Journal Reading

Hipotensi Pada Anestesi Spinal Disebabkan oleh

Penurunan Volume Stroke pada
Pasien Usia Lanjut

FATIMAH SYAM SIREGAR

Pembimbing :
DR. dr. A. SALAHUDDIN, Sp.An-KAR
 PENDAHULUAN
● Hipotensi sebagai efek samping dari anestesi spinal terjadi pada 16-
1
33% kasus. Respon pada orangtua dimana pengaruh negatif pada
Tonus Simpatis istirahat yang relatif lebih tinggi dalam respon
Anestesi Spinal (SA).
● Disebabkan oleh penurunan Systemic Vascular Resistance (SVR) atau
cardiac output (CO) atau keduanya.

1. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology. 1992;76(6):906–916.
2. Hartmann B, Junger A, Klasen J, et al. The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction: an analysis with automated data collection. Anesth
Analg. 2002;94(6):1521–1529, table of contents.
3. Salinas FV, Sueda LA, Liu SS. Physiology of spinal anaesthesia and practical suggestions for successful spinal anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
2003;17(3):289–303.
 LANJUTAN…

Pengukuran CO membutuhkan pemantauan invasif dan hanya

menghasilkan pengukuran intermitten
● Pengukuran tekanan darah dan CO non invasif dengan manset jari
telah dikembangkan  Penelitian Cukup Akurat

1. Langesaeter E, Rosseland LA, Stubhaug A. Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery: a randomized, double-blind
comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology. 2008;109(5):856–863.
2. Asehnoune K, Larousse E, Tadié JM, Minville V, Droupy S, Benhamou
3. D. Small-dose bupivacaine-sufentanil prevents cardiac output modifica- tions after spinal anesthesia. Anesth Analg. 2005;101(5):1512–1515.
4. Broch O, Renner J, Gruenewald M, et al. A comparison of the Nexfin® and transcardiopulmonary thermodilution to estimate cardiac output during coronary artery surgery.
Anaesthesia. 2012;67(4):377–383.
5. Martina JR, Westerhof BE, van Goudoever J, et al. Noninvasive continu- ous arterial blood pressure monitoring with Nexfin®. Anesthesiology. 2012;116(5):1092–1103.

3
TUJUAN PENELITIAN

Penelitian ini menilai efek hemodinamik anestesi

spinal selama prosedur Bedah tanpa komplikasi.

4
 HIPOTESIS
PENELITIAN

Efek Hemodinamik bergantung pada

Dosis Anestesi yang diberikan

5
 Pasien dan Metode
Metode Penelitian Kriteria Inklusi
 ASA I-III
2
 Usia 65 tahun
 Dijadwalkan untuk elektif bedah ortopedi, umum,
atau vaskular menggunakan anestesi spinal.
Studi Kohort
Kriteria Eksklusi
Ganda Prospektif  Pasien dengan aritmia jantung, iskemia digital, reaksi
alergi terhadap opiat atau anestesi lokal
 Kehilangan darah perioperatif yang melebihi 1 L
 Gagal jantung kongestif NYHA III-IV

Waktu Penelitian Lokasi Penelitian

Desember 2009 s/d RS Pendidikan di Nijmegen,

Januari 2011 Belanda
 ANESTESI SPINAL
Kelompok Dosis Sedang
● 15 mg bupivakain

Kelompok Dosis Rendah

● 10 mg bupivakain + 5 mcg Sufenta

Anestesi Spinal dilakukan pada L2-3 atau L3-4

7
PROTOKOL PENELITIAN
● 1 jam sebelum operasi, pasien diberikan 1 gr asetaminofen dan pasien
dengan ansietas diberikan 7.5 mg midazolam atau 10 mg oxazepam.
● Pasien dipuasakan semalaman dan asupan cairan oral diperbolehkan
hingga 2 jam sebelum prosedur serta tidak diberikan vasoaktif
profilaksis.
● Tekanan darah arteri noninvasif (ABPNI) dan pengukuran CO (CONI)
diperoleh dengan menggunakan manset jari.
● Perangkat didasarkan pada prinsip Peňaz.
● Anestesi Spinal dilakukan dengan posisi duduk, jarum ukuran 27
dimasukkan ke dalam ruang Subarach-noid di L2-3 atau L3-4.

