DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Oleh :
Novi Widyastuti R.,M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.J
TUJUAN PEMBELAJARAN
 Pengertian dokumentasi
 Tujuan dokumentasi
 Prinsip dokumentasi
 tren dan perubahan dokumentasi
PENGERTIAN

Proses
Dokumentasi pendokumentasian:
adalah suatu merupakan pekerjaan
catatan yang mencatat atau
dapat dibuktikan merekam peristiwa
atau dijadikan baik dari obyek
bukti dalam maupun pemberi jasa
yang dianggap
persoalan hukum berharga dan penting.
KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KETRAMPILAN
KOMUNIKASI

KETRAMPILAN STANDAR
DOKUMENTASI DOKUMENTASI
 • Ketrampilan komunikasi yang efektif memungkinkan
perawat untuk mengkomunikasikan kepada profesi
KOMUNIKASI
kesehatan lainnya mengenai apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

• Mencakup pengkajian, identifikasi masalah,

DOKUMENTA perencanaan tindakan dan pelaksanaan tindakan,
SI PROSES kemudian perawat mengevaluasi respon klien thd
KEPRWTN proses dan hasil tindakan keperawatan baik scr
subyektif maupun obyektif .

STANDAR • Suatu pernyataan ttg kuantitas dan kualitas

DOKUMENTA dokumentasi yg dipertimbangkan secara adekuat
SI dlm suatu situasi tertentu.
 1. Sarana11 Komunikasi 5. Sebagai sumber data
Menghindari kesalahan, penelitian
tumpang tindih, dan
ketidaklengkapan informasi 6. Sebagai jaminan kualitas
pelayanan kesehatan.
2. Sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat 7. Sebagai sumber data
perencanaan askep/askeb
3. Sebagai informasi statistik berkelanjutan.

4. Sebagai sarana pendidikan

 TREN DAN PERUBAHAN YANG BERDAMPAK TERHADAP
DOKUMENTASI
1. Praktik Keperawatan

2. Lingkup Keperawatan

3. Data statistik keperawatan

4. Intensitas pelayanan
keperawatan dan kondisi
penyakit

5. Keterampilan keperawatan

6. Konsumen
 PRINSIP – PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI

ISI TEKNIK
PENCATATAN PENCATATAN
ISI PENCATATAN

1. Nilai Administratif
2. Nilai Hukum
3. Nilai Keuangan
4. Nilai Riset
5. Nilai Edukasi

1. Menulis nama klien pada
setiap halaman catatan
perawat.
2. Mudah dibaca, sebaiknya
menggunakan tinta
warna biru/hitam
3. Akurat, menulis catatan
selalu dimulai dg menulis
tgl, waktu dan dpt
dipercaya scr faktual
4. Ringkas, singkatan yg
biasa digunakan dan dpt
diterima
5. Pencatatan mencakup
keadaan skr dan waktu
lampau.
6. tjd kesalahan pd saat
pencatatan, coret 1x
kmd tulis kata ‘salah’
diatasnya serta paraf dg
jelas. Jgn di hapus
7. Tulis nama jelas dan di
bubuhi tanda tangan
8. bersambung pd hal baru,
ttd dan tulis kembali
waktu dan tgl pd bag
hal tsb
JENIS PENCATATAN / DOKUMENTASI

1. TRADISIONAL ;
catatan khusus,
lembar catatan
dokter, lembar
riwayat medik,
lembar identitas,
catatan keperawatan
dan laporan khusus
lainnya.
2. Berorientasi Pd MASALAH

A lat yg efektif utk membantu tim keshatan

adalah Problem Oriented Method (POR).
Komponen dasar POR tdr dari 4 bag yaitu:
a. Data Dasar
b. Daftar Masalah
c. Rencana
d. Catatan Perkembangan
 Beberapa bentuk format
dokumentasi utk
Adalah Semua catatan mengidentifikasi dan
yang berhubungan dg mengatasi masalah
keadaan pasien selama pasien antara lain:
dlm perawatan. 1. SOAP
2. SOAPIER
3. D.A.R
HAL2 YG PERLU DIPERHATIKAN

1. Jangan menghapus dgn menggunakan

tipe X atau mencoret tulisan yang salah
ketika mencatat.
2. Tulislah kondisi obyektif klien dan
tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera
mungkin krn kesalahan menulis dpt
diikuti dgn kesalahan tindakan
4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat
dan reliabel.
5. Jangan biarkan pada akhir catatan
perawatan kosong,. Buat garis horizontal
sepanjang area yg kosong dan bubuhkan
ttd di bawahnya.
6.Harus dpt di baca, ditulis dgn tinta dan
menggunakan bahasa yg lugas.
7.Suatu instruksi, catat bahwa anda sdg
mengklarifikasi.
8.Tulis hanya utk diri sendiri
9.Hindari penggunaan tulisan yang bersifat
umum (krg spesifik), tulis scr lengkap,
singkat, padat dan obyektif.
10. Mulailah mencatat dokumentasi dgn
waktu dan akhiri dg ttd (nama).
 KESIMPULAN
• Dokumentasi Keperwatan adalah bentuk tanggung
jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan semua
data proses keperawatan yang telah dilakukan pada
klien.

• Tujuan dokumentasi keperawatan adalah sebagai sarana

komunikasi, tanggung jawab dan tanggung gugat,
informasi statistik, sarana pendidikan, sumber data
penelitian dan jaminan kualitas pelayanan kesehatan,
serta sumber data perencanaan asuhan keperawatan
yang berkelanjutan.
Lanjutan...
 Manfaat dan pentingnya dokumentasi
keperawatan dilihat dari aspek hukum, jaminan
mutu, komunikasi, keuangan, pendidikan,
penelitian dan akreditasi.

 Standar dokumentasi diartikan sebagai ukuran

atau model terhadap sesuatu mencakup
kualitas, karakteristik, propertis, performen yang
diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan
dan seluruh komponen yang terlibat.
Lanjutan...
 Standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah
terhadap PENYIMPANAN dan PENCATATAN
yang benar.
 Hal yang perlu diperhatikan dalam dokumentasi adalah
jangan menghapus dengan menggunakan tipe-X, jangan
menulis komentar yang sifatnya mengkritik, koreksi
segala kesalahan sesegera mungkin, catat hanya fakta
yang akurat dan reliabel, jangan biarkan pada akhir
catatan perawat kosong, semua catatan harus dapat di
baca dan mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri
dengan Tandatangan.