CLINICAL PRACTICE GUIDELINE:

THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND

PREVENTION OF BRONCHIOLITIS

JOURNAL READING
ILMU KESEHATAN ANAK
FK UNJANI - RS. DUSTIRA
 PENDAHULUAN
 Bronkiolitis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus
di saluran pernapasan bawah pada bayi.

 Bronkiolitis ditandai dengan peradangan akut, edema, dan

nekrosis sel epitel yang melapisi saluran udara kecil, dan
peningkatan produksi lendir.

 Tanda dan gejala:

 Batuk dan pilek
 Takipnea
 Mengi
 Rales
 Retraksi dan pernapasan cuping hidung
 PENDAHULUAN
 Etiologi yang paling umum dari bronkiolitis adalah Respiratory
syncytial virus (RSV).

 90% anak-anak yang terinfeksi RSV pada 2 tahun pertama

kehidupan dan hingga 40% akan mengalami infeksi saluran
pernapasan bawah selama infeksi awal.

 Bronchiolitis adalah penyebab paling umum pada bayi yang

di rawat inap selama 12 bulan pertama kehidupan.
Classifying Recommendations for Clinical Practice
 DIAGNOSIS
1a. Dokter harus mendiagnosa bronchiolitis dan menilai
keparahan penyakit atas dasar riwayat dan pemeriksaan fisik.
(Bukti Kualitas: B ; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi Kuat)
1b. Dokter harus menilai faktor risiko untuk penyakit berat , seperti
usia kurang dari 12 minggu, riwayat prematuritas, penyakit
bawaan kardiopulmonal, atau imunodefisiensi, ketika
membuat keputusan untuk evaluasi dan pengelolaan pada
anak-anak dengan bronkiolitis.
(Bukti Kualitas: B ; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi
Sedang)
1c. Ketika dokter mendiagnosa bronkiolitis atas dasar riwayat dan
pemeriksaan fisik, studi radiografi atau laboratorium tidak
harus dilakukan secara rutin.
(Bukti Kualitas: B ; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi
Sedang)
 DIAGNOSIS
 Tujuan utama dalam mencari riwayat dan pemeriksaan fisik
pada anak dengan mengi atau gejala saluran pernafasan
bawah lainnya adalah untuk membedakan anak dengan
bronkiolitis akibat infeksi virus dengan bronkiolitis dengan
gangguan lainnya.

 Studi besar pada bayi yang dirawat di rumah sakit untuk

bronkiolitis secara konsisten menemukan 60% sampai 75%
memiliki hasil tes positif untuk RSV.

 Jika infeksi RSV, palivizumab bulanan harus dihentikan karena

kemungkinan sangat rendah untuk terinfeksi RSV yang kedua
pada tahun yang sama.
PENATALAKSANAAN
 ALBUTEROL
2. Dokter tidak boleh memberikan albuterol (atau salbutamol)
untuk bayi dan anak-anak dengan diagnosis bronkiolitis.

(Bukti Kualitas: B; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi Kuat)

 Beberapa meta-analisis menunjukkan bahwa bronkodilator

dapat meningkatkan skor gejala klinis, tetapi tidak
mempengaruhi resolusi penyakit, indikasi dirawat inap, atau
lama tinggal

 sebagian besar bayi yang diobati dengan bronkodilator tidak

dapat manfaat dari penggunaannya.

 Efek samping potensial (takikardia dan tremor) dan biaya

obat ini lebih besar dibandingkan dengan manfaatnya.
 EPINEFRIN
3. Dokter tidak boleh memberikan epinephrine untuk bayi dan
anak-anak dengan diagnosis bronkiolitis.

(Bukti Kualitas: B ; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi Kuat).

 Peran epinefrin dalam rawat jalan masih controversial. Review

yang sistematis oleh Hartling dkk menyimpulkan bahwa epinefrin
mengurangi lama rawat inap dibandingkan dengan placebo
pada hari kunjungan ED tapi tidak secara keseluruhan.

 Epinefrin tidak boleh digunakan pada anak-anak dengan

bronkiolitis yang dirawat di rumah sakit, kecuali berpotensi
sebagai obat pada penyakit berat, meskipun secara formal
diperlukan penelitian penggunaan epinefrin sebelum
direkomendasikan akan sesuai kebutuhan.
 SALIN HIPERTONIK
4a. Nebulisasi dengan salin hipertonik tidak boleh diberikan
kepada bayi dengan diagnosis bronchiolitis di bagian
emergensi.

(Bukti Kualitas: B ; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi

Sedang)

4b. Dokter mungkin memberikan nebulisasi salin hipertonik untuk

bayi dan anak-anak yang dirawat di rumah sakit untuk
bronkiolitis.

