GAMBARAN

PNEUMOPERITONEUM PADA
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
KONVENSIONAL
PERITONEUM

 Peritoneum adalah membran serosa paling

besar, semipermeabel yang membentuk garis
batas dari kavum abdomen
 2 lapisan yaitu peritoneum parietal dan
viseral
 Peritoneum parietal mengalami refleksi
melalui organ intraperitoneal untuk
membentuk lipatan yang dikenal dengan
ligamentum, mesenterium, dan omentum
RONGGA PERITONEUM

 Ruang potensial diantara 2 lapisan

peritoneum
 normal berisi 50 - 100 ml cairan
 terbagi oleh refleksi peritoneum menjadi
beberapa kompartemen dan resessus
 Pada imaging tidak dapat terlihat kecuali bila
terdistensi oleh cairan / udara
Gambar
Diagram rongga
peritoneum
PNEUMOPERITONEUM

 Pneumoperitoneum adalah gambaran udara

bebas pada intraperitoneal / kavum
peritoneum
 Normal : udara tidak terdapat pada kavum
peritoneum, retroperitoneal, dinding usus,
maupun sistem bilier
 Penyebab : perforasi organ berongga, trauma
iatrogenik, trauma tumpul abdomen, setelah
proses pembedahan abdomen, manipulasi
transperitoneal, needle biopsi
 Pneumoperitoneum dengan nyeri
abdomen 90 % tindakan bedah segera
 60 % paska laparotomi 
pneumoperitoneum :5-7 hari, bisa sampai
24 hari
GAMBARAN KLINIS

 Tergantung penyebab
 Asimptomatis, nyeri hilang timbul
 Perforasi : peritonitis tanda
peritoneal :kaku tegang pada
abdomen, hilangnya bising usus, nyeri
epigastric yang hebat sampai shock
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
 X- Foto abdomen dan thoraks : 75 – 80
% kasus perforasi organ berongga
abdomen
 76 % kasus pneumoperitoneum dapat
terdeteksi pada X- foto posisi erek
 Ditambah left lateral dekubitus dapat
mendeteksi 90 % kasus
 Ct - Scan tetap lebih sensitif
X- foto thorax

 Posisi : erek (PA) dan lateral

 Persiapan :pasien perlu ditempatakan
dalam posisi berdiri (tegak) selama 10
menit
 Fase mid – inspirasi atau mid-ekspirasi
 Teknik : sinar X diarahkan tangensial pada
titik tertinggi diafragma
 X- foto thorax lateral lebih sensitif
X- foto polos abdomen

 Posisi: supine, erek, dan left lateral dekubitus

 Posisi erek : melihat udara dibawah
diafragma  arah sinar oblik terhadap
diafragma  mengaburkan gambaran free
air karena sinar X diarahkan lebih inferior dari
diafragma
 Posisi supine  pasien dengan kondisi
emergensi sering tidak bisa dilakukan
pemeriksaan radiograf dengan sinar
horizontal
Gambaran pneumoperitoneum
X- foto abdomen supine
Upper abdomen
 RUQ :
jumlah banyak : Falciforme lig sign,
diaphragmatic muscle slip sign
jumlah sedikit : Lucent liver sign, Anterior oval
sign, Lig. teres fissure sign, Morison’s pouch, Liver
edge silhouette sign, Visible gall bladder sign
 Paramedian :
Lesser sac gas, Cupola sign, Continous
diaphragma sign
Con’t

 Mid abdomen :
Rigler’s sign, Football sign, Triangle sign
 Lower abdomen :
Urachus sign, inverted V sign,
Pneumoscrotum
GAMBARAN PNEUMOPERITONEUM
DECUBITUS ABDOMEN SIGN
 udara bebas akan menempati titik tertinggi
 gambaran lusen antara dinding abdomen
dan hepar
 cukup sensitif  bisa untuk mengkonfirmasi
berbagai gambaran yang mirip
 Pasien perlu ditempatkan dalam posisi ini
selama 10 menit
Gambar 3
Posisi LLD: free air antara dinding abdomen dan hepar
(panah putih) dan tampak pula adanya cairan bebas
intraperitoenal (panah hitam)
SUBDIAFRAGMATIC GAS

