Definisi

Abses epidural spinalis adalah akumulasi nanah di ruang subdural atau epidural
yang menyebabkan kompresi mekanis sumsum tulang belakang.

Etiologi

Abses subdural dan abidural spinal yang paling umum disebabkan oleh
Staphylococcus aureus, diikuti oleh E. Coli dan flora anaerobik campuran. Jarang,
penyebabnya bisa berupa abses tuberkulosis dari daerah toraks (penyakit Pott).
Bisa terjadi di bagian manapun dari tulang belakang dan tengkorak.

Patofisiologi

Abses subural dan epidural spinal biasanya terjadi di daerah toraks dan lumbar.
Biasanya adalah mungkin untuk mengidentifikasi fokus infeksi. Ini bisa berada di
kejauhan (misalnya, endokarditis, furuncle, abses gigi) atau di dekatnya (misalnya
osteomyelitis tulang belakang, ulkus tekanan, abses retroperitoneal). Hal ini dapat
terjadi secara spontan, menyebar secara hematogenik, seringkali merupakan
konsekuensi dari infeksi saluran kemih, yang menyebar ke ruang epidural melalui
jalinan Butson. Paling sering, abses epidural terjadi setelah tindakan instrumental
pada sumsum tulang belakang, termasuk operasi pembedahan dan blokade saraf
epidural. Literatur menunjukkan bahwa pengenalan steroid ke dalam ruang
epidural menyebabkan penekanan kekebalan dan peningkatan kejadian abses
epidural. Terlepas dari kemungkinan teoritis, statistik (mengingat bahwa ribuan
suntikan epidural dilakukan di AS setiap hari) meninggalkan pendapat ini dalam
keraguan. Sekitar 1/3 kasus, alasannya tidak dapat ditetapkan.

Manifestasi klinis

Gejala dimulai dengan nyeri lokal atau radikuler, nyeri punggung, nyeri dengan
perkusi, yang secara bertahap menempatkan lebih jelas demam biasanya hadir
dapat mengembangkan kompresi sumsum tulang belakang, akar cauda equina,
menyebabkan paresis dari ekstremitas bawah (cauda equina syndrome). Defisit
neurologis bisa berkembang berjam-jam dan berhari-hari. Suhu subfebrile dan
gejala umum, termasuk malaise dan kurang nafsu makan, berlanjut hingga sepsis
berat disertai demam tinggi, kekakuan dan kedinginan. Pada titik ini, pasien
memiliki motor, defisit sensorik, gejala kandung kemih dan usus akibat kompresi
saraf. Saat abses menyebar, suplai darah ke daerah yang terkena sumsum tulang
belakang terganggu, yang menyebabkan iskemia dan, jika tidak ada pengobatan,
serangan jantung dan defisit neurologis ireversibel.

Penegakkan diagnosis

Diagnosis ditegakkan secara klinis dengan nyeri di punggung, lebih buruk pada
posisi telentang, paresis pada kaki, disfungsi rektum dan kandung kemih, terutama
bila dikombinasikan dengan demam dan infeksi. Hal ini didiagnosis dengan cara
MRI. Hal ini diperlukan untuk mempelajari budaya bakteri dari darah dan fokus
inflamasi. Tusukan lumbal dikontraindikasikan, karena bisa menyebabkan abses
dengan peningkatan kompresi sumsum tulang belakang. Radiografi rutin
diindikasikan, namun ini menunjukkan osteomielitis hanya 1/3 dari pasien.

Semua pasien dengan abses epidural yang dicurigai harus menjalani tes
laboratorium, termasuk tes darah umum, ESR, biokimia darah. Juga, pada semua
pasien dengan abses pra-epidural, diperlukan kultur darah dan kencing untuk
segera memulai terapi antibiotik sampai pemeriksaan selesai. Hal ini diperlukan
untuk menodai Gram dan mendapatkan kultur, namun jangan menunda
pengobatan dengan antibiotik sampai hasil ini didapat.

