ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN TERAPI ARV

Esi Afriyanti, S.Kp.M.Kes

Alur Tatalaksana HIV

PRA ARV

PEMBERIAN ARV

POST ARV
Alur Tatalaksana HIV di
PDP
• Diagnosis HIV
1
• Diagnosis IO-Koinfeksi
2
• Tatalaksana IO-Koinfeksi
3
• Tatalaksana HIV (ARV)
4
• Monitoring Efek samping dan Interaksi obat
5
• Monitoring respons terapi
6
PERSIAPAN SEBELUM
ARV
Edukasi
• Makna hasil tes positif  menerima kenyataan
• Paket layanan yang akan didapat oleh pasien yaitu skrining TB, skrining IMS,
pemberian INH profilaksis, pemberian kotrimoksasol jika terindikasi,
pemberian ARV, edukasi gizi
• Edukasi kepatuhan minum obat
• Rencana monitoring hasil pengobatan
• Informasi tentang pencegahan seperti penggunaan kondom, manfaat
sirkumsisi, vaksinasi
• Notifikasi pasangan
• Tempat rujukan ARV yang ada di daerah tersebut
 Konseling Pengobatan
ART
sebelum memulai
Pasien haruspengobatan
memahami : tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

• Selama pengobatan ARV, virus masih dapat

ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman
dan suntikan yg aman.

• Pengobatan seumur hidup.

 Pastikan
• Diagnosis HIV benar
• Sudah memahami dan menerima status HIV
• Infeksi oportunistik dan koinfeksi sudah didiagnosis dan diobati
• Tidak ada alergi dan efek samping obat IO dan koinfeksi
• Ada tidaknya insufisiensi organ
• Ada tidaknya peyakit penyerta (VITAMIN K)
• Pendamping/pengawas minum obat
• Bersedia patuh minum obat
• Pekerjaan dan aktivitas pasien
• Jaminan pembayaran
 V
K I
• VASKULAR
• INFEKSI
• TRAUMA
• AUTOIMUN N T
• METABOLIK
• IDIOPATIK
• NEOPLASMA
• KONGENITAL
I A
M
rsi
ap
an
Ini
si
as
a
Jika tidak tersedia CD4, gunakan stadium klinis WHO
b
Jika memungkinkan, tes HbsAg harus dilakukan untuk mengidentifikasi orang dengan HIV dan koinfeksi hepatitis B dan siapa ODHA yang perlu inisiasi ARV
dengan TDF
c
Direkomendasikan pada ODHA yang mempunyai riwayat perilaku terpajan hepatitis C, atau pada populasi dengan prevalensi tinggi hepatitis C. Populasi
risiko tinggi yang dimaksud adalah penasun, LSL, anak dengan ibu yang terinfeksi hepatitis C, pasangan dari orang yang terinfeksi hepatitis C, pengguna

i
narkoba intranasal, tato dan tindik, serta kelompok yang mendapat transfusi berulang, seperti ODHA talasemia dan yang menjalani hemodialisis
d Dapat dipertimbangkan jika tersedia fasilitas pemeriksaan antigen kriptokokus (LFA) mengingat prevalensi antigenemia pada ODHA asimtomatik di
beberapa tempat di Indonesia mencapai 6.8-7.2%.
e
Pertimbangkan penilaian ada tidaknya penyakit kronis lain terkait penatalaksanaan HIV seperti hipertensi, penyakit kardiovaskular, dan diabetes
f
Terapi ARV dapat dimulai sambil menunggu hasil CD4. Pemeriksaan CD4 awal tetap diperlukan untuk menilai respons terapi.

A
g
Untuk ODHA dengan risiko tinggi mengalami efek samping TDF: penyakit ginjal, usia lanjut, IMT rendah, diabetes, hipertensi, penggunaan PI atau obat
nefrotoksik lainnya. Dipstik urin digunakan untuk mendeteksi glikosuria pada ODHA non diabetes.
h
Untuk anak dan dewasa yang berisiko tinggi mengalami efek samping terkait AZT (CD4 rendah atau Indeks Massa Tubuh rendah)
i
Untuk ODHA dengan risiko tinggi efek samping NVP, misalnya ARV naif, wanita dengan CD4 > 250 sel/mm3 dan koinfeksi HCV. Namun enzim hati awal
memiliki nilai prediktif yang rendah untuk memonitor toksisitas NVP.
Indikasi Memulai ARV
• Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat
stadium klinis dan nilai CD4 (termasuk anak <1 tahun, 1-10 tahun,
remaja, ibu hamil, dewasa)
• ARV diberikan segera/tanpa ditunda (dalam hari yang sama dengan
diagnosis sampai 1 minggu), pada pasien yang siap dan tidak ada
kontraindikasi klinis. Hasil pemeriksaan lab lengkap tidak menjadi pra-
syarat untuk memulai ARV.
 Inisiasi ARV Dini

