IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. A
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
USIA : 25 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Sopir Angkut Barang
STATUS : Menikah
PENDIDIKAN : SMA
ALAMAT : Kalibagor, Purwokerto
TGL PEMERIKSAAN : 04 Mei 2020
ANAMNESA
Keluhan Utama : Suara serak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT RS Margono Soekarjo pada tanggal 04 Mei
2020 dengan keluhan suara serak sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai
dengan adanya batuk. Pasien juga mengeluh tenggorokannya sakit dan terasa
kering sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku sering berdehem namun tidak
disertai dengan sekret. Pasien mengaku terganggu aktivitasnya sebagai supir
angkutan barang yang butuh koordinasi. Keluhan ini dirasakan terus-menerus.
Pasien mengaku keluhannya memperberat ketika banyak berbicara dan tidak
ada yang memperingannya. Pasien menyangkal adanya riwayat pengobatan
intensive selama 6 bulan. Pasien juga menderita penyakit asam lambung,
sering kambuh ± 1 kali seminggu dan merasakan cairan naik dari perut ke
tenggorokan dan terasa asam.
Pasien memiliki kebiasaan merokok dari sejak SMP, dalam sehari
menghabiskan 1bungkus rokok. Pasien mengaku tidak pernah berobat
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak mengeluhkan kelainan serupa sebelumnya
• Riwayat alergi, asma, hipertensi, diabetes melitus disangkal namun pasien
mengaku mempunyai riwayat penyakit asam lambung
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
• Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat asma, diabetes
melitus, hipertensi dan alergi
Riwayat Penyakit Sosial & Ekonomi
• Saat ini pasien bekerja sebagai supir angkutan barang.
• Pasien merupakan perokok aktif sejak SMP. Dalam sehari pasien bisa
menghabiskan 1bungkus rokok.
• Pasien juga sering makan makanan pedas.
• Pasien berobat ke RSMS dengan biaya melalui BPJS Kesehatan.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit

Kesadaran : Compos mentis
BB : 57 kg
TB : 156 cm

Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi pernapasan : 20x/menit
Suhu : 37 °C
 STATUS GENERALIS
1. Pemeriksaan Kepala dan leher
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelara ikterik (-/-)
Telinga : Lihat status lokalis
Hidung : Lihat status lokalis
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), mukosa bucal basah, lidah kotor dan tremor
(-)
Tenggorokan : Lihat status lokalis
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan KGB (-)

2. Pemeriksaan Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada linea midclavicula sinintra SIC V
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
2. Pemeriksaan Thoraks
b. Paru
Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi
Palpasi: vocal fremitus simeteris pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-) , wheezing (-)

3. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, scar (-), venektasi (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

4. Pemeriksaan Ektremitas

Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik, sianosis (-/-)

Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik, sianosis (-/-)
STATUS LOKALIS THT 1. TELINGA

Auricula Dextra Auricula Sinistra

Aurikula Normotia, tragus pain (-) Normotia, tragus pain (-)
Preaurikula Nyeri tekan (-), benjolan (-), Nyeri tekan (-), benjolan (-),
edema(-) edema(-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-), benjolan (-), Nyeri tekan (-), benjolan (-),
edema(-) edema(-)
Meatus Akustikus Mukosa edem (-), hiperemis Mukosa edem (-), hiperemis
Eksternus (-), serumen (+), discharge (-), serumen (+), discharge
(-) (-)
Membran Timpani Tidak dapat dilakukan, Tidak dapat dilakukan,
karena tertutup serumen karena tertutup serumen
Uji Rinne Positif Positif
Uji Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Uji Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Interprestasi : AD dan AS dalam batas normal
 3.
2. HIDUNG
TENGGOROKAN

a. Rinoskopi anterior Keterangan

Dextra Sinistra Mukosa Basah, warna merah muda,
Mukosa Hiperemis (-) Hiperesmis (-) Hiperemis (-),

Discharge Mukoserous Mukoserous Lidah Tremor (-), Kotor (-)

