Long Case

Pembimbing :
Dr. Galianti, Sp.KJ

Disusun Oleh :
Luthfi Octafyan Prakoso

K E PA N I T E R A A N K L I N I K P S I K I AT R I
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U P N “ V E T E R A N ” J A K A R TA
R U M A H S A K I T J I WA D R . S O E H A R T O H E E R D J A N
PERIODE 2 JULI – 4 AGUSTUS 2018
Identitas
 Nama : Tn. FH
 Umur : 26 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Alamat : Tarakan, Kalimantan Utara
 DPJP : dr. Galianti Prihandayani, Sp. KJ
 Tanggal Masuk : 27 Juni 2018
 Ruang Perawatan : Perkutut
Anamnesis
Autoanamnesis
 Tanggal 19 Juli 2018, pukul 10:00 WIB, di ruang bangsal Perkutut, Rumah Sakit Jiwa dr.
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 20 Juli 2018, pukul 10:30 WIB, di ruang bangsal Perkutut, Rumah Sakit Jiwa dr.
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 25 Juli 2018, pukul 10:30 WIB, di ruang bangsal Perkutut, Rumah Sakit Jiwa dr.
Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis
 Tanggal 19 Juli 2018, pukul 11:00 WIB, bertemu Ayah kandung pasien (Tn. Adi Rubaya)
Keluhan Utama
 Pasien datang dibawa oleh ayahnya ke IGD Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan karena
marah-marah, mengamuk dan terkadang berbicara sendiri sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
 Kejadian marah-marah dan mengamuk bukan pertama kali dilakukan pasien. Keluarga pasien
mengatakan hal tersebut terjadi setelah pasien terjun kedalam pergaulan yang tidak sehat.
Kejadian tersebut dimulai sejak ibu pasien meninggal pada tahun 2010. Saat itu kondisi
ekonomi keluarga pasien juga menurun. Usaha toko farmasi milik keluarga pasien mengalami
kebangkrutan. Sejak saat itu pasien sangat merasa sedih, terlihat murung, sering menyendiri
dan beberapa kali mencoba kabur dari rumah. Saat ditanya tentang keinginan untuk bunuh
diri, pasien menyangkalnya. Pasien juga merasa hidupnya sudah mulai tidak bermakna.
Menurut ayah pasien, hal tersebut yang menyebabkan pasien memutuskan untuk berhenti
kuliah dan pasien mulai mencoba mengkonsumsi NAPZA seperti sabu, putaw, kokain, dan
alkohol. Pasien juga pernah beberapa kali berjudi. Setelah beberapa lama mengkonsumsi
narkoba pasien mengaku mulai mengedarkan narkoba dengan manjadi bandar narkoba untuk
memenuhi kebutuhannya.
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengaku pernah ditemukan oleh Dinas Sosial ketika pasien sedang sakau. Pasien dan
keluarga tidak ingat secara pasti sudah berapa lama pasien dirawat oleh dinas sosial. Pasien
sudah pernah direhabilitasi di pondok pesantren INABAH, selama 7 bulan tetapi tidak
menunjukkan perubahan, bahkan pasien berkelahi dengan teman satu pondok pesantren,
karena pasien merasa teman-temannya ingin menjahili dirinya. Sejak ditemukan Dinas Sosial
karena sakau dan direhabilitasi di Pondok Pesantren INABAH, pasien sudah tidak
mengkonsumsi NAPZA lagi.
 Pasien mengaku merupakan salah satu cucu dari mantan Presiden Soeharto, dan memiliki
berbagai macam aset perusahaan Soeharto di Indonesia. Pasien merasa bahwa keluarganya
ingin mencelakai dirinya, terutama ayahnya. Pasien merasa ayah kandungnya bukan
merupakan bagian dari keluarganya. Pasien mengaku bahwa ayahnya ingin mencelakai dan
membunuh dirinya karena ingin mengusai semua harta milik pasien.
 Pasien sering melihat bayangan berbagai macam hewan dan sesosok manusia yang ingin
menjahili dirinya. Menurut pasien, sosok bayangan tersebut terus mengikuti dirinya. Pasien
sering melakukan gerakan seperti menepis, agar sosok bayangan tersebut menghilang dan
berhenti mengganggu dirinya.
 Pasien tekadang masih mendengar bisikan-bisikan ditelinga pasien. Bisikan tersebut berasal
dari sosok manusia yang terus mengikutinya dan ingin menjahili dirinya. Bisikan tersebut berisi
sesuatu komentar terhadap diri pasien, dan sesekali bisikan tersebut menyuruh pasien
menceritakan apa yang didengar kepada orang lain.
 Pasien juga mengaku dirinya telah ditelantarkan dan tidak disayang oleh keluarganya sehingga
menurut pasien, keluarganya lebih memilih masukkan pasien ke rumah sakit jiwa.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menurut keluarga pasien, pasien merupakan anak yang baik, penurut namun manja dan
segala keinginannya pasti terpenuhi, sering kali emosinya tidak stabil jika keinginannya tidak
terpenuhi. Kondisi pasien diperberat ketika ibu pasien meninggal dan juga kondisi ekonomi
keluarga menurun. Pasien menjadi murung, suka menyendiri dan beberapa kali kabur dari
Rumah. Sejak saat itu pasien mulai mengkonsumsi NAPZA. Pasien pernah ditemukan oleh
Dinas Sosial karena pasien sakau dan pasien pernah direhabillitasi di pondok pesantren
INABAH, tetapi keadaannya tidak membaik. Menurut keluarga pasien pernah berkelahi
dengan temannya di INABAH, tanpa sebab yang jelas, hingga beberapa giginya tanggal, dan
tubuhnya dipenuhi luka. Oleh karena itu keluarga pasien memindahkan pasien ke RSJ Dr.
Soeharto Heerdjan untuk mendapatkan perawatan yang lebih baik.
Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik, pernah memiliki riwayat trauma pada kepala,
terutama pada saat pasien berkelahi dengan temannya sehingga giginya tanggal, dan sekujur
tubuhnya banyak terdapat luka. Riwayat penurunan kesadaran disangkal. Riwayat kejang
disangkal. Riwayat infeksi berat disangkal.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat menggunakan NAPZA seperti sabu, kokain, putaw, menghirup lem, alkohol, dan rokok
diakui.
R. Perjalanan Penyakit
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan tunggal dalam keluarganya, pasien termasuk anak yang direncanakan
dan diinginkan oleh orang tuanya. Saat ibu pasien mengandung pasien tidak ada masalah. Pasien
lahir spontan, lahir dalam keadaan sehat, langsung menangis dan berat badan lahir tidak
diketahui. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.
Riwayat Perkembangan Kepibadian
Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengingat masa kanak awalnya. Kakak pasien mengatakan bahwa pertumbuhan dan
perkembangan pasien berjalan sesuai usia anak-anak pada seusianya.