Manfaat Risiko

Pencegahan destruksi imun progresif Toksisitas ARV – jangka pendek dan

(AIDS) dan memperbaiki survival panjang
Mengurangi aktivasi imun, inflamasi, Jika adherence suboptimal, risiko virus
dan penyakit non-AIDS yg berbahaya resisten
Mengurangi resistensi obat Resistensi dapat membatasi pilihan ART
di masa mendatang
Mengurangi risiko untuk beberapa
toksisitas ARV
Mengurangi transmisi HIV
Anti Retroviral
Efek ARV
Terapi ARV
200

Perubahan jumlah CD4

(sel/mm3)
100

Perubahan jumlah HIV-1 RNA

6 12 24 36 48 72 96
0 Minggu
0

(log10 copies/mL)
–1.5

–2.5

Lengkap 171 100 73 131 118 122 123 133

Deeks et al. J Infect Dis 2000; 181:946–53

Tujuan Terapi ARV
• Menurunkan jumlah virus dalam darah sampai tidak terdeteksi dan
mempertahankannya
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain
 ARV Menurunkan Stigma

Apabila orang mengetahui tersedianya

pengobatan HIV, maka :
– Meningkatkan jumlah orang yang meminta
Layanan Tes HIV
– Meningkatkan kepedulian masyarakat
– Meningkatkan motivasi petugas kesehatan
“dapat melakukan sesuatu untuk pasien HIV”

Cumulative percentage of HIV transmissions
ARV Mencegah Penularan
Dampak Potensial dari
Pengobatan Dini
100% • Dalam epidemi terkonsentrasi seperti
Indonesia, penting untuk memulai
CD4 < 200
pengobatan dini tanpa melihat CD4 pada
populasi kunci (WPS, Penasun, LSL)
Persentase kumulatif penularan HIV

CD4 < 350

termasuk pada:
50% – ODHA dgn pasangan HIV (-)
– Pasien IMS
– Wanita hamil
– Ko-infeksi TB-HIV
– Penderita Hepatitis B
0% CD4 < 350 CD4 < 200

0 4 8 12
Tahun
Years setelah terinfeksi
since HIV infectionHIV
Figure 1. A framework for understanding the epidemiological impact of HIV treatment. The published results of models [38,53–55] that
have estimated the contribution of different stagesThe
of HIVHIV Modelling
infection Consortium
to onward transmission TasP
are compiled in aEditorial Writing
median cumulative Group
distribution of
infections generated by one infected person over the course of his/her infection in the absence of treatment (red line). The horizontal axis shows time
PLoS Medicine 2012 vol 9 e1001259
from the time of infection to 12 years, which is the mean survival time for those with untreated HIV infection [56]. The vertical axis shows the
ARV Mencegah Penularan

• Bukti ilmiah tingkat global menunjukkan

bahwa ODHA yang mendapat ART sangat
kecil kemungkinannya untuk menularkan
HIV dibanding mereka yang tidak diobati
(hasil uji HPTN 052).
• Jika viral load dapat ditekan dan tidak ada
IMS, mereka yang mendapat ART hampir
tidak menularkan HIV.
• ART tidak hanya menguntungkan
Manfaat ARV?
 Klasifikasi ARV
• Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)
• Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)
• Protease inhibitor (PI)
• Entry inhibitor
 CCR5 inhibitor
 CXCR4 inhibitor
 Fusion inhibitor (FI)
 CD4 binding inhibitor
• Integrase inhibitor
• Maturation inhibitor

23
 Nucleoside reverse Non nucleoside
Protease inhibitor
Entry inhibitor CD4 binding inhibitor transcriptase reverse transcriptase Integrase inhibitor Maturation inhibitor
(PI)
inhibitor (NRTI) inhibitor (NNRTI)
• CCR5 inhibitor
• CXCR4 inhibitor
• Fusion inhibitor (FI)
 Obat ARV yang Tersedia

Integrase Protease Maturation

Fusion Inhibitor Entry Inhibitor CCR5 Antagonis NRTI NNRTI
Inhibitor Inhibitor Inhibitor
• Enfuviritide • Maraviroc • Stavudin • Efaviren • Raltegravir • Indinavir (IDV)
• Didanosin • Nevirapine • Dolutegravir
• Zidovudin • Rilpivirin • Elvitegravir • Saquinavir
• Lamivudin • Etravirin (SQV)
• Emtricitabine • Delavirdin • Amprenavir
• Zalcitabine (APV)
• • Ritonavir (RTV)
Abacavir
• Lopinavir (LPV)