8
 LANJUTAN…
● Hipotensi  Penurunan tekanan Arteri rata-rata (MAP) > 25%
dari nilai TD Basal/ Tekanan Arteri Sistolik (SAP) < 100 mmHg
 Dapat diberikan Efedrin 5 mg IV dan diulang setiap 3 menit
s/d Hipotensi teratas.
● Bradikardia  HR < 40 x/menit  Dapat diberikan Atropin 0,5
mg IV.
● Infus NaCl 0,9% diberikan 1,5 ml /kg/jam.
● Kehilangan darah >300 ml diberikan larutan infus HES.

9
 Pengukuran
● ABPNI dan CONI dilakukan selama 3 menit dalam posisi terlentang
sebelum prosedur anestesi Spinal dilakukan.
● ABPNI dan CONI diukur terus menerus sampai akhir operasi.
● Tingkat blok sensorik diuji pada interval 5 menit menggunakan
diskriminasi dingin.
● Waktu untuk keluar dari ruang pemulihan ke Bangsal setelah regrensi
tingkat sensorik ke Th12, score Aldret ≥ 9 dan NRS < 4.

10
 Analisis Statistik
● Asumsi normalitas diperiksa menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov.
● Untuk membandingkan data demografi dan hemodinamik dari uji-t
Student baseline, uji chi-kuadrat, dan ANOVA satu arah digunakan.
● P.<0,05 dianggap signifikan secara statistik.
● Pengukuran Hemodinamik dilakukan dengan interval waktu 30 detik
selama prosedur pembedahan sampai 40 menit setelah onset Anestesi
Spinal.

11
 3
HASIL PENELITIAN
 71 pasien dinilai
kelayakannya
Dikecualikan karena sinyal
Nexfin ™ yang tidak
memadai (n = 3)

dalam kelompok Pasien MD Pasien dalam kelompok LD

(n = 36) (n = 32)

Kehilangan darah> 1 L (n = Kehilangan darah> 1 L (n =

3) 1)

Dianalisis dalam kelompok Dianalisis dalam kelompok

MD (n = 33) LD (n = 31)

Gambar 1. Diagram alir prosedur persidangan

Catatan : Pasien dengan Kehilangan Darah 1 L dikeluarkan
Singkatan : LD, Dosis Rendah, MD, Dosis Sedang

13
 Tabel 1. Karakteristik Pasien

  MD (n=33) LD (n=31) P.-nilai

Usia (tahun), rata-rata (rentang) 74 (65–89) 74 (65–86) NS

Jenis Kelamin (M / F), n / n 23/10 12/19 NS

BMI (kg / m2), mean (range) 26.6 (19.4–35.6) 26.1 (20.0–33.5) NS

ASA (I / II / III), n / n / n 24/4/8 22/4/5 NS

Jenis operasi, n      

Ortopedi 27 26  

Vaskular 3 1  

Umum 3 4  

Tingkat sensorik, rata-rata (kisaran) Th9 (Th4 – Th12) Th9 (Th6 – L1) NS

Kehilangan darah (mL), rata-rata (kisaran) 222 (30–600) 218 (20–500) NS

Waktu di ruang pemulihan (mnt), rata-rata

94 (30–180) 81 (30–180) NS
(kisaran)

Efedrin (mg), rata-rata (kisaran) 7.8 (0–40) 4.7 (0–15) NS

Efedrin, n (%) 19 (57,6%) 13 (41,9%) NS

Obat
NS:penyelamat, n
Non signifikan 3 0 NS 14
 Tabel 2. Variabel Hemodinamik Dasar

Dasar MD (SD) LD (SD) P.-nilai

CO (L / menit) 4.32 (1.3) 4,49 (0,89) NS

SV (mL) 64 (16) 67 (17) NS

MAP (mmHg) 99 (17) 99 (16) NS

SAP (mmHg) 141 (30) 140 (25) NS

DAP (mmHg) 74.5 (11.5) 74.6 (11.8) NS

HR (b / mnt) 68 (14) 69 (11) NS

SVR (dyn · s / cm5) 1.905 (625) 1.838 (503) NS

NS: Non signifikan

NS: Non signifikan 15

Tabel 3 Peningkatan dan penurunan maksimum pada variabel hemodinamik dan penurunan rata-rata pada 30
menit setelah onset SA

