Hemangioma infantil: Manfaat propranolol

dosis rendah dan injeksi intralesional

bleomycin pada non respon propranolol

Oleh :
dr. I Wayan Arimbawa

Pembimbing :
dr. I Kadek Deddy Ariyantana, Sp.B, Sp.BA

Yeter D€uzenli Kar, Zeynep Canan €Ozdemir, Berat Acu and €Ozcan B€or
1
Bagian Hematologi dan Onkologi Anak dan 2Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Eskisehir Osmongazi, Eskisehir, Turki
Pendahuluan
Hemangioma infantil: Manfaat propranolol dosis rendah dan
injeksi intralesional bleomycin pada non respon propranolol
 Pendahuluan
HEMANGIOMA INFANTIL (IH)

Tumor vaskular jinak yang ditandai dengan proliferasi sel

endotel yang terjadi pada bulan-bulan pertama kehidupan

terjadi pada 5-10%

anak-anak <1 Kepala-leher  60%
tahun

Badan  25%

Ekstremitas  15%
 Pendahuluan
HEMANGIOMA INFANTIL (IH)

Tumor vaskular jinak yang ditandai dengan proliferasi sel

endotel yang terjadi pada bulan-bulan pertama kehidupan

Jelas dalam
Tidak terlihat saat 80% ukuran akhir
beberapa minggu
lahir dalam 3-5 bulan
pertama kelahiran

Mengalami regresi Perawatan medis diindikasikan

spontan, hanya pada 10-20% kasus
 Pendahuluan
PENGOBATAN?

Lesi di daerah-daerah Kortikosteroid

Lesi yang tumbuh cepat seperti wajah, kelopak
mata atau hidung,

Propranolol
Lesi dengan komplikasi
Ada risiko karena efek samping yang
berat, seperti berat terkait dengan
permasalahan
perdarahan, ulserasi, penggunaan steroid jangka
kosmetik,
infeksi, dan nyeri. panjang dan tingkat respons
yang bervariasi
 Pendahuluan
Pasien yang tidak responsif
Metode Pengobatan Lain? terhadap terapi lini pertama

Interferon intralesi
dan injeksi
Steroid intralesi, Terapi laser Eksisi bedah
vincristine
intralesi,

Injeksi intromesi bleomycin (IBI) dapat Hasil yang baik telah

digunakan untuk mengobati dilaporkan untuk IBI dalam
hemangioma makrokistik dan pengobatan IH terkait dengan
malformasi limfatik komplikasinya,
Metode
Hemangioma infantil: Manfaat propranolol dosis rendah dan
injeksi intralesional bleomycin pada non respon propranolol
Metode
Pasien anak yang didiagnosis IH antara Juni 2014
dan Juni 2017

Persetujuan oleh komite etik lokal dan penjelasan

Rekam medis pasien ditinjau secara retrospektif

Adanya : Riwayat atau risiko :

• Perdarahan, • Asma,
• Ulserasi di atas lesi, • Penyakit pernafasan reaktif,
• Deformitas wajah, • Gangguan fungsi ginjal,
• Ptosis mekanik, • Gangguan sistem saraf pusat,
• Gangguan penglihatan • Kelainan jantung dan aritmia
• Disfungsi organ

Indikasi Pengobatan Kontraindikasi Propanolol

Metode Terapi Propronalol untuk IH (1 mg/kg/hari, dibagi dua
dosis) (n = 45)

Pasien dilakukan tindak lanjut rawat jalan serta dievaluasi efek

samping dan tingkat respon terapi setiap bulan.
Catatan berupa foto dan
pengukuran volumetrik Setelah 6 bulan pengobatan propanolol, ukuran lesi dievaluasi
menggunakan MRI kembali.

Jika regresi ukuran lesi Jika regresi ukuran lesi ≥25 sampai
<90%, propranolol dilanjutkan dan
≥90%, pengobatan
pasien dievaluasi kembali dalam 9
dihentikan (n = 21) bulan (n = 19)
Jika regresi ukuran lesi <25%,
propranolol dihentikan dan
diberikan IBI (n = 5)

Tingkat respon dievaluasi setiap

Tidak ada pasien
Jika regresi ukuran lesi ≥25
Jika regresi ukuran lesi sebelum IBI. Pengobatan IBI
yang menjalani sampai <90%, propranolol
≥90%, pengobatan dihentikan pada pasien dengan
terapi > 12 bulan dilanjutkan dan pasien dievaluasi
dihentikan (n = 4) peningkatan fungsi organ dan
kembali dalam 12 bulan (n = 15)
perbaikan estetika
Metode
Tak satu pun dari pasien
dirawat di rumah sakit, Bleomycin (15 mg vial) dilarutkan
dikelola sebagai pasien dalam 15 ml cairan fisiologis,
rawat jalan.