• Atazanavir
(ATV)
• Fosamprenavir
(FPV)
• Tipranavir
(TPV)
• Darunavir
(DRV)
ARV di Indonesia
NRTI NNRTI PI
• Zidovudin (AZT) • Efavirenz • Lopinavir
• Lamivudin • Nevirapine • Ritonavir
(3TC) • Rilpivirine
• Tenofovir
(TDF/TAF)
• Emtricitabin
(FTC)
• Abacavir (ABC)
• Stavudin
ARV di Indonesia (Baru)

PI INSTI
• Atazanavir • Dolutegravir
• Darunavir • Raltegravir
NRTI & NNRTI

• Mencegah HIV utk sembunyi

• Mencegah HIV-RNA menjadi
HIV-DNA
• Hasilnya :
– HIV tidak dapat masuk ke inti
sel
– HIV tidak dapat menjadi
bagian DNA sel tubuh
 PI
• Bagian HIV tidak dapat dipotong
menjadi bagian-bagian kecil
• HIV tidak dapat menyusun
tubuhnya sendiri setelah
membelah di pusat ruangan
pabrik
• Tidak mungkin membuat robot-
robot baru HIV
Tenofovir Disoproxyl Fumarate (TDF)

TDF + Emtricitabine (FTC)

Lamivudine (3TC) Zidovudine (AZT/ZDV)

AZT + 3TC Stavudine (d4T)

Nevirapine (NVP)

Efavirenz (EFV)
TDF + 3TC + EFV

Lopinavir/ritonavir
(Aluvia)
28 Antiretroviral (~1,540 Kemungkinan
Kombinasi)

??
?
37
38
Konsep Umum ART

4S
 4S
• Start
– Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
– Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan
obat dari lini pertama
• Switch
– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
– Menghentikan pengobatan ARV
S T A R T
 Pedoman baru mempercepat dimulainya terapi

Stadium Klinis Kondisi lain

2006
Jumlah Wanita
1 2 3 4 TB Hep B
CD4 hamil
<200 Ya Ya Ya Ya Ya Ya ?
201-350 X X Mungkin Ya Ya Ya jika ?
stadium 3
>350 X X X Ya X X ?

2010 Stadium Klinis Kondisi lain

Jumlah Wanita
1 2 3 4 TB Hep B
CD4 Hamil
<200 Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
201-350 Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya jika
>350 X X Ya Ya Ya Ya
stadium 3
 HAART

Highly Selalu gunakan

Active
Anti
minimal
Retroviral kombinasi tiga
Therapy
obat ARV
 Progresi menjadi AIDS/mati
berdasarkan jenis terapi
30

25
Tanpa terapi
20 Mono-terapi
% progresi pasien

15 Dual-therapy

10
Triple therapy
5

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Bulan

JAMA 1998 & CMAJ 1999

Paduan ART Lini Pertama
Dewasa

Paduan Pilihan Paduan Alternatif

TDFa + 3TC (FTC) + EFV AZTb + 3TC + EFV (atau NVP)

dalam bentuk KDTc TDFa + 3TC (FTC) + NVP

a Jangan memulai TDF jika CCT < 50 ml/menit, atau pada kasus
diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal
b Jangan memulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dL sebelum terapi
c Kombinasi dosis tetap (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC + EFV
 Alasan: Satu Paduan Untuk Semua
Paduan utama lini ke-1:
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
o Sederhana: paduan ini sangat efektif, mudah ditoleransi dan tersedia dalam
dosis tunggal, KDT sekali sehari dan karena itu mudah diminum pasien –
meningkatkan adherence
o Paduan yg selaras meiintasi semua populasi (Dewasa, Ibu hamil (trimester
1), Anak >3 tahun, TB dan Hepatitis B,)
o Memudahkan pembelian obat dan rantai pasokan dengan mengurangi
jumlah paduan pilihan
o Aman untuk dipergunakan ibu hamil
o Efektif terhadap HBV
o EFV merupakan NNRTI untuk orang koinfeksi HIV-TB dan koinfeksi HIV-HBV
(kurang berisiko hepatotoksik)
o Terjangkau (harga turun bermakna sejak 2010)
 Paduan Sekali Sehari Dapat
Memperbaiki Adherence

Percentage of patients reporting they have forgotten doses among 504 patients
*

who underwent standardized interviews; APPT-1 pan-European survey.

