BAGIAN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF LAPORAN KASUS

DAN MANAJEMEN NYERI November 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

GAGAL JANTUNG PERIPARTUM

OLEH:
Abdullah Syawal

PEMBIMBING:
Prof.DR.Dr. Muh.Ramli Ahmad, SpAn-KMN-KAP-KAO

DIBAWAKAN SEBAGAI SALAH SATU TUGAS PADA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1
BIDANG STUDI ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 PENDAHULUAN
 Menurut The National Hospital Discharge Survey (1990-2002),
insidensi gagal jantung diperkirakan 1 dari 2.289 kelahiran
hidup di Amerika Serikat, 1 dari 6.000 kelahiran hidup di Jepang,
1 dari 1.000 kelahiran hidup di Afrika Selatan, dan 1 dari 300
kelahiran hidup di Haiti.
 Prevalensi kardiomiopati peripartum meningkat di negara
berkembang, yang berhubungan dengan hipertensi, obesitas,
DM, merokok, preeklamsia, usia ibu yang tua, dan malnutrisi.
 Penyebab kematian yang berhubungan dengan kehamilan yaitu
kardiomiopati (8%).
 Menurut Heart Failure Association, Kardiomiopati peripartum
adalah kardiomiopati idiopatik, gejala berupa gagal jantung
sekunder dan disfungsi sistolik ventrikel kiri, terjadi pada
akhir masa kehamilan atau beberapa bulan setelah persalinan,
dimana tidak ditemukan penyebab lain dari gagal jantung.

 Gagal jantung pada kehamilan dibagi menjadi Kardiomiopati

Peripartum dan Hypertrophic Obstruktif Cardiomyopathy.

 Pada laporan kasus ini, seorang parturien dengan diagnosa

Kardiomiopati Peripartum, sukses menjalani persalinan
dengan sectio sesarea di bawah pengaruh anestesi spinal.
LAPORAN KASUS
A. Data Pasien

Nama : Ny. A
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 894843
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 158 cm
BMI : 24,8 kg/m2
MRS : 7 September 2019
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama: Sesak napas dialami sejak + 1

bulan yang lalu dan memberat + 1 minggu
terakhir kehamilan yang terutama saat
beraktivitas. Riwayat hipertensi(-) diabetes
mellitus(-)alergi(-)asma(-). Riwayat merokok(-)
minum alcohol(-) minum jamu(-) obat herbal(-)
dan obat cina(-) Riwayat antenatal care (ANC)
tidak teratur. Ada riwayat pembatasan aktivitas
sejak kehamilan berupa berjalan jauh dan naik
tangga. Riwayat jantung sebelumnya(-) riwayat
anestesi dan operasi disangkal.
C. Pemeriksaan Fisik
 B1 : Pernapasan spontan thorakoabdominal, frekuensi napas
(RR) 26-28x/menit, simetris kiri sama dengan kanan, bunyi
pernapasan vesikuler, rhonki (Rh) tidak ada, wheezing (Wh)
tidak ada, SpO2 100%, buka mulut > 4,2cm, malampati 2, TMD
> 6,5 cm.
 B2 : Tekanan Darah (TD) = 150/90 mmHg, Nadi (HR) =
98x/menit, regular, kuat angkat, bunyi jantung S1-S2 reguler,
murmur (-),DVS R+2 cmH2O
 B3 : Composmentis GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor diameter
2,5mm, kiri sama dengan kanan, reflex cahaya (RC) +/+.
 B4 : urine perkateter dengan produksi ± 60 ml/jam.
 B5 : Peristaltik (+) kesan normal, Tinggi fundus uteri (TFU) 3
jari bawah processos xypoideus, denyut jantung janin (DJJ) =
138 x/mnt, regular
 B6 : Edema pretibial minimal (+)/(+), fraktur tidak ada.
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium RSB.Khadijah 7/9/2019
 Darah rutin:
Hb : 10,4 g/dl
 Gula darah:
Hct : 31,6 %
GDS : 85 mg/dL
PLT : 116.000 /mm3
 Tes fungsi ginjal:
WBC : 10.800 /mm3
Ureum : 11 mg/dL
 Tes fungsi hati:
Kreatini: 0,50 mg/dl
SGOT : 22
 Urine rutin:
SGPT : 16
Protein : +3
 Faal koagulasi:
CT : 7’00”
BT : 3’00”
E. Diagnosis prabedah
G1P0A0 gravid 38-40 minggu inpartu Kala 1 fase
laten + PEB

