• Kasus

Ny. W, umur 35 tahun, seorang Ibu Rumah Tangga, suku Jawa, warna kulit sawo matang, dibawa ke rumah sakit karena mengalami
kecelakaan lalu lintas (diagnosa medis Fraktur femur terbuka dekstra). Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 4 hari yang lalu. Saat terjadi kecelakaan
kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan terdapat luka di paha kanan dan tulang tampak keluar. Klien di bawa ke rumah sakit, tetapi menolak dirawat
dan memilih pengobatan alternatif (sangkal putung). Setelah perawatan 3 hari kondisi pasien tidak membaik bahkan mengalami luka infeksi dan demam.
Selanjutnya keluarga membawa kembali pasien ke RS. Keluarga mengatakan setahun yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 1 minggu
dengan penyakit Thypoid dan 3 tahun yang lalu dirawat karena melahirkan melalui sectio caesaria. Menurut keluarga klien tidak menderita DM, tidak
memiliki penyakit kelainan imun dan tidak memiliki gangguan pembekuan darah.

Hasil pemeriksaan head to toe, tidak terdapat luka pada kepala, mengatakan belum pernah mencuci rambut selama sakit, klien terlihat pucat, konjungtiva
anemis, sklera anikterik, tidak terdapat gangguan penglihatan (visus normal), tidak sedang flu (pilek), tidak tampak pernafasan cuping hidung, distensi
vena jugularis tidak ditemukan, tidak terdapat pembesaran tonsil, tidak ada mastoiditis, terdapat jaringan parut bekas operasi sectio caesaria pada abdomen.
Paha kanan klien tampak bengkak, warna merah kebiruan. Luka bau dan mengeluarkan pus, lebar luka 5 cm dan panjang 7 cm, dalam 2 cm, luka grade III.
Nyeri derajat 6 dan meningkat menjadi 8-9 bila digerakkan, pasien demam suhu 39,2 0 C. TD: 110/70 mmHg, Nadi: 90 kali/menit, Pernafasan 26
kali/menit. CRT kaki kanan: 3 detik, kaki kiri 2 detik, edema tungkai bawah kanan, kaki kanan agak pucat. Kekuatan otot pada ekstremitas yg sehat yaitu 5.

Klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak terdapat stomatitis, namun mengatakan tidak nafsu makan, mengeluh mual, makan habis 1/4 porsi tiap
kali makan, minum air putih 4-5 gelas sehari. Buang air kecil menggunakan pispot. Klien mengeluh susah tidur, hampir semua kebutuhan sehari-hari
dibantu, tampak lemah, mengantuk dan wajah pucat.
• FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1
IDENTITAS
Nama klien : Ny. w
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Dx Medis : Fraktur femur terbuka dekstra
Tanggal masuk RS : 12 febuari 2020
Tanggal Pengkajian: 12 febuari 2020
PENGKAJIAN
1. Riwayat Penyakit
• Keluhan utama : Kaki kanan klien todak dapat di gerakan dan terasa nyeri
• Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
P : klien mengatakan mengala,I kecelakan lalu lintas 4 hari yang lalu
Q : kaki kanan tidak dapat di gerakan
R : nyeri terletak pada paha kanan klien
• Riwayat Kesehatan Dahulu
keluarga mengatakan setahun yang lalu klien pernah dirawat di
rumah sakit selama 1 minggu denganpenyakit thypoid dan 3 tahun yang lalu
dirawat karena melahirkan melalui section caesaria
2. Pemeriksaan Umum
• Kesadaran : composmetis
• Tanda – tanda vital
• TD : 110/70 mmHg
• RR : 26 x/menit
• Nadi :90 x/menit
• Suhu : …39, 2 drajat C
3. Pemeriksaan Fisik
• Kulit : terlihat pucat dan terdapat luka di paha kanan
• Kepala : tidak terdapat luka
• Rambut : belum pernah mencuci rambut selama sakit
• Mata : konjungtiva anemis , sklera anikterik dan visus normal
• Hidung : tidak sedang flu dan tidak tampak pernafasan cuping hidung
• Telinga : tidak ada mastoititis
• Mulut : tidak ada pembesaran tonsil, mengalami gangguan menelan
• Leher : distensi ven jugulari tidak ditemukan
• Dada :
• Abdomen : terdapat jaringan perut bekas operasi sectio caesaria
• Genetalia :
• Ekstremitas :
4.Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

