LAPJAG 13 September

2019
Tasia, Jessi, Arina, Melda
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. Reyhan Dwi Saputra
• Usia : 4 tahun
• Alamat : Semarang
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada bagian dahi bagian kanan karena jatuh dari kasur
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Seorang pasien anak laki-laki berusia 4 tahun datang ke IGD
KRMT Wongsonegoro pukul 21.30 dengan keluhan nyeri pada
jidat bagian kanan. Kejadian terjadi pada pukul 21.00 ketika
pasien sedang tidur, dan tidak sengaja berguling dan jatuh dari
kasur ke lantai. Keluhan Pingsan, mual , dan muntah disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat Alergi :-
• Riwayat imunisasi dasar lengkap
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• PRIMARY SURVEY
A: Dalam batas normal
B : Nafas spintan, sesak -, pergerakkan dinding dada simetris
C : akral hangat, nadi teraba 116x/menit, isi cukup
D: E4M6V5 dengan pupil isokor
STATUS GENERALIS
TTV
• KU : tampak sakit sedang
• HR : 116x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 37°C
• SpO2 : 99%
STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Kepala : jejas (+),luka lecet (+) hematom (+)
• Mata : RP (+/+), isokor, konjungtiva anemis (-/-)
• Hidung : rinorea (-)
• Mulut : darah (-)
• Telinga : normotia, otorhea (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
STATUS GENERALIS
• Thoraks
- cor : BJ I-II reguler
- pulmo : suara dasar vesikular (+/+),Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
- inspeksi : perut datar, jejas (-)
- auskultasi : bising usus (+) normal
- perkusi : timpani
- palpasi : nyeri tekan (-), defens muscular (-)
• Eksteremitas atas : CRT <2S, akral hangat
• Ekstremitas bawah: CRT <2S, akral hangat
STATUS LOKALIS
• Region: region frontalis dekstra
• Look: ukuran 4cm x 1cm x 0,5cm; bengkak(+)
hematom (+) darah (+)
• Feel: nyeri tekan +, suhu sama dengan sekitar
 RESUME
• Seorang pasien anak laki-laki berusia 4 tahun datang ke IGD KRMT Wongsonegoro
pukul 21.30 dengan keluhan nyeri pada jidat bagian kanan. Kejadian terjadi pada pukul
21.00 ketika pasien sedang tertidur, dan tidak sengaja jatuh dari kasur sehingga kepala
terbentur ke lantai. Pingsan(-), mual (-), muntah (-)
• GCS 15 (E4 V5 M6)
Status lokalis:
• Regio: region frontalis dekstra
• Look: ukuran 4cm x 1cm x 0,5cm ;bengkak(+) hematom (+) darah (+)
• Feel: nyeri tekan +, suhu sama dengan sekitar
ASSESMENT
Vulnus Laceratum Frontalis dekstra
PENATALAKSANAAN
Bersihkan luka
Tutup luka
Inj. ATS
Infus RL 12tpm
Inj Ketolorac 2 x ½ amp
Inj ranitidin 2 x ½ amp
Terapi operatif: debridement
Terapi post op:
•Cefotaxim 3 x 500mg, ketolorac 2 x 15mg, fenitoin 2 x 30mg, asam tranexamat 2
x 200mg, ranitidin2 x 25mg