Laporan Jaga

26 September 2019

Tomy, Verren, Maisie

Identitas Pasien
• Nama : Tn. Muh Mustaghfirin
• Usia : 30 tahun
• Alamat : Semarang
Keluhan Utama
• Nyeri pada lengan kiri dan berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pukul 18.15 dengan
keluhan nyeri pada lengan bawah kiri dan berdarah pada tangan kiri.
Pasien mengalami kecelakaan motor pada sekitar pukul 16.30 di
Demak, akibat mengendarai motor dibawah pengaruh alkohol. Pasien
jatuh terlempar dari motor tetapi tidak ingat posisi jatuhnya. Kepala
pasien juga terbentur, pasien merasa pusing dan mual tetapi tidak
muntah. Pasien juga luka lecet di bagian wajah sebelah kanan dan dagu.
• Kondisi saat dirujuk PKM Karangawen : terpasang spalk pada lengan
bawah kiri, luka pada telapak dan punggung tangan kiri sudah dijahit
situasi, infus sudah terpasang
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat alergi : -
• Riwayat imunisasi : -
Pemeriksaan Fisik
• Primary Survey
• A : dalam batas normal
• B : nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding dada simetris, RR 20
x/menit
• C : nadi teraba 103 x/menit isi cukup, akral hangat, perdarahan + tangan kiri
• D : GCS E4V5M6 dengan pupil isokor
• E : bengkak +, deformitas +, kemerahan + pada lengan bawah kiri, berdarah+,
bengkak +, kemerahan + pada tangan kiri, luka lecet + pada wajah sebelah
kanan dan dagu
Status Generalis
• TTV:
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 15 (E4V5M6)
• TD : 136/87 mmHg
• HR : 103 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,7°C
Status Generalis
• Kepala : mesosephal
• Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-)
• Hidung : Rhinorea (-)
• Mulut : Sianosis (-)
• Telinga : Normotia, otorhea (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
Status Generalis
• Thorax
• Cor: BJ I-II reguler
• Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi : perut datar, jejas (-)
• Auskultasi: bising usus (+)
• Perkusi: timpani
• Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular (-)
• Ekstrimitas : CRT <2s, akral hangat
Status Lokalis
• Regio antebrachii sinistra
• Look : perdarahan -, kemerahan +, bengkak +, deformitas+
• Feel : Nyeri tekan +, hangat +
• Move : nyeri gerak +
• Regio manus sinistra
• Look : perdarahan +, jahitan +,
kemerahan +, bengkak +
• Feel : nyeri tekan +, hangat+
• Move : nyeri gerak +
• Regio temporal dextra dan mandibula
• Look : luka lecet +, bengkak +
• Feel : nyeri tekan +, hangat +
• Move : nyeri gerak -
Resume
• Pasien laki laki usia 30 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pukul 18.15 dengan keluhan nyeri pada lengan bawah
kiri dan berdarah pada tangan kiri. Pasien mengalami kecelakaan motor
pada sekitar pukul 16.30 di Demak, akibat mengendarai motor dibawah
pengaruh alkohol. Pasien jatuh terlempar dari motor tetapi tidak ingat
posisi jatuhnya. Kepala pasien juga terbentur, pasien merasa pusing dan
mual tetapi tidak muntah. Pasien juga luka lecet di bagian wajah
sebelah kanan dan dagu.
• Kondisi saat dirujuk PKM Karangawen : terpasang spalk pada lengan
bawah kiri, luka pada telapak dan punggung tangan kiri sudah dijahit
situasi, infus sudah terpasang
Resume
• Regio antebrachii sinistra
• Look : perdarahan -, kemerahan +, bengkak +, deformitas+
• Feel : Nyeri tekan +, hangat +
• Move : nyeri gerak +
• Regio manus sinistra
• Look : perdarahan +, jahitan +, kemerahan +, bengkak +
• Feel : nyeri tekan +, hangat+
• Move : nyeri gerak +
• Regio temporal dextra dan mandibula
• Look : luka lecet +, bengkak +
• Feel : nyeri tekan +, hangat +
• Move : nyeri gerak -
Assessment
• Contussio cerebri
• SAH
• Open fracture metacarpal 2,3,4, 5 sinistra
• Close fracture segmental radius ulna sinistra
Penatalaksanaan
• Informed consent
• Wound toilet
• Manitol 4 x 125 cc
• Inj fenitoin 3 x 100mg
• Inj ketorolac 3x 30mg
• Inj Ranitidine 2 x 50mg
• Inj cefriaxone 2x1g
• Dikonsulkan ke dr Sp.OT
Identitas Pasien
• Nama : Tn. Erliawan Setyo Wibowo
• Usia : 38 tahun
• Alamat : Semarang
Keluhan Utama
• Nyeri bahu kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien laki-laki berusia 38 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pukul 01.00 dengan keluhan nyeri pada bahu kanan
setelah terjatuh dari motor. Pasien sedang membawa penumpang
(gojek) dan saat itu sedang hujan sehingga jalanan licin. Pasien ingin
menghindari mobil yang lewat tapi malahan tergelincir dan jatuh ke
arah kiri serta menerima dorongan beban dari penumpang pasien.
Pusing - , muntah - , pingsan -
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat alergi : -
• Riwayat imunisasi :-
Pemeriksaan Fisik
• Primary Survey
• A : dalam batas normal
• B : nafas spontan, sesak (-), pergerakan dinding dada simetris, RR 20
x/menit
• C : nadi teraba 69 x/menit isi cukup, akral hangat
• D : GCS E4V5M6 dengan pupil isokor
• E : bengkak + pada bahu kanan
Status Generalis
• TTV:
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 15 (E4V5M6)
• HR : 69 x/menit
• TD : 128/68 mmHg
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36°C
Status Generalis
• Kepala : mesosephal
• Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-)
• Hidung : Rhinorea (-)
• Mulut : Sianosis (-)
• Telinga : Normotia, otorhea (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
Status Generalis
• Thorax
• Cor: BJ I-II reguler
• Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi : perut datar, jejas (-)
• Auskultasi: bising usus (+)
• Perkusi: timpani
• Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular (-)
• Ekstrimitas : CRT <2s, akral hangat
Status Lokalis
• Regio clavicula dextra
• Look : pendarahan - , bengkak +, luka - , deformitas +
• Feel : Nyeri tekan +, hangat +
• Move : nyeri gerak +, ROM terbatas
Resume
• Pasien laki-laki berusia 38 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pukul 01.00 dengan keluhan nyeri pada bahu kanan
setelah terjatuh dari motor. Pasien sedang membawa penumpang
(gojek) dan saat itu sedang hujan sehingga jalanan licin. Pasien ingin
menghindari mobil yang lewat tapi malahan tergelincir dan jatuh ke
arah kiri serta menerima dorongan beban dari penumpang pasien.
Pusing - , muntah - , pingsan -
Resume
• Regio clavicula dextra
• Look : bengkak +, luka - , deformitas +
• Feel : Nyeri tekan +, hangat +
• Move : nyeri gerak +, ROM terbatas
Assessment
• Closed fracture 1/3 tengah clavicula dextra kominutif
Penatalaksanaan
• Informed consent
• Inj ketorolac 30 mg
• Infus RL 20 tpm
• Ransel banded
• Rawat inap nakula 1