Suntikan diberikan setiap Larutan disuntikkan secara perkutan

8 minggu sampai involusi ke dalam lesi  dosis 0,3-0,5 mg/kg
lesi. (menggunakan jarum 23-25 G)

Kompresi dilakukan selama 10 menit,

Efek samping yang
terjadi setelah IBI
dicatat. Analgesik oral diberikan setelah
prosedur.
Hasil
Hemangioma infantil: Manfaat propranolol dosis rendah dan
injeksi intralesional bleomycin pada non respon propranolol
 Hasil
Pasieh IH yang mendapatkan pengobatan : Karakteristik
demografis
Analisis statistik : data Karakteristik n %
dianalisis menggunakan SPSS
15.0 (SPSS, Armonk, NY, USA), Perempuan 31 65
dan dilakukan analisis Laki-laki 14 35
deskriptif. Usia (bulan) median (Q1-Q3) 6 (4-12.5)
Lokasi
Wajah 26 33.7
Total 104 pasien dengan nilai
tengah umur adalah 6 bulan
Kepala leher 3 9.6
(rentang, 3–12 bulan) Badan 6 27.9
Ekstremitas 5 10.6
Banyak lokasi 4 14.4
Keterlibatan organ viseral 1 3.8
 Hasil
Indikasi pengobatan IH

Analisis statistik : data Indikasi pengobatan n %

dianalisis menggunakan SPSS Risiko kosmetik, deformitas wajah 18 40
15.0 (SPSS, Armonk, NY, USA), Gangguan penglihatan 7 15.6
dan dilakukan analisis Ptosis mekanik 5
deskriptif. Hemangioma konjungtiva (penekanan pada mata) 1
Perdarahan pada otot mata (penekanan pada 1
mata)
Total 104 pasien dengan nilai Perdarahan 7 15.6
tengah umur adalah 6 bulan Ulserasi 5 11.1
(rentang, 3–12 bulan) Pertumbuhan yang cepat 4 8.9
Mencegah ulserasi 3 6.6
Disfungsi organ yang mengancam nyawa† 1 2.2
†Infantile hepatic hemangioendothelioma.
 Hasil

Analisis statistik : data

dianalisis menggunakan SPSS Respon klinis terhadap propanolol terapi pada IH
15.0 (SPSS, Armonk, NY, USA),
dan dilakukan analisis Respon n %
deskriptif.
Sangat baik, regresi 75–100% 35 77.8
Baik, regresi 50–75% 4 8.9
Buruk, regresi 25–50% 1 2.3
Total 104 pasien dengan nilai Tidak merespon, regresi <25% 5 11.1
tengah umur adalah 6 bulan
(rentang, 3–12 bulan)
 Hasil : Pasien 1

(a dan b) sebelum dan (c dan d) sesudah injeksi intralesi bleomycin,

Pada (a dan c) foto klinis dan (b dan d) magnetic resonance imaging (MRI)
 Hasil : Pasien 2

(e dan f) sebelum dan (g dan h) sesudah injeksi intralesi bleomycin,

Pada (e dan g) foto klinis dan (f dan h) magnetic resonance imaging (MRI)
 Data Epidemiologis dan Respon IBI perkutan pada pasien IH
Nomer ID Lokasi Usia (bulan) Ukuran No. IBI Respon (%) Tindak Lanjut
Pasien (IBI Pertama) Sebelum IBI Setelah IBI (Bulan)

Pasien 1 Kaki 24 AP, 36 mm AP, 34 mm 2 56.2 20

bawah T, 10 mm T, 5 mm
CC, 83 mm CC, 77 mm
(29,880 mm3) (13,090 mm3)
Pasien 2 Bibir atas 24 AP, 22 mm AP, 6 mm 7 92.2 12
T, 23 mm T, 1 mm
CC, 30 mm CC,18 mm
(15,180 mm3) (1,188 mm3)
Pasien 3 Kelopak 16 AP, 44 mm AP, 3 mm 2 99.5 18
mata atas T, 35 mm T, 13 mm
CC, 28 mm CC, 6 mm
(43,120 mm3) (234 mm3)
Pasien 4 Bibir 36 AP, 34 mm AP, 19 mm 3 98.4 26
bawah T, 28mm T, 3 mm
CC, 11 mm CC, 3 mm
(10,472 mm3) (171 mm3)
Pasien 5 Bibir 36 AP, 32 mm AP, 12 mm 3 93.3 12
bawah T, 27 mm T, 8 mm
CC, 10 mm CC, 6 mm
(8,640 mm3) (576 mm3)
AP, anteroposterior; CC, craniocaudal; IBI, intralesional bleomycin injection; IH, infantile hemangioma; T, transverse
Diskusi
Hemangioma infantil: Manfaat propranolol dosis rendah dan
injeksi intralesional bleomycin pada non respon propranolol
 Diskusi : Propanolol
Propranolol  mengecilnya hemangioma dengan mengurangi faktor-faktor angiogenik seperti faktor
pertumbuhan endotel dan fibroblast pembuluh darah dan menyebabkan apoptosis sel-sel endotel.
 Efeknya diperkuat dengan vasokonstriksi kapiler di hemangioma dengan mengurangi produksi oksida
nitrat.

