THORAKS :
• PULMO :
• INSPEKSI : NORMOCHEST, DINDING DADA SIMETRIS
• PALPASI : VOCAL FREMITUS KANAN SAMA DENGAN KIRI
• PERKUSI : SONOR DI KEDUA LAPANG PARU

• AUSKULTASI : VESIKULER -/-, WHEEZING -/-, RONKHI -/-

• COR :
• INSPEKSI :TIDAK TAMPAK IKTUS CORDIS
• PALPASI :IKTUS CORDIS TERABA DI ICS V LINEA MIDKLAVIKULARIS SINISTRA
• PERKUSI : BATAS JANTUNG KANAN ICS V LINEA STERNALIS DEXTRA, BATAS JANTUNG KIRI
ICS VI LINEA MIDCLAVICULA SINISTRA, BATAS ATAS ICS III LINEA PARASTERNAL SINISTRA
• AUSKULTASI : BJ I DAN II REGULER, MURMUR (–) GALLOP (-)
• ABDOMEN :
• INSPEKSI : DATAR, SCAR (-)
• AUSKULTASI : BISING USUS (+) NORMAL,
• PALPASI : DINDING PERUT SUPLE
• HEPAR DAN LIEN SULIT DINILAI, NYERI TEKAN EPIGASTRIUM (-)
• PERKUSI : TIMPANI DI SELURUH KUADRAN ABDOMEN

• EKSTREMITAS ATAS
• NORMAL , AKRAL HANGAT, CRT < 2 DETIK, EDEMA (-), SIANOSIS (-)
• EKSTREMITAS BAWAH
• NORMAL , AKRAL HANGAT, CRT < 2 DETIK, EDEMA (-), SIANOSIS (-), ULKUS PADA JARI
KELINGKING KAKI KIRI
STATUS NEUROLOGIK

GCS
• E4M5V6 (15)
RANGSANG MENINGEAL
• KAKU KUDUK : (+)
• KERNIG : (+)
• LASEQUE : (+)
• BRUINSKI I/II/III : (+/-/-)
NERVUS CRANIALIS
N.I (Olfaktorius) Kiri Kanan

Daya Pembau : Tidak dinilai Tidak dinilai

N.II (Optikus ) Kiri Kanan

Daya Penglihatan : - -
Lapang Pandang : Sesuai dengan pemeriksa Sesuai dengan pemeriksa

Fundus Okuli : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N.III (Okulomotorius) Kiri Kanan

Ptosis : - -
Bentuk Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
Gerakan Mata :+ +
N.IV (Trokhlearis) Kiri Kanan

Gerakan Mata

Medial bawah : sesuai sesuai

N.V (Trigeminus) Kiri Kanan

Motorik : + +
Sensibilitas
- Oftalmikus : + +
- Maksila : + +
- Mandibula : + +
Reflek Kornea : + +
Reflek Bersin : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Jaw Reflek : Sulit dinilai

N.VI (Abdusen) Kiri Kanan

Gerakan Mata

- Lateral : - +
N.VII (Fasialis) Kiri Kanan

Kerutan Kulit Dahi : + +

Mengangkat Alis + +
Menutup Mata : + +
Lipatan naso-labial : +
Sudut mulut : +
Menyeringai : + +
Daya kecap lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan

N.VIII (Vestibulochoclearis) Kiri Kanan

Tes Bisik : + +

Tes Rinne : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber : Tidak dilakukan

Tes Schawabach : Tidak dilakukan

N.IX & X (Glosofaringeus & Vagus) Kiri Kanan

Arkus Farings : Sulit dinilai

Uvula secara pasif : Sulit dinilai
Uvula secara aktif : Sulit dinilai
Menelan : +
Reflex muntah : Sulit dinilai
Daya kecap lidah 1/3 belakang : Sulit dinilai