  MD (SD) LD (SD) P.-nilai

CO          
Persen berubah pada 10 menit 5.9 (12.1)* 5.3 (16.1) NS
Persen berubah pada 20 menit 10.1 (10.9)* 12.4 (16.6) * NS
Persen berubah pada 30 menit 11.6 (13.6)* 12.9 (15.2) * NS
SV          
Persen berubah pada 10 menit 3.3(13.3) 1.5 (18.9) NS
Persen berubah pada 20 menit 7.3 (13,8) * 4.9 (20,4) * NS
Persen berubah pada 30 menit 10,7 (16,2) * 8.0 (18,9) * NS
MAP          
Persen berubah pada 10 menit 4.6 (14.3) 2.3 (11.8) NS
Persen berubah pada 20 menit 6.5 (15.4) 10.4 (15.3) * NS
Persen berubah pada 30 menit 8.4 (21.2) * 9.9 (15.1) * NS
SAP          
Persen berubah pada 10 menit 3.9 (15.1) 0,2 (15,6) NS
Persen berubah pada 20 menit 7.6 (15.2) * 7.8 (17.2) * NS
Persen berubah pada 30 menit 12,3 (20,4) * 9.9 (17,8) * NS

NS: Non signifikan 16

 LANJUTAN…
  MD (SD) LD (SD) P.-nilai

DAP          

Persen berubah pada 10 menit 0.9 (14.9) 0.8 (11.8) NS

Persen berubah pada 20 menit 1.3 (16,8) 5.0 (13.6) NS

Persen berubah pada 30 menit 4.9 (18,4) * 5.8 (13,7) * NS

HR          

Persen berubah pada 10 menit 2.2 (9.1) 3.9 (8.8) NS

Persen berubah pada 20 menit 1.5 (12.2) 6.8 (11.8) * NS

Persen berubah pada 30 menit 1.0 (16.0) 3.7 (14.9) NS

SVR          

Persen berubah pada 10 menit 7.4 (27.3) 8.2 (23.15) NS

Persen berubah pada 20 menit 7.5 (20,7) 8.6 (32,4) NS

Persen berubah pada 30 menit 5.0 (23.0) 5.6 (22.9) NS

NS: Non signifikan 17

Tabel 4 Persentase pasien yang mengalami perubahan hemodinamik yang signifikan
secara klinis pada kedua kelompok studi

  MD LD P.-nilai

Penurunan SV >15% 23/33 (67%) 14/31 (45%) 0,047

Penurunan MAP >25% 12/33 (37%) 6/31 (19%) NS

Penurunan SAP >25% 16/33 (48%) 6/31 (19%) 0,014

NS: Non signifikan

18
Tabel 5 Nilai hemodinamik dasar dari pasien yang membutuhkan efedrin dan pasien
yang tidak membutuhkan efedrin

  Dengan efedrin (SD) Tanpa efedrin (SD) P.-nilai

CO (L / menit) 4.23 (1,0) 4.59 (1.15) NS

SV (mL) 63.1 (14.7) 68.4 (17.6) NS

MAP (mmHg) 99.3 (18.1) 100.1 (16.2) NS

SAP (mmHg) 140.4 (29.2) 142.8 (28.4) NS

DAP (mmHg) 75.2 (12,7) 74.5 (10.7) NS

HR (b / mnt) 68.0 (13.2) 68.4 (11.9) NS

SVR (dyn · s / cm5) 1.964,9 (624,7) 1.819.3 (512) NS

NS: Non signifikan 19

 4
DISKUSI
Tekanan darah menurun secara signifikan setelah onset SA.

Dalam penelitian ini, hal ini disebabkan oleh penurunan CO dan

bukan penurunan SVR.

Tidak ada perbedaan rata-rata penurunan CO dan MAP antara

kedua kelompok dosis.