1. Moyle et al. 6th Intl Congress on Drug Ther in HIV Inf 2002. Poster 99.
 TDF + 3TC (FTC) + EFV

• TDF
300mg 1 x sehari
• 3TC
1 x 300mg atau 2 x 150mg
FTC
1 x 200mg
• EFV
600mg 1 x sehari (malam)
 AZT + 3TC + NVP

• AZT
– 300mg 2 x sehari
• 3TC
– 150mg 2 x sehari
• NVP
– Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg
2 x sehari
Paduan ART untuk Dewasa
Paduan pilihan
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT
Paduan alternatif
• AZT + 3TC + NVP
• AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + *EFV400
• TDF + 3TC (atau FTC) + *EFV400
*Belum direkomendasikan pada pengguna rifampisin dan ibu hamil
Rilpivirin (RPV) adalah obat alternatif pada ODHA yang tidak dapat mentoleransi EFV
dan NVP. Namun, RPV sebaiknya tidak digunakan pada ODHA dengan CD4 < 200
sel/mm3 atau viral load banyak > 100.000 kopi/mL karena efektivitasnya lebih rendah
pada kondisi tersebut.
Paduan ART untuk Remaja (10-19 tahun)

Paduan pilihan
TDF+3TC (atau FTC)+EFV

Paduan alternatif
• TDF +3TC (atau FTC)+*EFV400
• AZT+3TC+EFV
• AZT+3TC+NVP
• AZT+3TC+EFV*400
• TDF+3TC (atau FTC)+NVP

*Belum direkomendasikan pd pengguna rifampisin dan ibu hamil

Paduan ART untuk Anak (3-10
Tahun)
Paduan pilihan

AZT+3TC+EFV

Paduan alernatif
• ABC+3TC+NVP
• ABC+3TC+EFV
• AZT+3TC+NVP
• TDF+3TC (atau FTC)+EFV
• TDF+3TC (atau FTC)+NVP
Paduan ART untuk anak <3
tahun
Paduan pilihan
(ABC atau AZT)+3TC+LPV/r

Paduan alternatif
(ABC atau AZT)+3TC+NVP
 Terapi ARV utk Ko-infeksi TB-
HIV
Jumlah CD4 Paduan yang Dianjurkan Keterangan
Berapapun Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV
jumlah CD4 Gunakan paduan: EFV (AZT atau segera setelah terapi
TDF) + 3TC + EFV (600 mg/hari). TB dapat ditoleransi
Setelah OAT selesai maka bila perlu (antara 2 minggu
EFV dapat diganti dengan NVP hingga 8 minggu)
Pada keadaan dimana paduan
berbasis NVP terpaksa digunakan
bersamaan dengan pengobatan TB
maka NVP diberikan tanpa lead-in
dose (NVP diberikan tiap 12 jam
sejak awal terapi)

CD4 tidak Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV

mungkin segera setelah terapi
diperiksa TB dapat ditoleransi
(antara 2 minggu
hingga 8 minggu)
 Paduan ARV bagi ODHA yang
Kemudian Muncul TB Aktif
Paduan ARV
Paduan ARV pada Saat TB Pilihan Terapi ARV
Muncul
Lini pertama 2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV
2 NRTI + NVP Ganti dengan EFV atau
Teruskan dengan 2 NRTI + NVP. Triple NRTI
dapat dipertimbangkan digunakan selama 3
bulan jika NVP dan EFV tdk dpt digunakan.
Lini kedua 2 NRTI + PI/r Mengingat rifampisin tidak dapat digunakan
bersamaan dengan LPV/r,
dianjurkanmenggunakan paduan OAT tanpa
rifampisin. Jika rifampisin perlu diberikan
maka pilihan lain adalah menggunakan gi
LPV/r dengan dosis 800 mg/200 mg dua kali
sehari). Perlu evaluasi fungsi hati ketat jika
menggunakan Rifampisin dan dosis ganda
LPV/r
 Jadwal waktu saat minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV

ARV under dosis = mutasi =

menyebabkan resistensi

Jam 7 pagi Jam 7 malam Jam 7 pagi

 Jangan memulai ARV jika:

• Pasien tidak memiliki motivasi

• Pengobatan tidak dapat terus menerus
seumur hidup
• Tidak dapat memonitor
• Gangguan fungsi ginjal / hati berat
• Penyakit oportunistik / infeksi oportunistik
terminal / tak dapat disembuhkan, misal :
limfoma maligna
SUBSTITUT
E
Alasan Substitusi