N.XI (Asesorius) Kiri Kanan

Memalingkan Kepala : Sulit dinilai

Mengangkat Bahu : +

N.XII (Hipoglosus) Kiri Kanan

Sikap lidah : Normal

Atropi otot lidah : -

Fasikulasi lidah : -
• KEKUATAN OTOT :
• EKSTREMITAS ATAS :5 / 5
• EKSTREMITAS BAWAH : 5 / 5
• ATROFI OTOT :
• EKSTREMITAS ATAS : - / -
• EKSTREMITAS BAWAH : - / -
• SENSORIK
• NYERI
• EKSTREMITAS ATAS :+
• EKSTREMITAS BAWAH: NEGATIF PADA DAERAH KAKI KIRI (MULAI DARI PERGELANGAN, TELAPAK,
DAN JARI KAKI)
• RABA
• EKSTREMITAS ATAS :+
• EKSTREMITAS BAWAH: NEGATIF PADA DAERAH KAKI KIRI (MULAI DARI PERGELANGAN, TELAPAK,
DAN JARI KAKI)
• SUHU
• EKSTREMITAS ATAS : TIDAK DILAKUKAN
• EKSTREMITAS BAWAH: TIDAK DILAKUKAN
• REFLEKS FISIOLOGIS
• REFLEKS BISEP (BPR) : +/+
• REFLEKS TRISEP (TPR) : +/+
• REFLEKS PATELLA (KPR) : +/+
• REFLEKS ACHILLES (APR) : -/-
• REFLEKS PATOLOGIS
• BABINSKI : -/-
• CHADDOCK : -/-
• OPPENHEIM : -/-
• GARDON : -/-
• FUNGSI VEGETATIF
• MIKSI : BAIK
• DEFEKASI : BAIK
HASIL LABORATORIUM
• KIMIA KLINIK
• NA 144,3 MG/DL
• K 3,87 MG/DL
• CL 105,4 MG/DL
• SGOT 32,0 U/L
• SGPT 34,7 U/L
• UREUM 48,4 MG/DL
• KREATININ 1,76 MG/DL
• GDS STICK 1 400 MG/DL
• GDS STICK 2 338 MG/DL
• GDS STICK 3 434 MG/DL
• SEKRESI DAN EKSKRESI (URIN LENGKAP)
• WARNA KUNING
• KEKERUHAN KERUH
• PROTEIN URINE 150 MG/DL
• GLUCOSE URINE 1000 MG/DL
• PH 5
• BILIRUBIN URINE NEG
• UROBILINOGEN NORM
• BERAT JENIS URINE 1.020 G/ML
• KETON URINE 5 MG/DL
• LEUKOSIT 100 /UL
• ERITROSIT 150 /UL
• NITRIT NEG
• EPITEL 3-5 /LPK
• ERITROSIT 10-15 /LPB
• LEUKOSIT 10-15 /LPB
• SILINDER NEGATIVE
• KRISTAL NEGATIVE
• LAIN-LAIN BAKTERI (+)
• HEMATOLOGI RUTIN
• HB 12,2 GR%
• HEMATOKRIT 36%
• TROMBOSIT 205.000
• LEUKOSIT 20.500
• MCV 91
• MCH 31,2
• MCHC 34,2
• ERITROSIT 3,92
• BASOFIL 0
• EOSINOFIL 0
• NEUTROFIL BATANG 0
• NEUTROFIL SEGMEN 82%
• LIMFOSIT 12%
• MONOSIT 6%
Diagnosis Klinis
•Meningitis Bakterial dengan HT dan
DM tipe 2

Diagnosis Banding
•Meningitis TB
•Meningitis Viral
USULAN PEMERIKSAAN

• LUMBAL PUNGSI
• PEMERIKSAAN DARAH RUTIN
• CT-SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS
RENCANA TERAPI
• MEDIKAMENTOSA:
• PEMBERIAN OKSIGEN
• INFUS NACL 0,9% 500CC / 12 JAM
• SANTAGESIC 3X1 GR (ANALGETIK )
• VICILIN SYR 4 X 1,5GR
• OMEPRAZOLE 1X40 MG
• ONDANSENTRON 3X4 MG
• NOVORAPID SLIDING SCALE /8JAM
• DEXAMETASON 3X1 AMP
• NONMEDIKAMENTOSA:
• ISOLASI PADA RUANGAN YANG TENANG DAN BEBAS DARI RANGSANGAN LUAR
PROGNOSIS

• AD VITAM : DUBIA AD BONAM

• AD FUNCTIONAM : DUBIA AD MALAM
• AD SANATIONAM : DUBIA AD MALAM