 adanya udara / free air dibawah diafragma

kanan maupun kiri paling sering karena
perforasi GI 60 – 80 % kasus
pneumoperitoneum
 Terlihat pada X- foto thorax maupun
abdomen posisi erek  min udara 5 cc
Gambar 4
Gambaran pneumoperitoneum berupa lusensi dibawah
diafragma kanan kiri
double bubble sign : free air dibawah
diafragma kiri yang overlapping dengan udara
dalam struktur fundus gaster
CUPOLA SIGN
 Gambaran lusensi bentuk arkuata yang melapisi
permukaan vertebra thorakal bawah dan
diproyeksikan pada bagian bawah jantung
 Batas atasnya tegas, sedangkan batas bawahnya
tidak jelas
 Lusensi yang menyerupai inverted cup shaped
 Dapat terlihat pada posisi supine
 Free air ini akan lebih banyak berkumpul pada
bagian anterior, dibawah central tendon diafragma
dan didalam ruang subfrenik median
Gambar 6
X- foto thorax AP pada 2 pasien yang berbeda
memperlihatkan : gambaran lusen bentuk arkuata
batas atasnya tegas, batas bawah tidak tegas,
pada subphrenic space median.
LESSER SAC GAS
 berada di posterior gaster, merupakan
suatu rongga potensial
 adanya hubungan antara lesser sac
dengan greater sac melalui foramen
Winslow
 gambaran lusensi homogen yang
menyeberangi midline
Gambar 7
X- foto thorax AP memperlihatkan pneumoperitoneum
masif, cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas
(panah hitam)
CONTINOUS DIAFRAGMA SIGN
 Terdapat free air yang banyak dibawah
diafragma, struktur asli dari diafragma
yang kontinyu akan dapat tervisualisasi.
 Ditemukan pada kasus
pneumoperitoneum masif
Gambar 8
Hemidifragma kanan dan kiri terlihat sebagai
struktur yang Kontinyu karena adanya free air
yang banyak dibawah diafragma
 juga terdapat pada pneumomediastinum

Gambar 9
Continous diafragma sign pada
pneumomediastinum
FOOTBALL SIGN
 bayangan bentuk oval besar yang membatasi
tepi perifer kavum peritoneum
 menyerupai bentuk oval besar dari American
football
 terbagi sepanjang aksis longitudinalnya oleh
penyempitan soft tissue yang dibentuk oleh
ligamentum falsiforme
  pneumoperitoneum masif
Gambar 10
X- foto abdomen supine :
football sign pada neonatus
dengan perforasi rectal
 Terlihat pada proyeksi abdomen supine
 2 % kasus pneumoperitoneum pada dewasa
 Sering pada bayi

Gambar 11
Neonatus dengan pneumoperitoneum
masif memperlihatkan gambaran football sign
RIGHT UPPER QUADRANT GAS SIGN

 paling sering dijumpai pada pada foto abdomen

supine
 41% - 49 %  X- foto abdomen AP
 56 %  X- foto thorax PA
 Gambaran parenkim hepar opak homogen
memberikan latar belakang yang kontras, bila
terdapat gambaran free air yang lusen
UDARA PADA SUBHEPATIC SPACE ANTERIOR :
pada 33 % kasus pneumoperitoneum

gambaran bentuk linier yang samar –

samar
separomedial kuadran kanan atas
dengan arah inferolateral ke
superomedial.

Gambar 13
Lusensi bentuk kurva linier pada
subhepatic space anterior
Subhepatic space posterior : Morrison’s
pouch
Doge’s cup sign  11 %
Terletak diantara tepi posterior hepar dan aspek
anterior ginjal kanan
lusensi bentuk triangular pada
Morrison’s pouch
Gambar 15
Pneumoperitoneum pada Morison’s pouch berbentuk
triangular
Anterosuperior oval sign
Area lusen multipel bentuk oval pada aspek medial
hepar  gas bubble, bisa single maupun multipel ,
terletak dibawah diafragma

Gambar 17
X – fotopolos abdomen memperlihatkan
gambaran oval lusen pada kuadran kanan atas
abdomen diluar usus yang merupakan free air
Liver edge sillhouette
 hepatic edge sign.
 gas collection pada Morrison pouch
dan kavum peritoneum anterior 
membentuk area lusen bentuk
crescent pada tepi bawah hepar
Gambar 18
X- foto polos abdomen supine memperlihatkan
liver edge silhoutte (a) dan udara pada fissura
ligamentum teres (b)
Lucent liver sign
 udara bebas dalam jumlah sedikit yang
berada dianterior hepar