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Risiko Hamil
• TB baru
• Ada obat baru
• Stok obat habis
Toksisisitas Obat
• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping  disfungsi
organ yang cukup berat
• Dapat dipantau secara klinis
– keluhan
– pemeriksaan fisik pasien, atau
– hasil laboratorium
• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas 
ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa:
– AZT dengan TDF (untuk anemia), atau
– EFV diganti NVP
• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti obat
yang terlalu dini
TB baru

• Jika seseorang yang sedang mendapat ART

kemudian timbul TB baru, maka rejimen
yang sedang digunakan dinilai apakah tdk
ada interaksi dgn OAT
 Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh

obat bersamaan
• ruam basah (berat) akibat NVP  hentikan
obat segera tidak boleh diganti EFV
• ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn
EFV
– tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam
yang sama
 Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• Mengganti EFV dengan NVP:
– langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa
lead-in dose
• perlu segera mencapai kadar terapeutik
optimal,
• karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang
meningkatkan metabolisme NVP
• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien
perempuan usia subur,  mulai NVP langsung
dengan dosis penuh.
 Toksisitas lini ke-1 ARV dan obat substitusi yang dianjurkan
Obat Jenis toksisitas yg sering terjadi Substitusi
ARV
ABC Reaksi Hipersensitifitas AZT atau TDF
Anemi berat a atau netropaeni b
TDF atau ABC
AZT Intoleransi gastrointestinal berat c

Asidosis laktat TDF atau ABC d

Asidosis laktat
TDF atau ABC d
d4T Lipoatrofi / sindrom metabolik e

Peripheral neuropathy AZT atau TDF atau ABC

TDF Toksisitas ginjal (renal tubular dysfunction) AZT atau ABC
NVP atau TDF atau ABC (atau
EFV Toksisitas sistem susunan saraf pusat persisten f
setiap PI h)
EFV atau TDF atau ABC (atau
Hepatitis
setiap PI h)
NVP Reaksi Hipersensitifitas
Ruam kulit berat atau mengancam jiwa (Sindrom TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Stevens-Johnson) g
a
Singkirkan malaria pd daerah malaria yg stabil, anemi berat (grade 4) adalah Hb < 6.5 g/dl
b
Netropeni adalah jika jumlah netrofil < 500 /mm 3 (grade 4).
c
Yaitu intoleransi gastrointestinal berat dan refrakter yg mencegah ingesti rejimen obat ARV (mis. Mual dan muntah
persisten).
d
Pd keadaan ini restart ART tidak termasuk d4T atau AZT. Lebih disukai TDF atau ABC.
e
Substitusi d4T tidak memperbaiki lipoatrofi.
f
mis. Halusinasi persisten atau psikosis.
g Ruam kulit berat adalah ruam kulit ekstensif dgn deskwamasi, angioedema, atau reaksi menyerupai serum sickness; atau

64
ruam kulit dgn gejala konstitusi seperti demam, lesi mulut, blistering, facial oedema, atau conjunctivitis; sindrom Stevens-
Johnson dapat mengancam jiwa. Untuk ruam kulit yang mengancam jiwa, substitusi dgn EFV tdk dianjurkan, meskipun hal
S W I T C H
 Alasan Switch

• Gagal Pengobatan secara Klinis

• Gagal Pengobatan secara
Imunologis
• Gagal Pengobatan secara
Virologis
Alur Evaluasi Terapi ARV
Kegagalan Terapi
Kegagalan Terapi

Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4

saja  telah ada mutasi yang resisten
sebelumnya, dan menutup kemungkinan
penggunaan komponen NRTI dari rejimen
alternatif, karena ada resistensi silang dalam satu
golongan obat (drug class cross-resistance)
Penyebab kegagalan ART

• Non-adherence atau ketidak-patuhan

• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
 Hubungan Antara Adherence dan
Supresi HIV

*
Series of 886 treatment-naive HIV patients; †
Prospective, observational study of
CD4 cell count <500 x 106 cells/L or plasma 81 HIV patients.
viral load >5000 copies/mL. ‡
MEMS, Medication Events Monitoring
System.
1. Low-Beer S et al. JAIDS. 2000;23:360-361. Letter.
2. Paterson DL et al. Ann Intern Med. 2000;133:21-30.
 Hubungan Antara Adherence dan
Jumlah Sel CD4
Homer Study*1

*
Observational and research study of 1522 ART-naive patients initiated on HAART;
adherence was measured as prescriptions refilled.

1. Wood et al. JAIDS. 2004;35:261-268.

 Paduan Sekali Sehari Dapat
Memperbaiki Adherence

Percentage of patients reporting they have forgotten doses among 504 patients
*

who underwent standardized interviews; APPT-1 pan-European survey.

