LAPORAN JAGA

12 Agustus 2019
Identitas Pasien
• Nama : Ny. Erny Sabdahati
• Usia : 52 tahun
• Tempat / tanggal lahir : Semarang, 25 Juni 1967
Keluhan Utama
• Nyeri pada tengkuk
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pukul 20.24 WIB
dengan keluhan nyeri pada tengkuk setelah jatuh dari motor dan
berguling dari ketinggian +/- 3 meter. Pasien jatuh sejak 3 jam yang
lalu, dengan posisi jatuh ke arah belakang samping kiri. Pasien tidak
dapat menggerakkan dan merasakan apapun dari dada ke bawah.
Mual (+), pusing (+).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat alergi : -
• Riwayat imunisasi : -
Pemeriksaan Fisik
• Primary Survey
• A : dalam batas normal
• B : nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding dada simetris, RR 20 x/menit
• C : nadi teraba 63 x/menit isi cukup, akral hangat, Tekanan darah 120/70
mmHg
• D : GCS 15 dengan pupil isokor
• E : tampak luka lecet pada kedua kaki pasien, pasien tidak dapat
menggerakkan dan merasakan apapun dari dada sampai ke bawah
Status Generalis
• TTV:
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 15 (E4V5M6)
• TD : 120/70 mmHg
• HR : 63 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,5°C
Status Generalis
• Kepala : mesosephal
• Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-)
• Hidung : Rhinorea (-)
• Mulut : Sianosis (-)
• Telinga : Normotia, otorhea (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
Status Generalis
• Thorax
• Cor : BJ I-II reguler
• Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi : perut datar, jejas (-)
• Auskultasi: bising usus (+)
• Perkusi : timpani
• Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular (-)
• Ekstrimitas: CRT <2s, akral hangat
Status Lokalis
• Regio cervical
• Look : perdarahan -, kemerahan +, bengkak +
• Feel : Nyeri tekan +, hangat +
• Move : nyeri gerak +, ROM terbatas +
Resume
• Pasien perempuan usia 52 tahun dengan keluhan nyeri pada tengkuk
setelah jatuh dari motor dan berguling dari ketinggian +/- 3 meter.
Pasien jatuh sejak 3 jam yang lalu, dengan posisi jatuh ke arah
belakang samping kiri. Pasien tidak dapat menggerakkan dan
merasakan apapun dari dada ke bawah. Mual (+), pusing (+).
• Regio bahu kiri
• Look : perdarahan -, kemerahan +, bengkak +
• Feel : Nyeri tekan +, hangat +
• Move : nyeri gerak +, ROM terbatas +
Assessment
• Trauma cervical
• CKR
Penatalaksanaan
• Informed consent
• Imobilisasi leher
• Infus RL 20 tpm
• Inj methylprednisolone 1500mg dalam 30 menit  1500 mg untuk 23
jam
• Inj mecobalamin 1 x 1
• Inj omeprazole 2 x 40mg
• Inj Ketorolac 2 x 30 mg
• Inj ondansetron 3 x 4mg