(Bukti Kualitas: B ; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi

Lemah [berdasarkan uji coba terkontrol secara acak dengan
hasil yang tidak konsisten])
 SALIN HIPERTONIK
 nebulasi Salin hipertonik adalah terapi untuk bronchiolitis akut
virus. Bukti fisiologis menunjukkan bahwa saline hipertonik
meningkatkan pembersihan mukosiliar pada penyakit paru-
paru.

 Lebih banyak bukti yang menunjukkan bahwa 3% saline aman

dan efektif menurunkan gejala bronchiolitis ringan sampai
sedang setelah 24 jam penggunaan dan mengurangi lama
rawat di mana durasi biasanya melebihi 3 hari.
 KORTIKOSTEROID
5. Dokter tidak boleh memberikan kortikosteroid sistemik pada
bayi dengan diagnosis bronkiolitis dalam keadaan apapun
(Bukti Kualitas: A; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi Kuat).

 Meskipun ada bukti yang baik dari manfaat kortikosteroid pada

penyakit pernapasan lainnya, seperti asma dan croup, bukti
pada digunakannya kortikosteroid dalam bronchiolitis negatif.

 Terapi kortikosteroid dapat memperpanjang pelepasan virus

pada pasien dengan bronkiolitis.
 OKSIGEN
6a. Dokter dapat memilih untuk tidak memberikan oksigen
tambahan jika saturasi oksihemoglobin melebihi 90% pada
bayi dan anak-anak dengan diagnosis bronkiolitis.
(Bukti Kualitas: D; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi
Lemah [berdasarkan bukti tingkat rendah dan penalaran dari
prinsip-prinsip pertama])
6b. Dokter mungkin memilih untuk tidak menggunakan pulse
oximetry terus menerus untuk bayi dan anak-anak dengan
diagnosis bronkiolitis.
(Bukti Kualitas: D; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi
Lemah [berdasarkan bukti tingkat rendah dan penalaran dari
prinsip-prinsip pertama])
 OKSIGEN
 Pulse oximetry kurang tepat jika digunakan dalam bronchiolitis
sebagai proxy untuk gangguan pernapasan. Akurasi pulse
oksimetri kurang signifikan, terutama di range 76% - 90%.

 Penggunaan oksigen rumah yang dilembabkan, dipanaskan,

high-flow nasal kanul memberikan bantuan kepada bayi
dengan bronkiolitis.

 Ada bukti bahwa nasal cannula aliran tinggi dapat

meningkatkan upaya pernapasan dan dapat menghasilkan
continuous positive airway pressure, mengurangi kerja
pernafasan pernafasan dan dapat menurunkan kebutuhan
untuk intubasi.
 FISIOTERAPI DADA
7. Dokter tidak harus menggunakan fisioterapi dada untuk bayi
dan anak-anak dengan diagnosis bronkiolitis.

(Bukti Kualitas: B; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi

Sedang).

 Edema saluran napas, peluruhan dari epitel pernapasan ke

dalam saluran udara, dan hiperinflasi pada paru-paru dapat
menyebabkan anak bronkiolitis berisiko menderita atelektasis.

 Pengisapan nasofaring untuk menghilangkan sekresi

merupakan teknik yang sering dilakukan pada bayi dengan
bronkiolitis. Penggunaan rutin “suctioning” mungkin tidak
menguntungkan.
 ANTIBIOTIK
8. Dokter tidak boleh memberikan antibiotik untuk bayi dan
anak-anak dengan diagnosis bronkiolitis kecuali ada infeksi
bakteri bersamaan, atau adanya kecurigaan yang kuat.

(Bukti Kualitas: B; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi Kuat)

 Anak dengan bronkiolitis dapat diberikan antibiotik karena

beberapa kondisi seperti demam, usia muda, dan untuk
mencegah terjadinya infeksi sekunder.

 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa demam yang terjadi

pada bayi dan tanpa diketahui penyebabnya memiliki risiko
bakteremia setinggi 7%. Namun, bayi dengan infeksi virus
seperti bronkiolitis, memiliki risiko yang lebih rendah.
 GIZI DAN HIDRASI
9. Dokter dapat memberikan cairan secara nasogastrik atau
intravena untuk bayi dengan diagnosis bronkiolitis yang tidak
dapat mempertahankan hidrasi secara oral.

(Bukti Kualitas: X; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi Kuat)

 Terdapat penelitian yang mengatakan bahwa asupan

makanan pada bayi yang kurang dari 50% dari normal selama
24 jam dapat dikaitkan dengan nilai pulse oxymetri <95%.