1. Moyle et al. 6th Intl Congress on Drug Ther in HIV Inf 2002. Poster 99.
Trick
Paduan ART Lini Kedua
Dewasa

a
Rifampisin sebaiknya tidak digunakan pada pemakaian LPV/r.
Paduan OAT yang dianjurkan adalah 2SHZE, selanjutnya
diteruskan dengan HE dengan evaluasi rutin kelainan mata.
Namun, pada infeksi meningitis TB yang perlu tetap
menggunakan rifampisin maka LPV/r dapat digunakan dengan
dosis ganda LPV/r 800 mg/200 mg 2x sehari atau 2 x 2 tablet.
S T O P
 Alasan Stop

• Toksisitas/Efek
samping
• Hamil
• Gagal Pengobatan
• Adherence buruk
• Sakit / MRS
• Stok obat habis
• Kekurangan Biaya
• Keputusan pasien
Strategi menghentikan ARV

• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI

(mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan
lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2
NRTI dihentikan.

• NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang

panjang.
Paduan ART Lini Ketiga

ETR + RAL + DRV/r

ETR = Etravirinie, gol NNRTI; dosis 2 x 200mg

RAL = Raltegravir, gol Integrase Inhibitor; dosis 2 x 400mg
DRV = Darunavir, gol PI; dosis 2 x 600mg
Cascade Pengobatan ARV s/d April
2014 (Nasional)

Estimasi jumlah odha 591,823

Estimasi ODHA yang membutuhkan ART 296,594

Masuk Rawatan 150,307

Memenuhi syarat ART 105,363

Pernah Menerima ART 81,518

Masih dengan ART 43,677

- 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000

Cakupan ART: Estimasi Odha th 2012 = 591.823

43 677/ 296 594 = 15%
 KEPATUHAN
TERAPI OBAT ARV
KESULITAN MENGOBATI AIDS

HIV
Bandel dan Pintar
 HIV bereplikasi sangat cepat miliar
 HIV sering ganti baju agar sulit dikenal
Selain itu
 Ada masalah Resistensi, Adherence dan Efek
Samping
Kepatuhan/Adherence
Kenapa kepatuhan penting?
Pengobatan seumur hidup
Mempengaruhi gaya hidup
Kapan terjadi resistensi ARV?
Tanpa interupsi  efektif menekan perkembangan virus
Interupsi  terjadi mutasi HIV  resisten
Penyebab Resistensi
Rendahnya kadar ARV dalam darah
Interaksi obat ttt dapat menurunkan kadar ARV
Salah dosis atau minum tidak teratur
Mutasi alamiah
Dalam replikasi kadang virus error, error = mutasi
Mutasi alamiah tidak terlalu berbahaya
Mutasi pada pemberian HAART
Saat ODHA dengan HAART virus mengalami mutasi  berbahaya,
karena mutasi membentuk virus yg paling kuat
ADHERENCE
Kepatuhan berobat
 Tepat dosis
 Tepat waktu
 Tepat cara minum
Kesiapan pemberi layanan
 Klinik VCT
 NaKes (Dokter, Perawat, Apoteker)
 Ketersediaan obat
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KEPATUHAN

1. Karakteristik penyakit
2. Karakteristik terapi
3. Karakteristik pasien
4. Hubungan relasi Nakes-pasien
1. KARAKTERISTIK PENYAKIT
Lamanya infeksi diobati
Keparahan dan stadium penyakit
(pasien merasa tak perlu minum
obat karena kondisi membaik)
2. KARAKTERISTIK TERAPI
Kesulitan fisik (menelan tablet)
Efek samping (mual, konstipasi, hilang nafsu
makan /cita rasa)
Pantangan kegiatan rutin dan makanan
Durasi terapi
2. KARAKTERISTIK TERAPI
Kompleksitas jadual dosis (makin tinggi dosis per-hari,
kepatuhan makin menurun)
Kompleksitas rejimen (jumlah dan macam tablet yang
berbeda)
Gejala hilang, sehingga pasien merasa tak perlu terus
minum obat
3. KARAKTERISTIK PASIEN
Kepribadian/ perilaku
Motivasi
Psikologik
Isu stigma & diskriminasi
4. RELASI NAKES VS PASIEN
Hubungan baik Cara bertukar informasi
Durasi masa konsultasi (Dokter/perawat/farmasis
dengan pasien/ keluarga)
Kualitas informasi yang
Sikap Nakes kadang dapat
tersedia
membuat pasien merasa rendah
Keterampilan bahasa dan diri/merasa dikendalikan
komunikasi
Gaya mendengar aktif
PENYEBAB KETIDAKPATUHAN
TERAPI
Jumlah obat banyak
Hubungan Dokter-Pasien kurang harmonis
Masih aktif minum obat narkotika atau alkohol
Tingkat stres psikologis yang tinggi
Ketaatan semakin memburuk seiring dengan
waktu
Pesimisme
Gangguan mental  depresi
Pendidikan pasien kurang
Efek samping obat
93
ALASAN NON ADHERENCE
Lupa
Perubahan rutinitas harian
Terlalu sibuk
Bepergian/jauh dari rumah
Ketiduran
Baru saja makan
Tidak ada makanan (untuk dikonsumsi bersama
obat)
ALASAN NON ADHERENCE
Tak ada obat (kehabisan)
Biaya
Ukuran tablet (Fix Dose Combination)
Pertimbangan privasi
Rasa
Menghindari efek samping
Obat dirasa tidak membantu/jenuh
PERAN PERAWAT
1. Mengkaji kesiapan pasien dalam
manajemen pengobatan