Nexfin™ terbukti cocok untuk menunjukkan efek hemodinamik yang

berbeda dari dua rejimen anestesi spinal

21
 Mekanisme penyebab respon Hipotensi setelah Anestesi Spinal :

Penyumbatan simpatis dari T1 ke L2 dengan vasodilatasi

arteriol menyebabkan penurunan SVR.

Penurunan tonus vasomotor vena meningkatkan penyatuan vena dan

akibatnya mengurangi aliran balik vena, sehingga menurunkan CO

Kapasitas cadangan hemodinamik fisiologis menurun seiring

bertambahnya usia, dan mekanisme kompensasi kardiovaskular yang
terbatas berkontribusi pada penurunan CO dan tekanan darah

Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg. 1970;49(6):924–934.

22
 Setelah terjadinya anestesi spinal (SA), CO menurun pada kedua
kelompok sebagai akibat dari penurunan SV 
kelompok MD lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok LD

Karena tekanan darah (Afterload) menurun dan perubahan kontraktilitas

otot jantung tidak mungkin terjadi, satu-satunya penjelasan untuk
Penurunan SV adalah penurunan aliran balik vena.

Penurunan SV ini tidak diimbangi dengan peningkatan pada HR untuk

mempertahankan CO.

1. Critchley LA, Critchley JA. A meta-analysis of studies using bias and precision statistics to compare cardiac output measurement techniques. J Clin Monit Comput.
1999;15(2):85–91.
2. Ogawa T, Spina RJ, Martin WH, 3rd, et al. Effects of aging, sex, and physical training on cardiovascular responses to exercise. Circulation. 1992;86(2):494–503.

23
 Pada penelitian ini, pasien tidak diberikan pemberian cairan apapun

● Hipotensi terutama disebabkan oleh penurunan SV dan bukan karena

penurunan SVR.
● Pemberian cairan dapat menyebabkan penurunan SVR karena hemodilusi
dengan penurunan viskositas, yang menjelaskan mengapa terjadi
peningkatan kardiak output mungkin tidak selalu menyebabkan
peningkatan tekanan darah.

1. Fujiwara Y, Kurokawa S, Shibata Y, Asakura Y, Harado M, Komatsu T. Sympathovagal effects of spinal anaesthesia with intrathecal or intra- venous fentanyl assessed by
heart rate variability. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(4):476–482.
2. Nakasuji M, Suh SH, Nomura M, et al. Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance. J Clin
Anesth. 2012;24(3):201–206.
24
 Keterbatasan Penelitian
Pertama
● Terdapat bias seleksi alokasi pasien MD dan LD
○ Namun, setelah evaluasi, karakteristik pasien, jenis operasi dan variable
hemodinamik tidak berbeda antar kedua kelompok
Kedua
● Kurangnya pengetahuan tentang Nexfin
○ Akurasi Nexfin masih tidak pasti karena kesulitan studi sebelumnya dalam
evaluasi perangkat
○ Namun, Nexfin adalah satu-satunya pengukur CO non-invasif yang divalidasi
pengukuran terus menerus dan non invasive pada pasien sadar.

1. Bogert LW, Wesseling KH, Schraa O, et al. Pulse contour cardiac output derived from non-invasive arterial pressure in cardiovascular disease. Anaesthesia. 2010;65(11):1119–1125.
2. D. Small-dose bupivacaine-sufentanil prevents cardiac output modifica- tions after spinal anesthesia. Anesth Analg. 2005;101(5):1512–1515.
3. Salinas FV, Sueda LA, Liu SS. Physiology of spinal anaesthesia and practical suggestions for successful spinal anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003;17(3):289–303.
4. Langesaeter E, Rosseland LA, Stubhaug A. Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery: a randomized, double-blind comparison of low-dose
versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology. 2008;109(5):856–863.

25
 Kesimpulan
Tekanan darah menurun secara signifikan setelah timbulnya
anestesi spinal tanpa preloading cairan pada pasien usia lanjut.

Hipotensi yang terjadi disebabkan oleh penurunan SV tetapi

bukan karena penurunan SVR.

Tidak ada perbedaan CO dan perubahan tekanan darah antara

dosis 10 atau 15 mg

26
 5
TELAAH KRITIS
Penilaian Checklist Penilaian Ya Tidak Keterangan /Alasan
Apakah judul tidak terlalu panjang √ Judul terdiri dari 13 kata
atau terlalu pendek?