F. Rencana operasi

Sectio Cesarea (SC)

G. Visite preanestesi

Kesimpulan preanestesi : Pasien termasuk kategori ASA PS klas

2 Emergency
Rencana anestesi : Spinal anestesi
Instruksi preanestesi :
 O2 8-10 liter per menit dengan Non Rebreathing Mask (NRM)
 Terpasang IV catheter 18G dan IV line di lengan kiri, maintenance
cairan dengan Rianger Lactat (RL) 18 tetes/menit.
 Siap darah 2 unit Packed Red Cell (PRC).
 Pasien posisi miring kiri
 Takar produksi urin / jam.
 Puasa dilanjutkan.
 Antibiotik profilaksis : ceftriaxon 2 gram IV skin test
H. Anestesi di kamar operasi
1. Pasang monitor standar (tensi meter, EKG, saturasi
oksigen)
2. Oksigenasi dengan O2 10 liter/menit via NRM
3. Premedikasi: metoclopramide 10mg/IV bolus, ondansetron
4 mg/IV bolus
4. Loading cairan Tetraspan 250cc/intravena
5. Prosedur Epidural anestesi:
Pasien Posisi LLD, identifikasi interspace vertebra L3-
L4, Desinfeksi dengan alcohol 70% dan Povidon Iodine
10%. Skin Wheal dengan Lidocain 2% 40 mg, Insersi
Spinocain 25 G dengan Paramedian approach, LCS (+)
mengalir jernih, darah tidak ada, barbotage (+).
 ◦ Injeksi Bupivicaine 0,5% Hiperbarik 12,5mg + fentanyal 0,5mcg.
Posisikan supine, Cek ketinggian blok otonom dengan cool test
setinggi Vertebra Th.6, cek ketinggian blok sensorik dengan pin
prick test setinggi vertebra Th.8, Cek blok motoric: Bromage skor
3/3
6. Pemeliharaan anestesi : O2 10 liter/menit via NRM.
7. Operasi selesai, pasien ditransfer ke HCU untuk perawatan
selanjutnya.
I. Intraoperatif

1. Lama anestesi :1 jam 5 menit

2. Lama operasi :45 menit
3. Insisi mulai : jam 16:30
4. Penatalaksanaan cairan:
◦ Tetraspan, NaCl 0,9% + Oxytocin 20 IU
◦ Pemeliharaan : 35 ml/kg/hari  90 ml/jam
◦ Perdarahan ± 200 ml
5. Produksi urin selama operasi: 50 ml
 J. Penanganan Pasca Bedah Di HCU RSB Khadijah

Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

7 september 2019
S Sesak - Awasi TV dan hitung balans cairan
O B1: Nafas spontan, RR 24-26 x/mnt, rh -/-, Wh-/-, - O2 via NRM 8 lpm
SpO2=100% - IVFD Rianger Lactat 500cc/24jam
B2:TD = 128/84 mmHg, HR = 98x/mnt F : Diet rendah garam 6-8 jam post operasi
B3: GCS 15(E4M6V5), pupil bulat isokor, refleks A : Metamizole 1gr/12jam/IV
cahaya (+/+), SB 37OC,VAS 1/10-1/10 S :-
B4: Urin 40 cc/jam perkateter. T :-
B5: Peristaltik (+), kesan normal. H : Head up 300
B6: Udem pretibial minimal (+/+) U : Omeprazole 40 mg/24 jam /IV
A P1A0 + PEB post SSTP G : GDS target 120-180 mg/dl
Terapi lain :
P - Monitor airway dan hemodinamik
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV
- Manajemen nyeri post operasi
- Oxytocin 20 IU dalam RL 500cc
- Pemberian antibiotik spektrum luas
- Periksa darah lengkap 6 jam post operasi
 8 September 2019
S Sesak - Awasi TV dan hitung balans cairan
O B1: Nafas spontan, RR 24-26 x/mnt, rh +/+ - O2 via NRM 8 ltr/mnt.
basal paru,Wh-/-, SpO2=100% - IVFD Rianger Lactat 500cc/24jam
B2:TD = 125/76 mmHg, HR = 92x/mnt F : Diet rendah garam
B3: GCS 15(E4M6V5), pupil bulat isokor, A Metamizole 1gr/12jam/IV
refleks cahaya (+/+), SB 36,8OC, VAS S : -
0/10-1/10 T :-
B4: Urin 60 cc/jam H : Head up 300
B5: Peristaltik (+), kesan normal. U : Omeprazole 40 mg/24 jam /IV
B6: Udem pretibial minimal (+/+) G : GDS target 120-180 mg/dl
A P1A0 + PEB post SSTP Terapi lain :
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV
P - Monitor airway dan hemodinamik - Oxytocin 20 IU dalam RL 500cc
- Manajemen nyeri post operasi
- Antibiotik spektrum luas
 9 September 2019
S Sesak - Awasi TV dan hitung balans cairan

O - O2 via Nasal kanul 2 ltr/mnt

B1: Nafas spontan, RR 18x/mnt, rh +/+, Wh-/-
- IVFD Rianger Lactat 500cc/24jam
, SpO2=100%
F : Diet rendah garam
B2:TD = 126/86 mmHg, HR = 90x/mnt
A Asam Mefenamat 500mg/12jam/Oral
B3: GCS 15(E4M6V5), pupil bulat isokor,
S :-
refleks cahaya (+/+), SB 36,5OC, VAS 0/10-
T :-
1/10
H : Head up 300
B4: Urin 40 cc/jam
U : Omeprazole 40 mg/24 jam /IV
B5: Peristaltik (+), kesan normal.
G : GDS target 120-150 mg/dl
B6: Udem (-)
A Terapi lain :
P1A0 + PEB post SSTP
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV

P - Monitor airway dan hemodinamik

- Manajemen nyeri post operasi
- Pemberian antibiotik spektrum luas
- Di rujuk Ke PJT RS. Wahidin
Sudirohusodo karena sessak tidak
EKG RSB. Khadijah
 Sinus Ritme, HR 115x/mnt, normo axis, LVH.
Pusat Jantung Terpadu RS. Wahidin
Sudirohusodo
 B1 : Pernapasan spontan thorakoabdominal, frekuensi napas (RR) 26-
28x/menit, simetris kiri sama dengan kanan, bunyi pernapasan vesikuler,
rhonki (Rh) tidak ada, wheezing (Wh) tidak ada, SpO2 100%, buka mulut
> 4,2cm, malampati 2, TMD > 6,5 cm.
 B2 : Tekanan Darah (TD) = 120/90 mmHg, Nadi (HR) = 98x/menit,
regular, kuat angkat, bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-),DVS R+2
cmH2O
 B3 :Composmentis GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor diameter 2,5mm,
kiri sama dengan kanan, reflex cahaya (RC) +/+.
 B4 : urine perkateter dengan produksi ± 60 ml/jam.
 B5 : Peristaltik (+) kesan normal, Tinggi fundus uteri (TFU) 1 jari bawah
processos xypoideus
 B6 : Edema pretibial minimal (+)/(+), fraktur tidak ada
Pemeriksaan Penunjang PJT RS.Wahidin
Sudirohusodo
Pemeriksaan Laboratorium (10/9/2019)
 Darah rutin
 Test fungsi hati
Hb : 10,4 g/dL
Hct : 33 % SGOT : 22 U/L
WBC : 7.200/mm3 SGPT : 20 U/L
PLT : 205.000 /mm3
GDS : 88 mg/dL
 Faal koagulasi
 Test fungsi ginjal CT : 6’00” menit
Ureum: 20 mg/dL
BT : 3’00” menit
Kreatinin : 0,60 mg/dL
PT : 9,6 detik
INR : 0,80
aPTT : 22 detik
Pemeriksaan Radiologi (10/9/2019)
 Foto toraks AP : Tanda-tanda bendungan paru
disertai Cardiomegaly
Echocardiografi (PJT RSWS 10/9/2019)
 fungsi sistolik kiri menurun EF 35%
 Hipertrofi Ventrikel kiri konsentrik
 Global Hipokinetik
 Mitral regurgitasi Ringan
Kardiologi : Peripartum Kardiomiopati
 Penanganan Di PJT RS.Wahidin Sudirohusodo

Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

10 september 2019
S Sesak - Awasi TV dan hitung balans cairan
O B1: Nafas spontan, RR 24-26 x/mnt, rh +/+(basal), Wh- - O2 via NRM 8 lpm
/-, SpO2=100% - IVFD Rianger Lactat 500cc/24jam
B2:TD = 128/84 mmHg, HR = 98x/mnt F : Diet Lunak
B3: GCS 15(E4M6V5), pupil bulat isokor, refleks A : Metamizole 1gr/12jam/IV
cahaya (+/+), SB 37OC,VAS 1/10-1/10 S :-
B4: Urin 40 cc/jam perkateter. T :-
B5: Peristaltik (+), kesan normal. H : Head up 300
B6: Udem pretibial minimal (+/+) U : Omeprazole 40 mg/24 jam /IV
A P1A0 post SSTP ec. Gagal jantung Peripartum G : GDS target 120-180 mg/dl
Terapi lain :
P - Monitor airway dan hemodinamik
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV
- Pemberian antibiotik spektrum luas
- Ramipril 2,5mg/24jam/Oral
- Periksa darah lengkap, Foto Thoraks, dan
- Concor 12,5mg/24jam/Oral
Echokardiografi
- Furosemide 10mg/12jam/IV
 11 September 2019
S Sesak Berkurang - Awasi TV dan hitung balans cairan
O B1: Nafas spontan, RR 24-25 x/mnt, rh -/- - O2 via Nasal kanul 2 ltr/mnt.
Wh-/-, SpO2=100% - IVFD Rianger Lactat 500cc/24jam
B2:TD = 125/76 mmHg, HR = 92x/mnt F : Diet Lunak
B3: GCS 15(E4M6V5), pupil bulat isokor, A Metamizole 1gr/12jam/IV
refleks cahaya (+/+), SB 36,8OC, VAS S : -
0/10-1/10 T :-
B4: Urin 60 cc/jam H : Head up 300
B5: Peristaltik (+), kesan normal. U : Omeprazole 40 mg/24 jam /IV
B6: Udem pretibial minimal (+/+) G : GDS target 120-180 mg/dl
A P1A0 post SSTP ec. Gagal jantung Peripartum Terapi lain :
P - Monitor airway dan hemodinamik - Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV
- Ramipril 2,5mg/ 24jam/oral
- Antibiotik spektrum luas - Concor 12,5mg/24jam/Oral
- Furosemide 10mg/12jam/IV
 12 September 2019
S Tidak Ada - Awasi TV dan hitung balans cairan
- O2 via Nasal kanul 2 ltr/mnt
O B1: Nafas spontan, RR 18x/mnt, rh -/-, Wh-/-, - IVFD Rianger Lactat 500cc/24jam
SpO2=100% F : Makan Biasa
B2:TD = 126/86 mmHg, HR = 90x/mnt A Asam Mefenamat 500mg/12jam/Oral
B3: GCS 15(E4M6V5), pupil bulat isokor, S : -
refleks cahaya (+/+), SB 36,5OC, VAS 0/10- T : -
1/10 H : Head up 300
B4: Urin 40 cc/jam U : Omeprazole 40 mg/24 jam /IV
B5: Peristaltik (+), kesan normal. G : GDS target 120-150 mg/dl
B6: Udem (-) Terapi lain :
A P1A0 post SSTP ec. Gagal jantung - Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV
Peripartum - Ramipril 2,5mg/24jam/Oral

