Hemorrhagic Diathesis

(Penyakit Perdarahan) dan

Trombosis
E.M. Hidayat
Dept. Patologi Klinik
FK UPN Veteran Jakarta
 Hemorrhagic Diathesis
Ada 2 macam :
• Hemorrhagic Diathesis Herediter
• Hemorrhagic Diathesis Acquired

Dapat disebabkan oleh :

• Kelainan vaskuler
• Kelainan trombosit
• Kelainan faktor pembekuan
 Perbedaan kelainan vaskuler-trombosit
dan faktor koagulasi

Tanda (sign) F. koagulasi F. tromb & vask

petechie jarang Ciri khas
hematoma Ciri khas jarang
echymosis besar & soliter kecil & multipel
hemarthrosis Ciri khas Jarang
Perdarahan tunda Ciri khas jarang
Trauma sedikit Kontinu, profuse
superfisial
Sex 80-90% pria Relatif < wn
Riwayat keluarga sering jarang
 Etiologi kelainan vaskular herediter

• Hereditary hemorrhagic telangiectasia

• Ehlers- Danlos syndrome
• Osteogenesis imperfecta
• Pseudoxanthoma elasticum
 Hereditary hemorrhagic telangiectasia

• diturunkan secara autosomal dominan

• Dinding vaskular terdiri dari 1 lapisan endotel
• Epistaksis
• Tourniquet test normal
• Masa perdarahan normal
 Ehlers-Danlos syndrome &
Oateogenesis imperfecta
Kelainan pada jaringan kolagen

• Pseudoxanthoma
elasticum

• Kelainan pada
jaringan elastin
 Kelainan vaskular didapat

• Henoch Schonlein syndrome

• Senile purpura
• Steroid purpura
• Simplex purpura
• Scurvy
• Drug induced purpura
• Purpura menyertai infeksi
• Mechanical purpura
• Purpura associated with para proteinemia
 Henoch-Schonlein syndrome
• Biasanya pada anak-anak, sering setelah sakit
infeksi saluran nafas oleh β streptokok grup A atau
sesudah minum obat tertentu ( reaksi
hipersensitivitas diinduksi infeksi)  permiabilitas
vaskular meningkat Immunoglobulin A (IgA)
mediated vasculitis
• Ditandai rash (kemerahan) pada kulit disertai
edema lokal dan gatal di daerah gluteus dan
permukaan ekstensor tungkai dan siku
• Hematuria, pembengkakan dan nyeri sendi
• Biasanya sembuh sendiri
Henoch Scholein purpura
 Senile purpura

• Pada orang tua

• Disebabkan atropi jaringan
penyangga (kolagen, elastin dan
adipose) dinding pembuluh darah
• Mengenai bagian ekstensor lengan
dan tangan
 Steroid purpura

• Purpura akibat penggunaan steroid terlalu lama

atau pada sindroma Cushing’s
• Hilangnya jaringan penunjang subendotel
vaskular
 Scurvy (def vit C)

• Def vit C  menimbulkan gangguan

pembentukan collagen dan fragilitas vaskular
meningkat
• Perifolikular petechiae
• Bleeding time memanjang
• Test tourniquet positip
scurvy
 Purpura simpleks

• Sering ditemukan pada wanita pada masa haid

• Timbul lebam kebiruan di kulit
• Penyebab tidak diketahui
• Masa perdarahan test touniquet normal
Drug induced purpura
penyebab tidak jelas, diduga ada idiosyncracy

• Purpura associated with infection

• Virus, Rickettsia, meningkokok
• Toksin bakteri dapat merusak endotel pembuluh darah
• Pada endokarditis bacterialis dapat menimbulkan emboli
di mikrovaskuler
Purpura mekanis
Akibat otot terlalu sering berkontraksi, seperti pada
pertussis dan kejang-kejang, menyebabkan
tekanan intracranial

• Orthostatic purpura
• Ditemukan di kaki setelah lama berdiri
 Purpura disertai para proteinemia

• Crioglobulinemia,
macroglobulinemia
Waldentrom
 Kelainan Trombosit

• Kelainan kualitatif
Trombositopenia
Trombositosis

• Kelainan kuantitatif
 Klasifikasi trombositopenia

• Produksi berkurang :
megakariosit kurang (anemia aplastik,
leukemia, infiltrasi jaringan lain ke sumsum
tulang)
Trombopoisis tidak efektif ( anemia
megaloblastik)
• Destruksi meningkat
ITP (idiopatik trombositopenik purpura)
Drug induced thrombocytopenia
Iso imun trombositopenia
Klasifikasi trombositopenia (lanjutan)

• Konsumsi meningkat
DIC & TTP (trombotik trombositopenik
purpura)
• Pooling meningkat
Pembesaran limpa
Dilusi (pengemceran)
Post transfusion trombositpenia
 Proses pembentukan trombosit