Apakah judul menggambarkan isi √ Judul penelitian menggambarkan inti penelitian yaitu
utama penelitian? terdapat hipotensi pada anestesi spinal akibat
penurunan stroke volume

Apakah judul cukup menarik? √ Judul menyebutkan hipotesis dan hasil penelitian
Judul
bahwa terjadi hipotensi pada anestesi spinal sehingga
akan menarik perhatian pembaca untuk membaca
tuntas isi artikel.

Apakah judul tidak menggunakan √ Judul artikel penelitian ini tidak menggunakan kata
singkatan selain yang baku? singkatan.

28
Penilaian Checklist Penilaian Ya Tidak Keterangan /Alasan
Apakah mengemukakan alasan √ Penulisan artikel ini mengemukan alasan dilakukannya
dilakukannya penelitian? penelitian.

Apakah menyatakan hipotesis atau √ Artikel ini menyatakan tujuan penelitian.

tujuan penelitian?

Pendahuluan Apakah pendahuluan didukung oleh √ Pada pendahuluan terdapat 8 sumber literatur yang
pustaka yang kuat dan relevan? berkisar dari tahun 1992 hingga 2012

29
Penilaian Checklist Penilaian
Apakah disebutkan desain,
tempat dan waktu penelitian?
Apakah disebutkan populasi
Metode sumber (populasi terjangkau)?
Apakah kriteria pemilihan
(inklusi dan eksklusi)
dijelaskan?
Ya Tidak Keterangan /Alasan
√ Desain penelitian tidak disebutkan. Penelitian
dilakukan di Nijmegen, Belanda dan pada
Desember 2009 hingga Januari 2011
√ Peserta yang direkrut adalah individu yang
dirawat di operasi elektif di lokasi penelitian
√ Kriteria pemilihan dijelaskan pada pasien dan
metode
30
Penilaian Checklist Penilaian Ya Tidak Keterangan /Alasan
Apakah cara memilih subyek   √ Teknik pengambilan sampel tidak disebutkan
(tekhnik sampling) disebutkan?

Apakah perkiraan besar sampel  √ Perkiraan besar sampel yang dibutuhkan adalah 60
disebutkan dan disebutkan pula pasien dan dengan kemungkinan drop out sebanyak 71
penjelasannya? pasien

Metode Apakah perkiraan sampel dihitung √ ukuran sampel total untuk mendeteksi perbedaan CO
dengan rumus yang sesuai? ini berdasarkan SD 20% dan risiko kesalahan tipe 1
5%

Apakah dijelaskan subyek yang √ Pada tiga pasien, sinyal jari noninvasif berkualitas baik
drop out dengan alasannya? tidak dapat diperoleh. Empat pasien dieskklusikan dari
analisis lebih lanjut karena kehilangan darah
perioperatif melebihi 1 L

31
Penilaian Checklist Penilaian
Apakah disertakan tabel
deskripsi subyek penelitian?
Apakah karektiristik subyek
yang penting (data awal)
Hasil dibandingkan kesetaraannya?
Apakah dilakukan uji hipotesis
untuk kesetaraan ini?
Ya Tidak Keterangan /Alasan
√ Terdapat tabel deskripsi hasil penelitan.
√ Terdapat perbandingan karakteristik baseline
penelitian
√ Dilakukan analisis statistic menggunakan uji-t
Student baseline, uji chi-kuadrat, dan ANOVA
satu arah