P - Monitor airway dan hemodinamik

- Pemberian antibiotik spektrum luas
- Pindah ke perawatan
Foto 3: Perawatan CVCU PJT RSWS
 PEMBAHASAN
 Proses kehamilan menimbulkan perubahan sistem
kardiovaskuler yang signifikan.

 Hal ini menyebabkan wanita dengan penyakit jantung

memerlukan penanganan khusus pre, peri dan post partum.

 Penyakit jantung hanya terjadi 1-2% pada wanita hamil.

 Namun, menurut data dari Confidential Enquiry into

Maternal and Child Health, penyakit jantung merupakan
penyebab kematian wanita hamil yang paling banyak
 Kemampuan aktivitas fisik pasien penyakit jantung
ditentukan berdasarkan kriteria New York Heart
Association (NYHA).

 Suatu penelitian pada 207 wanita dengan penyakit jantung,

wanita dengan NYHA kelas I/II lebih baik secara
keseluruhan dibandingkan NYHA kelas III/IV, yaitu
◦ Lebih sedikit komplikasi jantung maternal (23% dibanding 57%)
◦ Lebih sedikit menjalani seksio sesarea (13,9% dibanding 46,3%)
◦ Lebih sedikit komplikasi fetus (19,3% dibanding 28,5%).
 Tabel 2. Kriteria NYHA

Kelas Definisi
I Penyakit jantung tidak membatasi aktivitas fisik apapun
II Penyakit jantung sedikit membatasi aktivitas fisik penderita
III Penyakit jantung membatasi aktivitas fisik secara bermakna
IV Penyakit jantung menyebabkan pasien kurang mampu beraktivitas
fisik dan seringkali merasa tidak nyaman dengan aktivitasnya.

Pada kasus ini, diketahui pasien telah mengalami pembatasan

aktivitas sejak akhir kehamilan pertama terutama saat berjalan jauh
dan naik tangga. Hal ini menjadi dasar diagnosa NYHA grade II-III.
  Menurut National Institutes of Health, definisi
Kardiomiopati peripartum harus mencakup 4 kriteria
yaitu:
1. Gagal jantung yang terjadi pada akhir kehamilan atau dalam 5
bulan pertama pasca persalinan
2. Tidak ditemukan riwayat penyakit jantung di akhir kehamilan
3. Tidak ditemukan penyebab lain dari gagal jantung
4. Dari hasil echocardiografi didapatkan disfungsi sistolik ventrikel kiri
(fraksi ejeksi <45%, fraksi ventrikuler kiri memendek < 30%).

Pada pasien ini diagnosa gagal jantung setelah persalinan. Tidak ada riwayat
penyakit jantung sebelumnya. Keluhan pasien ini sesak pada kehamilan sekarang
sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit tanpa disertai penyebab lain dari
gagal jantung. Hasil echocardiografi pasca persalinan menunjukkan penurunan
fungsi LV dengan EF 35% dan tidak ditemukan dilatasi ruang jantung
  Faktor risiko pada penderita Kardiomiopati
Peripartum yaitu:
◦ Umur ibu yang tua
◦ Multipara
◦ Kehamilan ganda
◦ Obesitas
◦ Malnutrisi
◦ Hipertensi gestasional
◦ Preeklamsia
◦ Diabetes mellitus
◦ ANC yang tidak teratur

Preeklamsia jarang menimbulkan gagal jantung pada wanita sehat.