Penatalaksanaan

Awal pengobatan yang cepat sangat penting untuk mencegah konsekuensi seperti
defisit neurologis ireversibel atau kematian. Pengobatan abses epidural memiliki
dua tujuan: mengobati infeksi dengan antibiotik dan menguras abses untuk
mengurangi kompresi struktur saraf. Karena kebanyakan kasus abses epidural
disebabkan oleh Staphylococcus aureus, pengobatan dengan antibiotik, seperti
vankomisin, yang mempengaruhi infeksi stafilokokus, harus dimulai segera
setelah kultur darah dan urine diambil. Terapi antibiotik dapat dikoreksi dengan
mempertimbangkan hasil budaya dan kepekaan. Seperti disebutkan, jangan
menunda onset terapi antibiotik sampai diagnosis akhir dilakukan jika abses
epidural diperlakukan sebagai diagnosis banding.

Pemberian antibiotik jarang efektif, bahkan jika diagnosis dilakukan pada saat
timbulnya penyakit; Untuk pemulihan yang efektif diperlukan drainase abses.
Drainase abses epidural biasanya dilakukan dengan dekompresi laminektomi dan
evakuasi isinya. Baru-baru ini, ahli bedah-ahli radiologi telah berhasil menguras
abses epidural secara perkutan, menggunakan kateter drainase di bawah kendali
CT dan MRI. Seri CT dan MRI berguna di masa depan saat menyelesaikan
proses; Pemindaian harus segera diulang pada tanda pertama penurunan status
neurologis pasien.

Diagnosis banding

Diagnosis abses epidural harus dicurigai dan dikesampingkan pada semua pasien
dengan nyeri punggung dan demam, terutama jika pasien menjalani operasi pada
tulang belakang atau blokade epidural untuk anestesi bedah atau kontrol nyeri.
Kondisi patologis lainnya yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis
diferensial meliputi kabel yang tepat tulang belakang (penyakit demielinasi,
syringomyelia) penyakit, dan proses lainnya yang dapat menyebabkan kompresi
sumsum tulang belakang dan tempat-tempat akar saraf keluaran (tumor
metastatik, Paget dan penyakit neurofibromatosis). Aturan umumnya adalah
bahwa, tanpa infeksi bersamaan, tidak satu pun penyakit ini biasanya disertai
demam, hanya nyeri di punggung.

Kegagalan untuk mendiagnosis dan mengobati parep epidural dengan cepat dan
menyeluruh dapat menyebabkan malapetaka bagi dokter dan pasien.

Timbul asimtomatik defisit neurologis yang terkait dengan abses epidural dapat
mengilhami seorang dokter dengan rasa aman, yang pada gilirannya dapat
menyebabkan kerusakan ireversibel pada pasien. Jika diduga adanya abses atau
penyebab kompresi sumsum tulang belakang lainnya, maka diarankan mengikuti
algoritma berikut ini:

 Segera koleksi darah dan air seni untuk kultur

 Segera inisiasi pengobatan dengan antibiotik dosis tinggi, yang spektrum
kerjanya ditutupi oleh Staphylococcus aureus.
 Segera penugasan teknik pencitraan yang tersedia (MRI, CT,
myelography) yang dapat mengkonfirmasi adanya kompresi sumsum
tulang belakang (tumor, abses)
 Dengan tidak adanya salah satu tindakan di atas, pasien harus segera
dipindahkan ke pusat yang sangat khusus
 Pengulangan penelitian dan konsultasi bedah dengan kemunduran status
neurologis pasien

Penundaan dalam membuat diagnosis membuat pasien dan dokter berisiko besar
mengalami hasil yang tidak menguntungkan. Perhatikan semua pasien dengan
nyeri punggung dan demam untuk mendiagnosis abses epidural sampai diagnosis
lain dikonfirmasi dan diobati dengan tepat. Kelebihan keyakinan dalam satu hasil
negatif atau hasil analisis visual yang diragukan adalah sebuah kesalahan. Seri CT
dan MRI ditunjukkan dengan kemunduran status neurologis pasien.