ANAMNESIS

Identitas: MA/laki-laki/8 bulan, 21 hari

Time of Admission in ER : 03.20 PM Time Admission inward : 06.00 PM
Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan tambahan : Batuk, demam
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak + 2 minggu SMRS, ibu pasien mengeluh pasien batuk berdahak, dahak sulit
dikeluarkan. Darah tidak ada, keluhan lain seperti pilek, demam, sesak dan sukar menelan tidak
ada. Pasien kemudian dibawa berobat ke dokter spesialis anak dan diberikan obat Cefixime,
Mucopect, Ketricin, Theophylline, Lapifed, Ketricin, and Breathy Nasal Drops dikonsumsi selama 7
hari namun tidak ada perbaikan.
Sejak 3 hari SMRS, pasien tampak sesak napas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas
maupun posisi, batuk berdahak masih ada. Dahak berwarna kuning kental. Pasien juga mengalami
demam, demam tidak terlalu tinggi, suhu tidak diukur, dirasakan terus menerus. Pilek ada. Mual-
muntah tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien dibawa ke dokter umum dan diberikan
cefixeme dan epexol dan dikonsumsi selama 1 hari. Kemudian, pasien dibawa ke RSMH dan
dinebulisasi lalu pasien pulang.
sejak 12 jam SMRS, sesak tampak bertambah berat, batuk berdahak ada, demam ada, pilek
ada, anak tampak semakin rewel dan tidak mau minum. Pasien dibawa ke IGD RSMH

1
 Past Illness History
Riwayat keluhan yang sama seperti batuk, pilek disertai sesak napas
disangkal.
Riwayat hidung gatal dan bersin di pagi hari disangkal.

Family Illness History

Riwayat batuk pilek pada keluarga disangkal.
Riwayat batuk lama atau minum obat selama 6 bulan (TB) disangkal.
Riwayat merokok pada anggota keluarga serumah (+), yaitu ayah d
an kakek pasien.
Riwayat hidung gatal dan bersin di pagi hari pada keluarga disang
kal.

2
Riwayat Pengobatan
Cefixime 3x1
Theophylline 3x1
Mucopect 3x1
Lapifed 3x1
Ketricin 3x1
Breathy nasal drops 3gtt

Cefixime 3x1mL
Pseudoephedrine drop 3x0,8 mL
Epexol 3x0,8mL
Paracetamol

3
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
• Anak pertama, pervaginam dari ibu G1P0A0, masa kehamilan
37 minggu
•BBL: 3.500 gram
•PBL: 50 cm
•Kondisi saat lahir: langsung menangis
•Ketubah hijau, kental berbau disangkal.
•Demam selama kehamilan disangkal.
•Hipertensi dan DM saat hamil disangkal.

Riwayat Makanan
• Susu formula : hingga sekarang. Frekuensi: 6-8x/hari
• MPASI : bubur saring 3x1 porsi. Banyaknya 1/2 mangkok.

4
Family & Environment
Riwayat Imunisasi History
• • History of prolonged cough in family (-)
HB 0 (+)
• BCG (+)
Medication
• Polio 4xHistory
• • Medication for symptoms (fever,cold,cough)
DPT, HiB, Hep B (Pentabio) 3x
Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.
Pregnancy and Birth History
• his birth weight was 2.800 gram
• his heaviest weight was 12 kg (as the information from her mother) ab
out 1-2 month ago

Immunization history:
• BCG (+) scar (+) in right arm, fast reaction of scar (-)
• Polio 4 times
• DPT, HiB, Hep B (Pentabio) 3 times
• Measles 1 times
5
Physical Examination

General Condition : BB : 8,2 kg

GCS : E4M6V5 = 15 PB : 72 cm
Nadi : 148 x/min BB/U : -2 < Z < 0 SD (normoweight)
Temp. : 37,8 0C PB/U : -2 < Z < 0 SD (normoheight)
RR : 50 xmin BB/PB : -1 < Z < 0 SD
SpO2 : 97% Status Gizi : Gizi baik
Keadaan Spesifik
Kepala : normosefali, (LK 44 cm), napas cuping hidung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+ sianosis (-)
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : simetris statis dan dinamis, retraksi (+) subcostal
Pulmo : ekspirasi memanjang, ronkhi (+/+), wheezing (+/+)
Cor : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas: Akral hangat, CRTb<3”, sianosis (-) pucat (-)

6
7
8
9
10
PROBLEMS ASSESSMENT
11
1. Sesak napas Bronkiolitis
2. Batuk
3. Demam
4. Pilek
5. Ekspirasi memanjang
6. Wheezing

Diagnosis/Differential Diagnosis WORKING DIAGNOSIS

1. Bronkiolitis Bronkiolitis
2. Bronkopneumonia
3. Bronkiolitis akut
PLAN EXAMINATION Diet
12
• Pemeriksaan darah rutin, CRP Susu formula
• Rontgen thoraks Bubur Saring

MONITORING Treatment

• Tanda vital IVFD D5 ¼ NS 34 cc/hr

Kloramfenikol 4x100 mg IV
Paracetamol syr 5 ml tiap 6 jam jika demam
Nebulisasi salbutamol 1 amp + NaCl 0,9% 2 ml
tiap 8 jam

ADMISSION Respirology
13
 Result Normal
14
Haemoglobin 11,4 11,1– 14,4 g/dL

RBC 4,71* 3,71-4,25 106/mm3

WBC 6,26 6,0-17,5 103/mm3

Hematocrit 33* 35-41 %

PLT 251 217-497 103/µL

MCV 70,7* 82-100 fL

MCH 24 24-30 pg

MCHC 34* 28-32 g/dL

RDW-CV 13,2 11-15 %

BSR 2 <15 mm/hr

Diff count Results followed Results followed %

CRP <5 <5 mg/dl