DOKUMENTASI

ASUHAN
KEPERAWATAN
SESUAI SNARS 1.1
 UU Keperawatanno 38 Tahun2014: Pasal37 (d):
DalamMelaksanakan Praktik Keperawatan berkewajiban
mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sesuai Standar
 •PERMENKES 269 Tahun2008 tentangRekamMedis
 •PMK no 10 Tahun2015 TentangStandarKeperawatandi RS
Khusus
 •PermenpanNo 25 Tahun2014 Tentang Jabatan Fungsional
Perawat
 •PMK no 49 Tahun2013 Tentang Komite Keperawatan
 •Permenkesno 37 Tahun2017 Tentang Akreditasi RS
 •PMK no 40 Tahun2017 Tentang Jenjang Karir Keperawatan
 •PMK no 26 Tahun2019 tentangPedomanimplementasiUU
Keperawatan
 •STANDAR AKREDITASI NASIONAL RS 1.1
 ASUHAN
KEPERAWATAN:
 UU KEPERAWATAN No
38 TAHUN 2014
 Asuhan Keperawatan
adalah rangkaian
interaksi Perawat
dengan Klien dan
Iingkungannya untuk
mencapai tujuan
pemenuhan kebutuhan
dan kemandirian Klien
dalam merawat dirinya
 TATA KELOLA DI RUANG RAWAT

Kar
u

PPJ PPJ PPJ PPJ PPJ

A A A A A

Perawat
P P PJ P PJ P PJ P
Pelaksa P P SHIFT P SHIFT P SHIFT P
na

pagi sore

malam
libur

PPJA: PERAWAT PENANGGUNG JAWAB ASUHAN: BERTANGGUNG

JAWAB DARI PASIEN MASUK SAMPAI PASIEN PULANG
PP: PERAWAT PELAKSANA
Your Logo
KARU: KEPALA
 Kar
u
PPJ PPJ PPJ PPJ PPJ
P P P P P
4 pasien + 3 pasien
 PENGELOLA ASUHAN
KEPERAWATAN & PELAYANAN
KEPERAWATAN PERENCANAAN
SDM
Sebagai Manajer Keperawatan KEPERAWATAN
yang mengkoordinasikan :
Perencanaan,
Pengorganisasian,
Pengontrolan, Pengarahan dan
Pengendalian dari 6 Komponen
Manajemen yaitu Man, Money,
Method, Material, Machine dan D3Kep
Information 35%

Prefer Pendidikan: Ners + CPD

dan diutamakan Magister Grand Design
Kepemimpinan dan Manajemen SDM
Keperawatan, PK III Kesehatan, 2018
KKS 3.3 EP 1-4
Sebagai Manajer Ruangan yang mengkoordinasikan
Perencanaan, Pengorganisasian, Pengontrolan,
Pengarahan dan Pengendalian dari 6 Komponen
Manajemen yaitu Man, Money, Method, Material, Machine
dan Information

Prefer Pendidikan: Ners dan Magister

Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan

PENGELOLAAN SISTEM
ASUHAN KEPERAWATAN
Sebagai Penanggung Jawab Asuhan Keperawatan dari
Pasien Datang sampai Pulang

Prefer Pendidikan: Minimal Ners

 TANGGUNG JAWAB
PPJA

Admission care,
Discharge
General
Planning
Health education Information
Asesmen and
Interdiciplin PCC NCP
Round Timbang Terima,
DR Meeting
K Bed site Hand
Evaluasi, Over,
CPPT SBAR
Intervention & Documentation
• ASESMEN AWAL: INFORMASI,
ANALISIS: PENETAPAN
DIAGNOSIS, RENCANA
KEPERAWATAN
• MONITORING, EVALUASI
TERINTEGRASI
– TERMASUK EDUKASI PASIEN DAN
KELUARGA, PERENCANAAN PULANG
• ASESMEN ULANG
KARS
 FRAME WORK
ASUHAN KEPERAWATAN
ASESMEN AWAL:
– Riwayat
kesehatan
– Pengkajian Fisik Menetapkan Diagnosis Keperawatan
– Alergi dan Tujuan Keperawatan
– Asesmen Nyeri
– Asemen Risiko
Jatuh
Intervensi Keperawatan
– Skrining Nutrisi
– Agama, Nilai,
Spiritual dan
Budaya
– Sosial Ekonomi Implementasi Keperawatan
– Status Fungsional & Evaluasi
– Kebutuhan
Edukasi
– Kebutuhan
Perencanaan
CPPT
Pulang

29
 KARS DALAM SNARS 1.1
• DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
– 149 SDKI dan Tambahan (Total
256 Diagnosis Keperawatan
NANDA)
• INTERVENSI KEPERAWATAN:
SIKI
– 444 intervensi mandiri
keperawatan
– 115 intervensi kolaborasi
• STANDAR LUARAN: SLKI
 AP 3: STAF YG KOMPETEN
Otorisasi
Kategori Asesmen Asesmen monitoring , Edukasi DP Resume Analisis
Awal Ulang Implementasi Terintegras Pulang
i
Direktur/ View View View View View View View
Kabid monitor monitor monitor monitor monitor monitor monitor

Kasie View View View View View View View

monito monito monitor monito monitor monitor Monitor
r r r
Karu View View View View View View View
Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor
Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi
verifika verifika verifika verifika verifika verifika Verifikas
si si si si si si i
PPJA View View View View View View View
Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor
Isi Isi Isi Isi Isi Isi Isi
verifika verifika verifika verifika verifika verifika Verifikas
si si si KAR si si si i
S
PP Vie Vie Vie Vie Vie Vie Vie
Asesmen awal (AR)

KARS
Asesmen Ulang

AP 2 EP 3

KARS
KARS
SKP 2.2 EP 1-2

KARS
Shift/ CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN INSTRUKSI verifi
PP TERINTEGRASI (CPPT) PPA k asi
A time Sore:Untuk PP. X : kaji
Ns. S: mengeluh nyeri diperut bawah,
Pa N lemas risiko jatuh dan nyeri,
gi ajarkan relaksasi ,
(PPJ O: TD: 120/80mmHg, S;38 C, sudah di vulva minum 700cc ,
22/4/ hygiene: + Fluor albus, Urin 100cc keruh kompres, hangat,vulva
A)
10 campur feses +++ , Tk Nyeri 4
hygiene. edukasi risk
13.0 Mobilisasi & ADLdibantu, kekuatan otot
jatuh. Saat mandi sore,
0 ROM aktif & transfer
CONTO kursi roda
sinistra 4/4 dextra 4/4 Lab
Chek ulang darah dan
urin tgl18/2:.... H
urin
:leukosit:… MST 2 AP 2.2 EP
Malam: Untuk PP Y:
A: 1.Nyeri akut 3 malam re asesmen
2.Risk Penyebaran infeksi
nyeri, minum 300cc ,
3.Ggn Eliminasi Urin
kompres hangat,
4.risk jatuh 5.Gangguan
sebelum tidur:
Mobilisasi
aromaterapi/music
terapi, vulva hygiene
P: dlm 18 x 1 jam: saat mandi pagi,
Nyeri tk.3,bisa relaksasi, Tidur min 6 balance cairan & ROM
jam aktif habis mandi pag
S:37C, tanda-tanda infeksi (-) ROM: AHLII GIZI:Diet lunak,
pasif & aktif check gizi lanjutan
Intake out put balance Ns.N Hand over ke
PP X TTD