(-) (-)
Uvula Deviasi (-), Hiperemis (-),
Konka Edema (-) Edema (-) edema (-)
inferior
Tonsil Hiperemis (-/-), T1 – T1, kripte
Septum Tidak deviasi Tidak deviasi tidak melebar, detritus -/-
Massa (-) (-)
Faring Tidak dapat dilakukan karena
Passase (-)
b. Sinus Paranasal (-) pasien tidak kooperatif
udara
• Palpasi : nyeri tekan (-) pada sinus Laring Tidak dapat dilakukan karena
maksilla, ethmoidales dan frontalis pasien tidak kooperatif
• Pemeriksaan transiluminasi :
terdapat bayangan kemerahan di
dahi dan palatum durum
 HASIL LARINGOSKOPI
• Tampak residual discharge di
valecula kiri
• Hiperemis pada arietenoid, plika
ventrikularis
• Oedem pada plika ventrikularis,
DD massa
• Rima glotis tampak sempit
• Pergerakan pilka vokalis simetris
 •RESUME

RESUME

Dari ANAMNESIS didapatkan

•Pasien juga menderita
:
maag,
•Suara serak sejak 3 bulan
sering kambuh ± 1 kali
yang
seminggu dan merasakan
lalu
cairan naik dari perut ke
•Tenggorokan sakit dan terasa
tenggorokan dan terasa
kering sejak 2 bulan yang
asam.
lalu
•Pasien memiliki kebiasaan
•Sering berdehem tidak
merokok 1 bungkus/ hari.
disertai dengan sekret
•Pasien mengaku tidak
•Pasien menyangkal adanya
pernah
riwayat pengobatan
berobat sebelumnya
intensive selama 6 bln.
 RESUME
Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis : normal
Status Lokalis THT :
1. Telinga : AD dan AS dalam batas normal
2. Hidung : Rinoskopi anterior dalam batas normal, sinus paranasal dalam
batas normal
Tenggorokan : mukosa, lidah, uvula dalam batas normal
Hasil laringoskopi :
• Tampak residual discharge di valecula kiri
• Hiperemis pada arietenoid, plika ventrikularis
• Oedem pada plika ventrikularis, DD massa
• Rima glotis tampak sempit
• Pergerakan pilka vokalis simetris
 DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja Diagnosis Banding

Laringitis Laringitis Tuberkulosis

Kronik Karsinoma Laring
USUL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto rontgen leher AP :
dapat
tampak pembengkakan
jaringan subglotis
(Steeple sign).
Pemeriksaan laboratorium :
jika disertai
infeksisekunder,
leukosit dapat
meningkat.
TATALAKSANA
Medikamentosa
Antibiotik; Amoxicilin 3 x 500 mg tablet
Ambroxol 3 x 30 mg tablet
Omeprazol 2x1 20 mg tablet
 
Non-Medikamentosa:
Vocal Rest
Rehabilitasi suara
Meningkatkan asupan cairan
Menghentikan kebiasaan merokok
 MONITOR
Subjektif :
Memantau keluhan apakah
sudah berkurang atau belum
Objektif :
Memantau hasil
pemeriksaan Lab apakah ada
peningkatan leukosit atau
tidak.
 EDUKASI
• Menganjurkan pasien untuk tidak banyak bicara
• Menganjurkan pasien untuk menjauhi faktor
pemicu seperti kebiasaan merokok
• Makan makanan bergizi untuk meningkatkan daya
tahan tubuh dan mempercepat proses
penyembuhan.
• Menghindari makanan yang mengiritasi atau
meningkatkan asam lambung (pedas, asam)
• Rutin kontrol ke dokter
 • KOMPLIKASI
• Obstruksi jalan nafas
• Stenosis laring
• Bronkitis

PROGNOSIS
Quo Ad vitam = Ad bonam

• Quo Ad functionam = Ad bonam

• Quo Ad sanationam = Ad bonam