Kebutuhan Oksigenasi

Kebutuhan Nutrisi

Kebutuhan Cairan & Elektrolit

Kebutuhan Eliminasi

Kebutuhan Personal Hygiene

Kebutuhan Aktivitas

Kebutuhan Tidur & Istirahat

Kebutuhan Aman & Nyaman

Kebutuhan Pembelajaran
Bandar Lampung, .................

Tanda Tangan dan Nama Jelas

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN 2
Tanggal : Jam : Ruangan : Kamar :
Nama : Usia : Jenis Kelamin : No Registrasi :
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu

Stroke : __ Tidak, __ Ya, Sejak kapan : _______ Penemuan Lain :

Jantung : __ Tidak, __ Ya, Sejak kapan : _______

Hipertensi : __ Tidak, __ Ya, Sejak kapan : _______

Asma : __ Tidak, __ Ya, Sejak kapan : _______

Diabetes : __ Tidak, __ Ya, Sejak kapan : _______

Riwayat Pembedahan : ___ Tidak Pernah, ___ Pernah, Tahun : ___________________

Jelaskan : ______________________________________________________________

Riwayat alergi : ___ Tidak ada alergi, ___ Ada Alergi

Jenis Alergi :

Alergen Reaksi Alergen Reaksi

 Persepsi Kesehatan dan Pengelolaan Kesehatan
Alkohol : ___ Tidak, ___ Ya Berapa banyak : __________ Berapa Lama : ___________
Narkoba : ___ Menyangkal ___ Ya, Jelaskan : ___________________________________
Bantuan Perawatan : ___ Tidak ada ___ Pembantu. Anggota keluarga lain : __________
Tinggal serumah dengan : __ Sendiri __ Suami/Istri __ Orang Tua. Lainnya : __________
Penggunaan Obat-obatan/Resep/Non Resep/Herbal/Suplemen : ___ Tidak, ___ Ya
Nama Dosis Frekuensi Terakhir pakai

Status Kesehatan Umum

Keadaan/penampilan umum : __ sakit ringan, __ sakit sedang, __ sakit berat, Lainnya : ________
Kesadaran : ___ composmentis, ___ apatis, ___ somnolen, ___ sopor, ___koma
TD : _____ mmHg, Suhu : ___ ⁰C, Nafas : ___ x/mnt, Nadi :____ x/menit, GD : ____mg%
OKSIGENASI
Anamnesis Pemeriksaan Fisik (IPPA)
1. Kebiasaan sehari - hari : 1. Inspeksi :
Merokok : __ Tidak, __ Ya Bentuk dada : ______________
Berapa banyak : ________________ Tipe pernafasan : ______________
Berapa lama : ________________ __ Penggunaan otot tambahan, __ Retraksi
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ Pernafasan cuping hidung
__sesak nafas (Dispnea) __Orthopnea __ Sianosis, dimana : __________________
__ sesak timbul mendadak/ tiba-tiba Gerakan dada : __ Simetris, __ Asimetris
__ sesak terjadi secara terus menerus 2. Palpasi :
Waktu : __ Siang hari,__ Malam hari Nyeri tekan : __ Tidak, __ Ya
Pada saat : __ Istirahat, __ Aktivitas dimana : ________________
Sesak bertambah bila : _________ Taktil Fremitus : __ Normal, __ Kuat
____________________________ __ Lemah, __ Unilateral, __ Bilateral
Sesak berkurang bila : _________ 3. Perkusi :
 ____________________________ __ Sonor/Resonan, __ Redup, __ Hiperesonan