Gambar 19
X- foto polos abdomen
memperlihatkan adanya
lucent liver sign
Ligamentum teres fissure sign

 LTH terbentuk oleh tepi bebas posterior

dari ligamentum falciforme, melewati
umbilical notch dari hepar 
permukaan inferior hepar sampai porta
hepatis  ligamentum venosum
 Sering disebabkan perforasi duodenum
LTH sign

 Area hiperlusen menyerupai celah, arah

vertikal, batas tegas, dengan lebar 2-7 mm
dan panjang 6- 20 mm.
 Letaknya diantara kosta X – XI, pada
paravertebra kanan dengan jarak 2,5 – 4 cm
dari korpus vertebra
Gambar 20
Pemeriksaan X- foto dengan kontras barium
memperlihatkan adanya ulkus duodenum dan udara
pada ligamentum teres
Diafragmatic muscle slip sign

 leaping dolphin sign pada x- foto supine

 adanya free air yang membatasi muscle slip
pada bagian kostal diafragma
 gambaran opasitas linier bentuk pita
lengkung yang konvergen dengan arah
superomedial
Gambar 21
Diaphragmatic muscle slip berupa gambaran
opasitas linier menyerupai pita lengkung,
memanjang, paralel pada kuadran kanan atas
Visible gall bladder sign

 Gas collection pada bagian inferior hepar 

vesika felea extrahepatik dapat lebih terlihat
 Posisi supine
 Gambaran (+) palsu  vesika felea terisi oleh
suspensi calsium dari empedu atau terisi
opasitas dari kontras paska pemeriksaan
kolesistografi atau kolangiografi.
Gambar 22. X- foto polos abdomen pada 2 pasien yang
berbeda memperlihatkan gambaran vesika felea yang
tervisualisasi dengan baik karena adanya free air
RIGLER’S SIGN

 gambaran dimana dua sisi dari dinding bowel

dapat tervisualisasi pada foto polos abdomen
 double wall sign atau bas relief sign atau
serosal sign
 tanda ini tidak terlalu sensitif, dan akan
muncul apabila volume free air mencapai 1
liter ( moderate)
 14 – 32 % kasus
Gambar 23
X- foto abdomen supine
: free air ekstensif
yang membatasi dinding
luar usus diantara
multipel loop usus
yang terisi udara.
 Gambaran (+) palsu :
- loop usus yang saling berdekatan
- sisa kontras paska Ct Scan, jumlahnya
sedikit dapat melapisi permukaan lumen
usus  meningkatkan atenuasi yang nyata
TRIANGLE SIGN
 area lusensi bentuk triangular diantara loop –
loop usus
 free air terjebak diantara 3 loop usus yang
berdekatan, atau diantara 2 loop usus dan
peritoneum parietal
 tidak spesifik, namun sensitifitasnya sangat
tinggi
 Lokasi paling sering :lateral bawah abdomen
Gambar 25
Gambaran Triangle sign
berupa lusensi bentuk
trianguler diantara
dinding usus besar dan
dinding abdomen
ANTERIOR PERITONEAL LIGAMENT SIGN
FALCIFORM LIGAMENT SIGN
 berasal dari remnan embriologi arteri
umbilikalis  berjalan oblik dari umbilikus ke
permukaan anterosuperior hepar
 Normal  tidak terlihat sebagai struktur
yang terpisah dari hepar
 Free air pita vertikal dari soft tissue yang
paralel dengan batas kanan korpus vertebra
 Jumlah besar free air dan tidak sensitif.
Ligamentum falciforme sign (panah)
tervisualisasi dengan jelas karena adanya
free air yang mengelilinginya
URACHUS SIGN

 struktur tubuler dari vesika urinaria ke

umbilikus diantara peritoneum parietal
dan fasia transversalis
 bayangan soft tissue pada mid line dari
umbilikus sampai regio suprapubik
 pneumoperitoneum masif
opasitas menyerupai soft tissue bentuk
tapering conus pada pelvis (panah
horizontal) yang merupakan urachus
INVERTED V SIGN