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien dulu merupakan anak yang termasuk aktif dan mempunyai banyak teman. Tidak ada keluhan
mengikuti pelajaran saat di sekolah.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien memiliki pendidikan terakhir sampai SMA, dan selalu lulus di setiap tingkatnya. Pasien pernah
berkuliah di Universitas Borneo, tetapi pasien putus kuliah pada semester ke 5. Pasien belum menikah,
dan pasien aktif bergaul dengan teman sebayanya. Menurut ayah pasien, pasien merupakan anak yang
manja dan memiliki emosi yang tidak stabil. Semua kebutuhan dan keinginan pasien pada saat ibu pasien
masih ada, selalu dituruti.
 Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga pasien, prestasi pasien baik dan memuaskan, dari SD sampai SMA. Saat SD
pasien bersekolah di sekolah umum, dan saat SMP sampai SMA bersekolah di pesantren di
Indramayu. Setelah lulus SMA, pasien sempat berkuliah di Universitas di Kalimantan sampai
semester 5 tetapi tidak melanjutkan hingga tamat.

 Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja sebelumnya.

 Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam. Pasien rajin sholat dan mengaji.
 Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah ataupun berhubungan seksual. Pasien mengaku belum memiliki pacar.

 Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengaku pernah menjadi bandar narkoba. Narkoba yang pasien dapatkan berasal dari Malaysia.
Tetapi, pasien mengaku tidak pernah diproses atau diadili oleh aparat penegak hukum
Riwayat Sosial
 Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien sangat menyanyangi ibu, dan ayah pasien.
Pasien merupakan anak yang penurut. Semasa kecilnya pasien tinggal bersama orang tua di
Kalimantan.
 Pada tahun 2010 Ibu pasien meninggal dunia dari semenjak itu pasien tinggal bersama
ayahnya. Sejak saat Ibu pasien meninggal kondisi ekonomi keluarga mulai menurun.
 Berbagai usaha Farmasi yang dikelola keluarga pasien mulai bangkrut. Menurut ayah pasien,
pasien merupakan anak yang manja dan memiliki emosi yang tidak stabil. Semua kebutuhan
dan keinginan pasien pada saat ibu pasien masih ada, selalu dituruti.
 Sejak saat Ibu pasien meninggal dan kondisi ekonomi keluarga yang memburuk, pasien mulai
berubah dan mulai terjun ke pergaulan yang tidak sehat.
Riwayat Keluarga
 Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tidak merasa bahwa diri sehat dan tidak perlu untuk melakukan pengobatan.

 Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

 Pasien tinggal bersama ayahnya di Kalimantan. Semenjak pasien sakit dan menjalani perawatan di RSJ
Soeharto Heerdjan, Ayah pasien pindah ke Jakarta dan tinggal bersama sanak saudaranya.
Pemeriksaan Fisik
 Status Internus
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 80/60 mmHg
 Suhu : 36,5oC
 Nadi : 80x/menit
 Respirasi : 20x/menit
Lab (27 Juni 2018)
Imunoserologi :
◦ Anti-HIV : Non-reaktif
◦ Anti-HCV : Non-Reaktif
◦ HbSAG : Non-Reaktif

Test Narkoba :
◦ Amfetamin : Non-Reaktif
◦ Benzodiazepin : Non-Reaktif
◦ Cocain : Non-Reaktif
◦ Metamfetamin : Non-Reaktif
◦ Opiat : Non-Reaktif
◦ THF : Non-Reaktif
Lab (4 Juli 2018)
Status Mental
 Deskripsi Umum
 Penampilan
Pasien seorang laki-laki berumur 26 tahun, tampak sesuai dengan usianya, mengenakan kaos berwarna
coklat dan celana pendek berwana coklat sebawah lutut. Pasien tampak tidak terawat. Tubuh pasien
berkisar sekitar 170 cm. Kebersihan gigi dan mulut kurang terawat, gigi pasien tanggal dan berlubang.
Rambut pasien botak. Dan tampak beberapa luka pada tubuh pasien. Pasien sesekali menggaruk tangan
atau kakinya karena merasa gatal. Pasien berkontak mata dengan pewawancara. Pasien tampak tenang
namun sesekali kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan sesuai yang diajukan, karena
terkadang pasien melakukan suatu aktivitas lain ketika wawancara sedang berlangsung.

 Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara
Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara
◦ Pada saat pewawancara datang dan ingin mewawancarai pasien di ruang bangsal Perkutut, pasien
terlihat senang terhadap pewawancara. Sebelum dipanggil pasien sedang berjalan-jalan ditaman. Saat
dipanggil pasien langsung merespon panggilan yang dilakukan pemeriksa dan juga saat pemeriksa
menjulurkan tangan untuk bersalaman pasien merespon salaman yang diberikan pemeriksa.
 Selama wawancara
 Pasien duduk selama wawancara. Kontak mata dengan pasien cukup baik. Pasien bergerak normal,
namun sesekali pasien melakukan gerakan seperti menepis (sterotipik) beberapa kali, saat
pewawancara menanyakan pasien, pasien menjawab sedang menepis seseorang dan hewan yang ingin
mengganggunya. Terkadang pasien berdiri dan berjalan tidak tentu arah, untuk melakukan sesuatu hal
lain, tetapi setelah itu kembali kepada pewawancara. Tidak terdapat perlambatan gerakan, gerakan
kaki yang berulang, kejang, maupun kekakuan gerakan tidak ada, pasien terlihat cukup berenergi.

 Sesudah wawancara
◦ Pasien merasa senang telah dikunjungi dan di wawancara. Tetapi perasaan pasien berubah ketika ayah
nya datang. Pasien menjadi marah ketika ayahnya datang. Karena merasa ayahnya ingin mencelakai
dirinya.
Sikap Terhadap Pemeriksa : Pasien bersikap kurang kooperatif
Pembicaraan
 Cara bicara : Pasien berbicara spontan, dan menjawab dengan baik setiap pertanyaan yang diberikan.
Saat pasien berbicara artikulasi, intonasi dan volume cukup.
 Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara
 Alam Perasaan
 Mood : Iritabel
 Afek : Menyempit
 Keserasian : Serasi

 Gangguan persepsi
 Halusinasi : (+) Auditorik, (+) Visual
 Ilusi : (-)
 Depersonalisasi : (-)
 Derealisasi : (-)
 Arus Pikir
 Produktivitas : Cukup Ide
 Kontinuitas : Asosiasi Longgar
 Hendaya Bahasa : Tidak ada

 Isi Pikir
 Waham : Waham kebesaran dan waham kejar
 Preokupasi : (-)
 Fobia : (-)
 Obsesi : (-)
 Pengendalian Impuls : Terganggu

 Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial : Tidak Terganggu
 Uji Daya Nilai : Tidak Terganggu
 Daya Nilai Realita (RTA) : Terganggu

 Tilikan : Derajat 1
 Reliabilitas : Dapat dipercaya
Diagnosis Multiaksial
 Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : Ciri Kepribadian Skizoid, Kepribadian Emosional dan Tidak Stabil
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Masalah berkaitan dengan Primary Support Group dan kondisi ekonomi.
 Aksis V : GAF current : 70 - 61
GAF HLPY : 60 - 51
Daftar Masalah
 Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan tidak ditemukan faktor
herediter pada pasien.
 Psikologik : Marah-marah, mengamuk, terkadang berbicara sendiri, terdapat halusinasi
auditorik, halusinasi visual, waham kejar.
 Sosiologik : Pada mengalami kesulitan dalam bidang ekonomi.
Tatalaksana
FARMAKOLOGI NON-FARMAKOLOGI

 Clozapine 1x25 mg  Rawat Inap

 Depakote ER 1x250 mg  Psikoterapi
 Psikoedukasi
 Sosioterapi
Prognosis
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Malam
Follow Up
Follow Up
Follow Up