__ Batuk : __ Kering, __ Berdahak 4. Auskultasi

Waktu: __ Pagi hari, __ Malam hari Suara nafas : ___ bersih di 4 kuadran paru

Sputum : __ Ada darah, __ Bau busuk, __ Ronki/Rales, dimana : ______________

__ kuning kehijauan,__ berbusa __ Wheezing, dimana : ________________

__ tidak berwarna/ transparan __ Suara nafas menurun, dimana : ______

3. Penemuan Lain : __________________________________

__ Suara nafas tidak ada,dimana : ______

__________________________________

5. Penemuan Lain :
 NUTRISI DAN CAIRAN
1. Kebiasaan sehari-hari :
Jenis makanan sehari-hari :
__________________________
frekuensi makan ___ x/hr
Diet khusus yang sedang dijalani :
__ Tidak ada, __ Ada, Jelaskan :
____________________________
____________________________
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada
Perubahan BB dalam waktu dekat
__ tidak, __ ya: ___ kg (naik/turun)
Nafsu makan : __ baik, __ menurun
__ Tidak ada (anoreksia)
Berapa lama : ________________
Porsi yang dihabiskan: ___ porsi
__ Mual, __ Muntah : ___ kali
Isi: __ Makanan, __ Bahan fekal
__ Darah : __ Terang, __ Gelap
__Sakit menelan, __ Sakit perut
__ Perut membesar
Lokasi: _____________________
3. Penemuan Lain :
1. Inspeksi :
Konjungtiva : __ Anemis, __ Tidak
Sklera : __ Ikterik, __ Tidak
Stomatitis : __ Ya, __ Tidak ada
Gigi atas : __ penuh, __ parsial
Gigi bawah : __ penuh, __ parsial
Lidah : __ kotor, __ bersih
Tenggorokan : __ Hiperemia, __ Tidak
Abdomen : __ Simetris, __ Tidak
Jelaskan : _____________________
Bentuk abdomen : __ Datar, __ Scaphoid,
__ Rounded, ___ Protuberan
2. Auskultasi :
Bising usus:___Ada di 4 kuadran,___Tdk ada
Frekuensi :_____ x/ menit
3. Perkusi :
Perkusi abdomen di 4 kuadran : ___ Timpani
__ Redup, dimana : ___________________
4. Palpasi :
Pembesaran : __ Hepar, __ Lien, __ Tidak ada
__ Nyeri tekan, dimana : _____________
__ Massa, dimana : _________________
5. Penemuan Lain :
1. Kebiasaan sehari-hari :
Jenis minuman sehari-hari
__________________________
Berapa banyak : ___ gelas/ hari
2 Keluhan- keluhan : __ Tidak ada
__ Hipotensi ortostatik
__ Palpitasi (berdebar-debar)
__ Haus
3. Penemuan Lain :
1. Inspeksi :
Mukosa oral : __ Lembab, __ Kering
__ Perut Asites, __ Distensi vena jugularis
__ Odem, dimana : ______________
__ Kulit pucat __ Clubbing finger
2. Palpasi :
Nadi, Irama : __ Tidak Teratur, __ Teratur
Kualitas :__ Kuat,__Lemah,__Tidak teraba
__ Takhikardi, __ Bradikardi
__ Akral dingin, __ Kulit lembab/ basah
__ CRT : ___ detik, __ Pitting edema: ____
Turgor : __ Elastis, __ Menurun
3. Perkusi :
Abdomen : __ Shifting dullness
4. Auskultasi :
Bunyi jantung : __ S1/S2, __ Gallop
__ Murmur
5. Penemuan Lain :
 ELIMINASI