 ligamentum umbilical (umbilical fold) dapat

terlihat sebagai opasitas linier bentuk huruf V
terbalik
 Bila hanya satu sisi ligamentum yang terlihat
 lateral umbilical ligament sign
 pneumoperitoneum masif
Gambaran pneumoperitoneum memperlihatkan
inverted V sign yang berasal dari ligamentum
umbilikal lateral
PNEUMOSCROTUM
 UDARA dari intraperitoneal  scrotum
melalui prosessus vaginalis
Gambar 33
X- foto polos abdomen posisi supine memperlihatkan gambaran gas
collection bentuk bulat sampai diatas simfisis pubis, x- foto cross
table pada scrotum (B)
GAMBARAN YANG MENYERUPAI
PNEUMOPERITONEUM
 Chilaiditi’s syndrom
 interposisi usus diantara diafragma dan
hepar

Gambar 32
Chilaiditi’s syndrom berupa
gambaran distensi usus, flexura
hepatica colon interposisi
diantara hepar dan diafragma,
memberikan gambaran
pseudopneumoperitoneum
 Atelektasis pulmo
 pita tipis bentuk kurva linier tepat diatas diafragma, arah
paralel dengan diafragma, pita lusen dari paru normal yang
berada diantara atelektasis dan diafragma

Gambar 34
Plate like atelectasis pada basal paru kanan memberikan
gambaran menyerupai pneumoperitoneum
 Abses subfrenik
 gambaran multipel lusen dibawah diafragma, dan tidak
berada dalam struktur loop usus

Gambar 35
Pasien dengan abses subdiafragma yang telah dibuktikan dengan
pemeriksaan CT Scan. Tak tampak struktur haustra yang mengelilingi
lusensi tersebut
Bula basal paru

 gambaran bentuk bulat lusen dengan

diameter > 1 cm, batas tegas dengan
dinding tipis (< 1 mm).
 Biasanya multipel, dan berhubungan
dengan tanda – tanda lain dari
emfisema pulmo
SUBDIAFRAGMATIC FAT
 gambaran radiolusen bentuk kurva linier dari
lemak subdiafragma
Bula pada basal paru
Gambar 36
Bula yang besar pada basal paru menyerupai
gambaran penumoperitoneum luas
PNEUMATOSIS kistik

 terdapatnya udara yang menyerupai bentuk

kista pada dinding usus  submukosa
maupun subserosa
 Ukuran bervariasi 1-3 cm
 Pneumatosis cystoides intestinalis,
pneumatosis koli
 Bila ruptur akan dapat menyebabkan
pneumoperitoneum
pneumatosis Kistik
Gambar 37
Pneumatosis kistik pada necroticans enterocolitis
memberikan gambaran menyerupai pneumoperitoneum
luas
Udara pada biliary tree
 gambaran lusen bentuk tubuler bercabang –
cabang pada kuadran kanan atas abdomen,
pada kontur tengah hepar.
 dijumpai pada sfingter Oddi inkompeten,
sfingterotomi, paska pembedahan dengan
reimplantasi CBD (common bile duct) ke
dalam lumen usus (choledoco – enterostomi),
gallstone ileus, kolangitis piogenik oleh
bakteri pembentuk gas
Udara pada biliary tree
Gambar 38
Adanya udara pada biliary tree pada pasien post
papillotomi menyerupai pneumoperitoneum
UDARA PADA VENA PORTA

 kondisi yang abnormal

 Disebabkan peningkatan permeabilitas
dinding usus yang mengikuti peningkatan
tekanan intraluminal
 enterokolitis nekrotikans pada bayi
 Dewasa : pasien dengan volvulus intestinal,
dan Crohn’s disease
Gambar 42
Udara pada vena porta pada pasien dewasa,
menyerupai gambaran pneumoperitoneum
Pneumoretroperitoneum
Gambar 40
X- foto abdomen supine memperlihatkan
pneumoretroperitoneum pada pasien post ERCP
Gambar 44
X- foto thorax : emfisema subkutis post operasi.
X- fotopolos abdomen : gambaran
retropneumoperitoneum pasien perforasi usus
retroperitoneal
TERIMA KASIH