2. Menilai pemahaman pasien terhadap

ART
3. MENDIDIK PASIEN MENGENAI ART.

 Manfaat ART.
 ART tidak menyembuhkan HIV tapi hanya
mengendalikan
 ART tidak dapat mencegah penularan HIV,
sehingga anda harus lakukan sex aman / kondom
3. MENDIDIK PASIEN MENGENAI ART.

Anda harus konsumsi obat setiap hari untuk

pertahankan tingkat kandungan ART dalam
darah.
Minum obat 2 kali/ hari, tidak boleh meminum
obat double bila lupa meminumnya satu (1) kali.
Pil harus diminum dalam dosis penuh dan tepat
waktu, karena kalau stop
4. PERTIMBANGAN POLA MAKAN

• Penting karena ada ART yang memerlukan makanan atau

asam tertentu dalam lambung untuk mencapai penyerapan
ART maksimal
• Yang diketahui memiliki interaksi dengan makanan: EFV.
Hindari intake makanan yang berminyak/berlemak saat
mendapatkan terapi EFV.
 5. PENYIMPANAN OBAT.

Semua obat disimpan dalam suhu kamar,

kecuali Ritonavir ( suhu 36 – 46 ºF).
6. IDENTIFIKASI KEKUATAN
DAN KELEMAHAN.

 Perilaku hidup ODHA.

 Dukungan keluarga dan masyarakat.
 Keadaan ekonomi dan sosial ODHA.
7. MEMBANTU PASIEN MENJALANI ART

 Kemampuan pasien untuk datang pada jadwal

yang ditentukan untuk pengobatan.

 Situasi rumah dan pekerjaan yang memungkin

kan pasien mengkonsumsi obat setiap 12 jam.

 Keluarga dan teman – teman yang mendukung.

Kiat penting untuk mengingat minum obat
Minumlah obat pada waktu yang sama setiap hari
Harus selalu tersedia obat di tempat manapun biasanya
pasien berada, misalnya di kantor, di rumah, dll
Bawa obat kemanapun pergi (di kantong, tas, dll asal
tidakmemerlukan lemari es)
Pergunakan peralatan (jam, HP yang berisi alarm yang bisa
diaturagar berbunyi setiap waktunya minum obat 
Bantuan untuk kepatuhan pasien pada
ARV
Pill chart
Pill box
Pill beeper atau Alarm watch
Bantuan untuk kepatuhan
pasien pada ARV

Teman/Friend helper
Support group
Home visits
Dukungan finansial (uang transport)
Contoh Pill Chart
Nama Pagi Sore
Obat

6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00
Contoh Pill Chart
AZT 300 mg 2x1 + 3TC 150 mg 2x1 + NVP 200 mg 2x1

AZT 100 mg ●●● ●●●

3TC 150 mg ● ●
NVP 200 mg ● ●
 Efek Samping ARV
Tidak nyaman, tapi tidak terlalu berbahaya
Potensial serius, sering terjadi pada bulan pertama pemberian
ARV
Terjadi pada waktu yang lama setelah ARV diberikan
 Efek Samping ARV
Gejala ARV Tindakan
Mual, muntah Semua ARV Jelaskan pada pasien bahwa umum terjadi
Konsumsi obat bersamaan dengan makan, kecuali ddl atau IDV. Lapor
dokter bila menetap dalam 2 minggu
Rasa lelah AZT Kaji apakah pasien kurang tidur, jk tidak kolaborasi dokter
Berlangsung 4 – 6 minggu, khususnya pada ZDV. Bila semakin sering dan
lama perlu perawatan lanjut.
Ruam Kulit NVP, EFV Kolaborasi ke dokter

Gangguan tidur EFV, AZT Kaji penyebab, minimalkan penyebab. Jk berlanjut, konsulkan ke dokter