1. Kebiasaan BAK sehari-hari : 1. Inspeksi :

Frekuensi : ____ x/ hr, Jumlah ____ cc __ distensi kandung kemih
2 Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ terpasang folley kateter
Pancaran : __ Kuat, __ Lemah, Warna urin : ___________
__ Menetes Jumlah : ___________ cc/ 24 jam
__ Disuria : __ awal BAK, __akhir Bau : ___________
__ Rasa panas/terbakar Darah : __ Tampak, __ Tidak tampak
__ Sulit memulai BAK/ mengedan 2. Palpasi / Perkusi :
__ Nokturia, __ Inkontinensia urin Nyeri CVA : __ Ya, __ Tidak
__ Anuria, __Oliguria, ___ Poliuria Lokasi : __ Kanan, __ Kiri
__ Enuresis, __ Hematuri 3. Penemuan Lain :
__ Nyeri pinggang, dimana : _____

3. Penemuan Lain :

ELIMINASI (Lanjutan)

1. Kebiasaan BAB sehari -hari : 1. Inspeksi :

Frekuensi ___x/hr __ distensi abdomen

2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada Konsistensi feses : __ Lunak berbentuk

__ Diare, __ Konstipasi, __ Mules __ Cair, __ Sedikit ampas, __ Lendir
__ Hemorhoid, __ Melena, __ Darah
__ Inkontinensia alvi Bau : __ khas, __ Busuk, Warna : _______
__ Tidak bisa flatus 2. Auskultasi
__ Perut kembung Peristaltik usus : __ Meningkat

3. Penemuan Lain : 3. Penemuan Lain :

 AKTIVITAS/MOBILISASI
1. Aktivitas sehari-hari :
(makan, mandi, toileting, berhias
berpakaian): __ Mandiri, __ dengan
bantuan, __ Tergantung penuh
Pemakaian alat bantu : __ Tidak,
__ Ya: __ Kruk,__ Walker
__ Kursi roda
Tingkat aktivitas : __ Ringan,
__ Sedang, __ Berat
2. Keluhan-keluhan : __ Tidak Ada
__ Lemah
3. Penemuan Lain :
ISTIRAHAT DAN TIDUR
1. Kebiasaan sehari - hari :
Tidur siang : __ jam,Malam : __ jam
2. Yang memudahkan tidur : _______
____________________________
3. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada
__ Tidur tidak nyenyak, __ Sering
terbangun, __ Sulit memulai tidur
Apa yang mengganggu tidur :
__ Lingkungan, __ Suara
__ Rasa sakit, __ Lampu
4. Penemuan Lain :
1. Inspeksi :
Status mobilitas : __ Ambulasi
__ ambulasi dengan bantuan,
__ berpindah dengan bantuan, __ Bedrest
Berjalan : __ Normal, __ Pincang
__ Tidak mampu berdiri sendiri
ROM: __ Aktif penuh, __ Pasif, __ Terbatas
__ Immobil
__ Fraktur, di : ______________________
__ Parese, di : ______________________
__ Plegi, di : ______________________
Kekuatan otot : _____________________
2. Penemuan Lain :
1. Inspeksi :
__ Sering menguap
__ Kelihatan mengantuk
__ Lingkaran hitam sekitar mata
__ Gelisah
2. Penemuan Lain :
 KEBERSIHAN TUBUH DAN KULIT
1. Kebiasaan sehari - hari :
Mandi: __ x/ hr,Cuci rambut: __/mg
Gosok gigi : __ x/hr, Waktu :
__ Sebelum tidur,__Sesudah makan
Potong kuku : __ x/mg
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada
__ Luka, di _______________
__ Gatal-gatal, __ Eritema
__ Echymosis, __ Petekhie
__ Bula,
Tunjukkan lokasi perubahan kulit
dengan gambar (jika diperlukan) :
3. Penemuan Lain :
1. Inspeksi :
Kulit : __ Bersih, __ Kotor
Kuku : __ Panjang, __ Pendek, __ Bersih
__ Kotor
Gigi dan mulut : __ Bersih, __ Kotor
Rambut : __ Bersih, __ Kotor
Warna dasar luka : __ Merah, __ Kuning
__ Hitam, __ Pucat, Pus : __ Ada, __ Tidak
Panjang Luka : ____ cm, Lebar : ____ cm
Kedalaman : ____ cm, __ Krepitasi
2. Palpasi :
Tekstur : __ Halus, __ kasar/ bersisik
3. Penemuan Lain :
 AMAN DAN NYAMAN
1. Kebiasaan sehari-hari :
Perilaku terhadap nyeri : __________
Penggunaan alat bantu : __ Tidak,
Ya, Jelaskan : __________________
2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada
Gangguan penglihatan: __ Tidak,
Ya, Jelaskan : __________________
Gangguan pendengaran : __ Tidak,
Ya, Jelaskan : _______________
__ Nyeri, Lokasi : _____________
Nyeri bertambah bila : _________
Nyeri berkurang bila : _________
Skala nyeri (1-10) : ___, Intensitas :
__ Hilang timbul, __ Terus menerus
3. Penemuan Lain :
KOMUNIKASI
1. Kebiasaan sehari-hari :
Kesulitan berbicara : __ Tidak, __Ya
Dapat memahami pembicaraan
__ Tidak, __ Ya
Menjawab sesuai pertanyaan :
__ Tidak, __ Ya
2. Penemuan Lain :
1. Inspeksi :
Dapat membaca tulisan : __ Tidak, __ Ya
Visus mata kanan : ___, Visus mata kiri : ____
Telinga: mendengar bisikan:__Tidak, __ Ya
Disorientasi : __ Tidak, __ Ya , Jelaskan :
__ Waktu, __ Tempat, __ Orang
Keseimbangan : __ Stabil, __ Tidak stabil
__ Tidak mampu berdiri, __ Pusing
__ Pingsan, __ Menggigil.
__ Kejang : (__ Umum, __ Lokal)
Berapa kali : ___
2. Palpasi :
__ Kulit teraba hangat
3. Penemuan Lain :
1. Inspeksi :
__ Suara tidak jelas
__ Afasia : __ Reseptif, __ Ekspresif
2. Penemuan Lain :
 BERIBADAH