Tapi pada kasus ini, didapatkan faktor risiko terjadinya
Kardiomiopati peripartum Berupa preeklamsia dan didapatkan pula
riwayat ANC yang tidak teratur.
  Manifestasi klinik Kardiomiopati peripartum menyerupai tipe
dilatasi yaitu cepat lelah, nyeri dada, sesak saat beraktivitas,
orthopnea, palpitasi, dan hemoptisis.
 Pemeriksaan fisik tampak edema perifer, krepitasi pada paru,
peningkatan tekanan vena jugularis, kardiomegali, S3 gallop, murmur
mitral dan regurgitasi trikuspid.
 EKG memperlihatkan takikardi, perubahan ST wave, T wave inversi,
low voltage, LV hipertrofi, abnormalitas konduksi dan aritmia.
 Echocardigrafi menunjukkan dilatasi atrium atau ventrikel dengan
global hipokinesia.
 Foto dada sering tampak kardiomegali, kongesti vena pulmonal
dengan udem alveolar atau intertisial dan kadang efusi pleura.

Pada pasien ini mengeluh sesak dan cepat lelah, terutama bila berjalan jauh dan
naik tangga. Pemeriksaan fisik tampak edema perifer yang minimal, ronkhi di
kedua lapangan paru bagian basal, kardiomegali. Pemeriksaan EKG menunjukkan
sinus takikardi 115x/menit,dan LVH.
 Manajemen pengobatan Kardiomiopati peripartum sebagian
besar simptomatik.
 Mengurangi dan mengoptimalkan preload : membatasi intake
cairan dan garam, loop diuretik dapat digunakan, dan
spironolakton harus dihindari.
 Mereduksi afterload manajemen paling utama : nifedipin,
amlodipine, nitrogliserin, dan hidralazin dapat digunakan, ACE-I
kontraindikasi selama kehamilan, ACE-I dapat dipertimbangkan
setelah persalinan dan aman selama menyusui.
 Inotropik : dopamin, dobutamin dan milrinon dapat digunakan.
 Tujuan teknik anestesi pada pasien dengan Kardiomiopati
Peripartum yaitu:
◦ Mencegah depresi miokard dan mempertahankan hemodinamik
stabil
◦ Mencegah peningkatan afterload ventrikular dan pemeliharaan
normovolemia.
◦ Menjaga aliran uteroplacenta yang adekuat.

 Ada 2 macam teknik anestesi yang dapat diberikan untuk

melakukan seksio sesarea yaitu:
◦ Anestesi general
◦ Anestesi regional (spinal dan epidural anestesi)
  Thomas et al (2007) melaporkan oxytocin intravena yang
diberikan secara cepat dapat menyebabkan terjadinya
hipotensi dan takikardi. Selain itu, oxytocin juga dapat
membantu menurunkan afterload dan menjaga stabilitas
hemodinamik.

Pada saat setelah bayi lahir kami menggunakan tetesan oxytocin

untuk merangsang dan memperbaiki kontraksi uterus.
 Prognosis pasien dengan Kardiomiopati peripartum
buruk jika fungsi ventrikel kiri tidak kembali normal
setelah 6 bulan postpartum dengan angka mortalitas
85% dalam 5 tahun.

 Kematian bisa disebakan karena aritmia, fenomena

tromboembolik, maupun gagal jantung yang progresif.
 RINGKASAN
 Kardiomiopati peripartum merupakan penyakit dengan
mortalitas dan morbiditas tinggi dan membutuhkan
penanganan multidisiplin (obstetri, anestesi, kardiologi,
dan anak).

 Pemilihan teknik anestesi untuk seksio sesarea harus

aman bagi ibu dan bayi serta nyaman terhadap ibu dan
dokter yang melakukan tindakan operasi.

 Tujuan teknik anestesi pada kardiomiopati peripartum

yaitu mencegah depresi miokard, mempertahankan
stabilitas hemodinamik, mencegah peningkatan afterload
ventrikel, mempertahankan normovolemia serta menjaga
aliran uteroplasenta yang adekuat.
TERIMA KASIH