32
Penilaian Checklist Penilaian
Apakah disebutkan jumlah subyek
yang diteliti?
Apakah pembahasan dilakukan
dengan menghubungkannya dengan
Hasil teori dan hasil penelitian terdahulu?
Apakah dibahas hubungan hasil
dengan praktek klinis?
Ya Tidak Keterangan /Alasan
√ Setelah drop out, total pasien yang ikutserta hingga
akhir analisis penelitian sebanyak 64 pasien
√ Pembahasan penelitian mengaitkan dengan penelitian
terdahulu yang berkaitan dengan variabel penelitian.
√ Tidak, hasil penelitian ini hanya mendeskripsikan
kemungkinan penyebab hipotensi pada pasien yang
diberikan anestesi spinal
33
Penilaian Checklist Penilaian
Apakah semua hasil di dalam
tabel disebutkan dalam
naskah?
Apakah semua outcome yang
penting disebutkan dalam
hasil?
Diskusi
Apakah disertakan hasil uji
statistic (x2,t) Db (degree of
freedom),dan nilai p ?
Apakah dalam hasil disertakan
komentar dan pendapat?
Ya Tidak Keterangan /Alasan
√ Tidak semua hasil dalam tabel diuraikan
kembali dalam bentuk naskah, tetapi hanya
mencuplik beberapa isi tabel.
√ Semua outcome yang berkaitan dengan
variabel penelitian disebutkan dalam artikel.
√ Dicantumkan hasil uji statistic dan nilai p
pada tabel dan naskah
√ Penulis berpendapat mengenai hasil penelitian
ditemukan pada bagian “discussion”
34
Penilaian Checklist Penilaian
Apakah semua hal yang
relevan dibahas?
Diskusi Apakah dibahas keterbatasan
penelitian dan kemungkinan
dampaknya terhadap hasil?
Ya Tidak Keterangan /Alasan
√ Semua hasil yang relevan dengan tujuan
penelitian ditampilkan dalam tabel dan dibahas
pada bagian hasil dan diskusi
  Terdapat 2 keterbatasan penelitian ini. Pertama,
terdapat bias seleksi alokasi pasien MD dan
√
LD. Kedua, kurangnya pengetahuan tentang
Nexfin
35
Penilaian Checklist Penilaian
Apakah disebutkan kesulitan
penelitian, penyimpangan dari
protokol dan kemungkinan
dampaknya terhadap hasil?
Apakah observasi, pengukuran serta
intervensi dirinci sehingga orang
Diskusi lain dapat mengulanginya?
Apakah definisi istilah dan variabel
penting dikemukakan?
Apakah ethical clearence diperoleh?
Ya Tidak Keterangan /Alasan
√ Artikel ini tidak menampilkan kesulitan penelitian,
penyimpangan dari protokol dan kemungkinan
dampaknya terhadap hasil penelitian .
√ Observasi dan pengukuran telah dilakukan dengan
terperinci.
√ Jurnal ini menjelaskan istilah yang kemungkinannya
dapat membingunkan pembaca.
√ Komite Etik Regional di Nijmegen, Belanda, yang
bertanggung jawab atas penelitian medis pada manusia
(Komite Etik No. 20091171) menyetujui penelitian ini
36
Penilaian Checklist Penilaian Ya Tidak Keterangan /Alasan
Apakah disertakan kesimpulan √ Penelitian ini menyebutkan kesimpulan utama
utama penelitian? penelitian pada bagian Kesimpulan

Apakah kesimpulan didasarkan √ Kesimpulan penelitian berdasarkan pada data yang

pada data penelitian? telah disebutkan pada bagian isi dan pembahasan

Apakah disebutkan hasil tambahan √ Hasil tambahan tidak disebutkan pada artikel ini.
Kesimpulan selama diobservasi?

Apakah disebutkan generalisasi √ Tidak disebutkan generalisasi hasil penelitian.

hasil penelitian?

Apakah disertakan saran penelitian √ Tidak disertakan saran penelitian lebih lanjut untuk
selanjutnya, dengan anjuran meningkatkan program.
metodologis yang tepat

37
 Apakah hasil penelitian satu √ Hasil penelitian saling berkaitan dan konsisten
dengan yang lainnya konsisten?

Validity Apakah data tiap penelitian √ Semua data hasil penelitian digunakan dalam analisis
digunakan dalam analisis? yang ditampilkan dalam bentuk tabel dan grafik.

Apakah outcome/hasil dipaparkan √ Hasil penelitian sudah dipaparkan dalam bentuk tabel
secara jelas? dan grafik dengan jelas yang memudahkan pembaca
Important untuk memahami maksud hasil penelitian.

Apakah metode yang diberikan √ Penelitian ini tidak memungkinkan dilakukan di

dapat dilakukan di Indonesia? Indonesia karena perangkat Nexfin belum tersedia
Applicability

38
 Thanks!
Any questions? 

39