1. Kebiasaan sehari-hari : 1. Inspeksi :

Praktik budaya/ibadah yang biasa Perlu dibantu dalam beribadah :
dilakukan setiap hari : __ Tidak ada __ Ya, __ Tidak
__ Ada, Jelaskan : ___________ 2. Penemuan Lain :

2. Permintaan khusus : __ Tidak ada,

__ Ada, Jelaskan : ___________
Penemuan Lain :

PERAN (BEKERJA/ BERMAIN)

1. Kebiasaan sehari-hari : 1. Inspeksi :

Peran : ____________________ Status emosi : __ Kooperatif, __ Tidak

2. Keluhan - keluhan : __ Tidak ada __ Menarik diri, __ Merasa bersalah,

__ Merasa tidak berguna __ Bingung, __ Depresi, __ Mudah marah
__ Perubahan gaya hidup / pola __ Rendah diri, __ Sedih, __ Takut,
interaksi __ Mudah tersinggung, __ Acuh tak acuh
__ Mengungkapkan ketidaknyamanan 2 Penemuan Lain :
dalam situasi sosial

3. Penemuan Lain :
 BELAJAR / KOGNITIF

1. Kebiasaan sehari-hari : 1. Inspeksi :

Metode belajar yang paling mudah Kesiapan untuk belajar/ motivasi :

__ Membaca, __ Gambar, __ Mengajukan pertanyaan

__ Demonstrasi, __ Video/ TV __ Semangat untuk belajar

Jelaskan : __________________ __ Menolak kebutuhan belajar

Harapan terhadap perawatan yang Memori jangka pendek : ________________

diterima di RS : _________________ 2. Penemuan Lain :

Bandar Lampung, .................

Tanda Tangan dan Nama Jelas