Mimpi buruk, sensitif, depresi
Baal, lemah, kesemutan
EFV Jelaskan umum terjadi pd bbrp pasien, jk mengganggu kolaborasi dokter
Biasa terjadi pada EFV : berikan obat tsb pada malam hari, konseling dan
dukungan. Bertambah berat /pschosis konsultasikan ke psikolog or
psykiatri
d4T Kolaborasi dokter
 Efek Samping ARV
Gejala ARV Tindakan
Nyeri perut, mual, NVP, EFV, Anjurkan menghirup bau2an segar, oral hygiene, minum jahe hangat,
muntah, jaundice, lemah, d4T, 3TC, istirahat cukup, makan porsi kecil & sering
anorexia AZT
Lipodistrofi/Atrofi d4T Jelaskan umum tjd pd bbrp pasien. Jk tidak dapat menerima, stop obat

Nyeri otot AZT Biasanya membaik setelah fase inisial

Sakit kepala AZT, EFV Biasanya membaik setelah fase inisial

Beri obat paracetamol, bila ada meningitis perlu dirawat. AZT dan EFV
pastikan biasa dikonsumsi. Menetap dalam 2 minggu lapor dokter.
 Diskusi 1
1. Seorang pria berusia 45 tahun telah menjalani ARV
selama 2 bulan. Hari ini ia mengunjungi sebuah klinik
ARV, lalu anda bertanya padanya,”Dapatkah anda
menceritakan pada saya kapan dan bagaimana anda
mengkonsumsi setiap pil?” Ia menjawab bahwa dalam 3
hari terakhir, ia telah melewatkan beberapa dosis
karena ia berpikir bahwa hal tersebut tidak terlalu
penting karena dirinya merasa sehat. Ia mengatakan
bahwa ia takut akan efek samping yang ditimbulkan oleh
obat-obatannya.
Pertanyaan:
 Apakah masalah utama dari pasien ini?
 Bagaimana anda mengatasi masalah pasien ini?
 Bagaimana anda merencanakan untuk membantunya agar
dapat meningkatkan kepatuhan dalam mengkonsumsi
obat?
DISKUSI 2
Seorang pasien pria berusia 29 tahun telah mengkonsumsi
3TC, EFV, dan AZT selama enam bulan, dengan dosis satu
kali sehari. Ia biasanya menelan seluruh pilnya secara
sekaligus di antara pukul 22.30 dan 00.40 pagi sebelum
tidur. Tadi malam, dalam keadaan sedikit mabuk, ia pulang
kerumah dan tertidur tanpa meminum obatnya. Lalu ia terbangun pada
pukul 05.30 pagi, teringat akan obatnya dan langsung meminumnya. Jadi
ia berpikir bahwa ia terlambat mengkonsumsi obat selama 5 jam.

Pertanyaan:
 Apakah penilaian medis yang berhubungan dengan masalah pasien ini?
 Bagaimana anda merencanakan untuk membantunya menyelesaikan
masalah tersebut?
 Bagaimana anda merencanakan untuk mengawasi ART?
DISKUSI 3
Seoranng pria berusia 36 tahun telah dinyatakan positif
mengidap HIV. Tidak menjalani pengawasan rutin selama 6
tahun sejak didiagnosa. Sekarang ia ingin mengkonsumsi
obat- obatan ARV.

Riwayat : 6 thn lalu HIV pos, sering mengunjungi pekerja

sex dan hanya sekali pakai kondom, namun sejak didiagnosa
secara rutin menggunakan kondom, tidak homosexual dan
tidak menggunakan obat-obatan terlarang. Tidak mengalami
gejala-gejala tertentu, hanya sering merasa lelah selama 4
minggu terakhir. 6 bulan terakhir BB turun 4 kg, belum
minum obat ARV kecuali multivitamin, tidak mengidap TB
meskipun kakeknya mengidap TB ketika dia berusia 15
tahun.
DISKUSI
Klinis : Pasien terlihat kurus, TB: 160 cm dan BB 53 kg,
Tek. Darah 110/80 mmkg, pernapasan 24 x/mnt, afibril.
Pertanyaan:
a. Bagaimana penilaian saudara mengenai pasien ini
sebelum mulai ART ?
b. Tes dasar apa yang harus dijalani?
c. Pertanyaan apa saja yang akan anda ajukan untuk
menilai kesetiaan pasien dalam mengkonsumsi obat?
d. Bagaimana saudara membuat rencana konsumsi obat
yang teratur ?
e. Bagaimana saudara membantunya mengatur jadwal
pengobatan ?