Hasil yang memuaskan pertama kali dilaporkan dalam penggunaan

Leaute-Labreze et al, 2008 propranolol dalam pengobatan IH

578 pasien diobati dengan propranolol pada 2 mg/kg/hari, dan

Zhang et al. respon yang sangat baik dilaporkan pada 186 pasien (32,2%),
respon yang baik pada 317, respon yang buruk pada 57 ( 9,9%), dan
tidak ada respons pada 18 (3,1%).

Respons yang sangat baik pada 88,2%, respons yang baik pada
Studi lain
8,9%, dan respons yang buruk pada 2,9% pasien
 Diskusi : Propanolol
Laporan konsensus yang diterbitkan oleh American Academy of Pediatrics pada tahun
2014 merekomendasikan penggunaan propranolol dengan dosis 1-3 mg/kg/hari (rata-
rata, 2 mg/kg/ hari)

Efek samping Hipotensi, Gejala paru, Hipoglikemia, Bradikardia,

dosis pada ≥2 mg / kg /
hari.
Ekstremitas
Hiperkalemia, Gangguan tidur, distal kaki Diare
dingin,

Refluks
gastroesofagus

Semua pasien dalam penelitian ini mendapatkan propranolol dengan dosis 1 mg/kg/hari, dan 77,8% memiliki respons
yang sangat baik, tanpa efek samping terkait pengobatan.
 Diskusi : Bleomycin
Bleomycin adalah obat anti-tumor sitotoksik yang menyebabkan pembelahan rantai heliks ganda DNA.
Bleomycin dapat diberikan secara intralesi melalui injeksi transkutan dalam mengobat malformasi vaskular
pada semua usia dan pada setiap tahap hemangioma

IBI digunakan untuk pertama kalinya pada tahun 1977 dalam pengobatan limfangioma kistik, 
pengobatan lima kasus hemangioma yang tidak dapat dioperasi pada tahun 1996,  14 kasus hemangioma
yang rumit pada tahun 1997, dengan dilaporkan hasil yang baik

Remisi sempurna terlihat pada 49% pasien, dan regresi ≥50%

Muir et al. ditemukan pada 38% pasien

Omıdvari et al. Tingkat regresi ≥70% dalam 56% kasus

Resolusi lengkap dalam 24% kasus dan efektivitas yang nyata pada
Hassan et al.
47% kasus (> 51% tetapi resolusi <100%)

Studi-studi ini menyarankan bahwa IBI adalah metode perawatan yang aman, efektif, sederhana dan non-invasif, juga
bahwa hasilnya lebih baik pada estetika dan fungsionalitas daripada dengan operasi konvensional.
 Diskusi : Penelitian Terbaru
Dalam penelitian ini, regresi hampir sempurna (> 90%) diamati dengan IBI dalam empat kasus, dan 56%
regresi pada satu pasien dengan lesi di kaki. Mengingat bahwa fungsi organ tidak terpengaruh pada pasien
terakhir, pengobatan dihentikan setelah perbaikan estetika tercapai.

Keuntungan Kerugian Efek samping

• Demam jangka pendek, berlangsung
• Tidak • Persyaratan untuk 24 jam setelah prosedur,
hiperpigmentasi, pembentukan
meninggalkan anestesi dan jaringan parut superfisial
jaringan parut yang masuk rumah sakit hipopigmentasi,11 mual, muntah,
reaksi di tempat suntikan, kehilangan
besar nafsu makan dan berat badan,
fibrosis paru dan nekrosis kulit pada
tempat injeksi

Tidak ada pasien yang mengalami efek samping serius. Para pasien diawasi untuk pengembangan efek samping selama
2 jam setelah perawatan rawat jalan sebelum dipulangkan. Satu pasien mengalami hiperpigmentasi kulit ringan.
Penelitian ini dibatasi oleh fakta bahwa jumlah pasien rendah dan hanya pengalaman satu pusat yang ditampilkan.
 Kesimpulan

Sebagian besar kasus IH mengalami regresi secara spontan.

Propranolol yang diberikan per oral dengan dosis 1 mg/kg/hari aman dan
efektif sebagai terapi lini pertama pada pasien yang membutuhkan terapi
medis, sedangkan IBI dapat dianggap sebagai terapi lini kedua pada anak-
anak yang tidak responsif terhadap propranolol.

Terapi IBI dapat dilakukan dengan aman dengan tindak lanjut klinis
mendalam tanpa perlu rawat inap.
Terima
Kasih