 Salah satu penelitian memperkirakan bahwa sepertiga dari

bayi yang dirawat di rumah sakit dengan bronkiolitis
membutuhkan terapi penggantian cairan. Penggunaan cairan
isotonik, pada umumnya, muncul lebih aman.
PENCEGAHAN
10a. Dokter tidak boleh memberikan palivizumab untuk bayi sehat
dengan usia kehamilan 29 minggu, 0 hari atau lebih.

(Bukti Kualitas: B; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi Kuat).

10b. Dokter dapat memberikan palivizumab selama tahun

pertama kehidupan pada bayi dengan hemodinamik
signifikan karena penyakit jantung atau penyakit paru-paru
kronis pada bayi prematur didefinisikan sebagai bayi
prematur adalah usia kehamilan <32 minggu 0 hari yang
membutuhkan > 21% oksigen untuk setidaknya selama 28 hari
kehidupan pertama.

(Bukti Kualitas: B; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi

Sedang)
10c. Dokter dapat memberikan obat maksimal 5 bulanan (15
mg/kg/dosis) dari palivizumab selama infeksi RSV untuk bayi
yang memenuhi syarat untuk palivizumab di tahun pertama
kehidupan.

(Bukti Kualitas: B; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi

Sedang)
 PREMATURITAS
 Pemberian profilaksis palivizumab bulanan harus dibatasi untuk
bayi yang lahir sebelum 29 minggu, 0 hari kehamilan, kecuali
bayi yang mempunyai penyakit jantung bawaan atau
penyakit paru-paru kronis prematur.

 Bayi dengan usia kehamilan 28 minggu, 6 hari atau kurang

yang akan lebih muda dari 12 bulan pada saat terkena RSV
harus menerima maksimal 5 dosis bulanan palivizumab atau
sampai sembuh, mana yang lebih dulu.
 PENYAKIT JANTUNG
BAWAAN
Sedikit keuntungan dari palivizumab profilaksis ditemukan
dalam studi jantung terhadap anak-anak di dalam kelompok
sianosis (7.9 % di dalam grup control vs 5,6% di dalam grup
palivizumab, atau 23 pasien lebih sedikit per 1000 pasien). Di
dalam grup asianotik (11,8% vs 5,0%), lebih sedikit 68 pasien yang
dirawat karena RSV per 1000 pasien penerima profilaksis.
 PENYAKIT PARU-PARU
KRONIS PADA PREMATUR
 Palivizumab profilaksis harus diberikan kepada bayi dan anak-
anak yang berusia kurang dari 12 bulan yang mengidap
penyakit paru-paru kronis pada masa kelahiran prematur, hal
ini ditandai dengan kondisi bayi yang membutuhkan lebih
banyak oksigen yaitu sebesar 21% selama 28 hari sejak hari
dilahirkan.

 Jika seorang anak memenuhi kriteria tersebut, dalam 24 bulan

pertama kehidupan dan selanjutnya terus membutuhkan
oksigen tambahan, terapi diuretik, ataupun terapi kortikosteroid
kronis dalam waktu 6 bulan.
 JUMLAH DOSIS

 5 dosis bulanan akan mencukupi kebutuhan serum palivizumab

selama lebih dari 24 minggu, maka pemberian lebih dari 5 dosis
tidak direkomendasikan di daratan Amerika Serikat.

 Apabila profilaksis mulai diberikan pada bulan Oktober, dosis

kelima dan terakhir harus diberikan pada bulan Februari, dan
perlindungan akan berlangsung hingga bulan Maret bagi
kebanyakan anak-anak.
 TAHUN KEDUA
KEHIDUPAN
 Karena rendahnya resiko rawat inap penderita
infeksi RSV pada tahun kedua kehidupan,
palivizumab profilaksis tidak direkomendasikan bagi
anak-anak pada tahun kedua kehidupan dengan
pengecualian sebagai berikut:
o Anak-anak penderita radang paru-paru kronik yang
membutuhkan oksigen tambahan secara terus-menerus, terapi
kortikosteroid, atau terapi diuretic selama 6 bulan sejak musim RSV
dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan profilaksis tahap
kedua.
 KETENTUAN LAINNYA
 SINDROM DOWN

Penggunaan rutin dari profilaksis bagi anak-anak pada tahun

pertama kehidupan dengan sindrom down tidak dianjurkan
kecuali anak tersebut terkena penyakit jantung atau
mengalami prematur.

 FIBROSIS KISTIK

Penggunaan palivizumab profilaksis secara rutin pada pasien

penderita fibrosis kistik tidak dianjurkan. Pasien dengan fibrosis
kistik yang juga didiagnosa menderita penyakit paru-paru
kronis pada tahun pertama kehidupanlah yang bisa
mendapatkan profilaksis.
 KETENTUAN LAINNYA
 PENYAKIT NEUROMUSKULAR DAN KELAINAN PARU-PARU

Sejumlah bayi dengan penyakit atau kelainan kongitenal yang

tidak mampu untuk membersihkan cairan dari saluran napas
bagian bawah karena batuk yang tidak efektif dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan profilaksis selama tahun
pertama kehidupan.

 IMUNODEFISIENSI

Profilaksis bisa diberikan pada pasien yang menjalani

transplantasi atau yang memiliki kekebalan tubuh yang lemah
selama musim RSV.
 ISU LAINNYA
 Pemberian profilaksis tidak direkomendasikan untuk
pencegahan penyakit RSV pada bayi yang dirawat di unit
perawatan intensif atau bagian manapun di rumah sakit.

 Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan

palivizumab merupakan pencegahan yang efektif terhadap
mengi atau kelainan pernafasan.

 Kelanjutan dari profilaksis bulanan untuk bayi atau anak-anak

yang telah mendapatkan perawatan RSV tidak
direkomendasikan.
 KEBERSIHAN TANGAN
11a. Semua orang harus disinfeksi tangannya sebelum dan
sesudah kontak langsung dengan pasien, setelah kontak
dengan benda mati di sekitar pasien, dan setelah melepas
sarung tangan.

(Bukti Kualitas: B; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi Kuat).

11b. Semua orang harus membersihkan tangan dengan alkohol

untuk dekontaminasi tangan saat merawat anak dengan
bronkiolitis. Ketika alkohol tidak tersedia, individu harus
mencuci tangan mereka dengan sabun dan air.

(Bukti Kualitas: B; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi Kuat).

 KEBERSIHAN TANGAN
 RSV, serta banyak virus lainnya, bisa bertahan lebih baik pada
permukaan yang keras dari pada permukaan berpori atau
tangan. Hal ini dapat tetap menular maksimal 6 jam pada
permukaan yang keras, pada gaun atau kertas selama 20
sampai 30 menit, dan pada kulit hingga 20 menit.

 Ketika merawat pasien anak-anak yang didiagnosa terkena

bronkiolitis, ketaatan yang ketat terhadap kebersihan tangan
dan penggunaan alat-alat pelindung diri dapat mengurangi
risiko infeksi silang dalam rumah sakit sebesar 39% hingga 50%.
 ASAP ROKOK
12a. Dokter harus menanyakan tentang pemaparan asap
tembakau pada bayi atau anak ketika menilai bayi dan
anak untuk bronkiolitis.

(Bukti Kualitas: C; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi

Sedang)

12b. Dokter harus memberikan nasihat tentang paparan asap

tembakau pada bayi atau anak dan berhenti merokok
ketika menilai anak untuk bronkiolitis.

(Bukti Kualitas: B; Kekuatan Rekomendasi: Kuat).

 ASAP ROKOK

 Paparan asap rokok meningkatkan resiko dan perburukan

terjadinya bronkiolitis.

 Orang tua secara lengkap diberi pengetahuan mengenai

pentingnya untuk tidak merokok di dalam rumah dan juga
untuk asap yang tertinggal pada baju dan pada lingkungan
untuk periode yang lama.
 AIR SUSU IBU (ASI)
13. Dokter harus menganjurkan pemberian ASI eksklusif selama
minimal 6 bulan untuk mengurangi morbiditas infeksi
pernapasan.

(Bukti Kualitas: B; Kekuatan Rekomendasi: Rekomendasi

Sedang).

 The Agency for Healthcare Research and Quality menunjukan

sebanyak 72% pengurangan resiko dalam perawatan rumah
sakit untuk penyakit respiratori pada bayi yang secara eksklusif
diberikan ASI selama 4 bulan atau lebih dibandingkan dengan
yang diberikan susu formula.
 AIR SUSU IBU (ASI)

 Dalam studi prospektif yang besar di Australia, Oddy et al235

menunjukan bahwa pemberian ASI selama kurang dari 6
bulan akan terkait dengan peningkatan resiko untuk 2 atau
lebih kunjungan medis dan rawat rumah sakit untuk wheezing
pada penyakit respiratori bawah.
 EDUKASI KELUARGA
14. Dokter dan perawat harus mendidik personil dan anggota
keluarga pada berbasis bukti diagnosis, pengobatan, dan
pencegahan untuk bronchiolitis.

(Bukti Kualitas: C; studi observasional; Kekuatan Rekomendasi:

Rekomendasi Sedang).

 Mengingat bahwa anak-anak dengan RSV umumnya

mengehasilkan virus selama 1-2 minggu dan 30%-70% dari
anggota keluarga akan menjadi sakit, edukasi mengenai
pencegahan dari penularan penyakit adalah kuncinya.
  TERIMA KASIH  