Stem cell pool

immatur
megakariocyte pool trombopoitin
matur

produksi trombosit

circulating platelet pool

splenic platelet pool

penggunaan trombosit
 Trombositopenik purpura idiopatik

• Etiologi : -
• Megakariosit normal / meningkat tanpa
pembentukan trombosit
• Muncul tiba-tiba, biasanya pada anak2 psca
infeksi virus
• Perdarahan mukosa
• Trombosit biasanya < 20.000 /uL
• Destruksi trombosit oleh proses imun
 trombositopenia yg diinduksi obat
(Drug induced thrombocytopenia)
• Obat bekerja sebagai hapten dan berikatan
dengan protein
• Komplek/ikatan obat-protein bersifat sebagai
antigen  tubuh membuat antibodi 
Imun kompleks melekattr di trombosit 
dihancurkan RES
 Diagnosis DIT

Ada 4 kriteria :
1. terapi dgn obat  trombositopenia, obat
dihentikan trombosit kembali normal
2. obat adalah satu2nya obat yang diberikan
sebelum timbul trombositopenia
3. penyebab trombositopenia lain disingkirkan
4. trombositopenia timbul lagi bila obat diberikan
kembali.
TTP
 Trombotik trombositopenik purpura

• Trombosit ber-agregasi membentuk

mikrotrombus, menyumbat pembuluh mikro di
berbagai organ
• Iskemia dan disfungsi organ
• Mikrovaskular  RBC ruptur  hemolitik
• Trombositopenia timbul karena konsumsi
trombosit meningkat
 Pooling trombosit meningkat

• Normal 1 : 3 jumlah trombosit dihancurkan di

limpa
• Bila limpa membesar  jumlah trombosit
penghancuran trombosit bertambah banyak
 trombositosis

• Jumlah trombosit di sirkulasi meningkat

• Trombositosis fisiologik (pemberian epinefrin,
beraktivitas)
• Trombositosis patologik : primer
• sekunder
 Trombositosis primer

Trombositemia
• Megakariosit : proliferasi abnormal (kelainan
mieloproliferatif)
• Klinik : perdarahan dan trombosis, pembesaran
lien.
• Laboratorium : trombosit > 1.000.000 /uL
• Morfologi dan fungsi trombosit abnormal
• Sumsum tulang : hiperplasia megakariosit
 Trombositosis sekunder

Reactive thrombocytosis
• Jumlah trombosit <1.000.000 /uL, morfologi dan
fungsi normal.
• Dapat dijumpai pada :
Pasca splenektomi
Anemia hemolitik
Pasca perdarahan akut
Kehamilan
Inflamasi akut/kronik
 Kelainan fungsi trombosit

• Herediter • Acquired
• Glanzmann’s • Kelainan
thrombasthenia myeloproliferatif
• Bernard Soulier • Uremia
syndrome • Paraproteinemia
• Von Willebrand’s • Peningkatan kadar
disease FDP
• Disorder of release • Drug induced
reaction
 Glanzmann’s thrombasthenia

• Kelainan autosomal dominan

• Defisiensi glikoprotein IIb dan IIIa pd trombosit
• Klinik : echymosis, epistaksis, perdarahan gusi,
menorrhagi
• Laboratorium : jumlah & morfologi trombosit
normal.
• BT memanjang, retraksi bekuan abnormal
• Agregasi trombosit dgn induksi ADP,
trombin,kolagen abnormal. Dgn ristocetin normal
 Bernard Soulier syndrome

• Autosomal dominan, def Gp Ib atau reseptor

vWF
• Klinik : perdarahan kulit & mukosa, epistaksis,
menorrhagi, perdarahan TGI
• Laboratorium : trombositopenia sedang & giant
trombosit, BT memanjang. Agregasi trombosit
abnormal dengan ristocetin, abnormal dengan
ADP, trombin, kolagen
 Penyakit von Willebrand

• Autosomal dominan, defisiensi vWF

• Perdarahan kulit dan mukosa dimulai waktu
kanak-kanak, lebih ringan pada dewasa.
• Laboratorium : Bleeding Time > , gangguan
adesi trombosit, agregasi trombosit abnormal
dengan ristocetin, aktivitas F-VIII <
 Gangguan reaksi penglepasan

• Penyebab : tidak dapat merelease ADP,

• Kandungan ADP di storage pool berkurang.
• Lab : jumlah trombosit normal, BT >.
Gelombang kedua pd agregasi trombosit
diinduksi ADP tidak ada
Kelainan mieloproliferative
• Platelet factor 3 berkurang / trombopati

Uremia :
peningkatan kadar asam phenolat dan asam
guanidino succinat, mengganggu fungsi
trombosit

Paraproteinemia
• Trombosit diselubungi protein abnormal 
aktivitas pF3 terganggu
• Peningkatan kadar FDP.
• Mengganggu agregasi (ADP) dan reaksi release
• FDP diabsorpsi permukaan trombosit, dan
berkompetisi dengan fibrinogen.

• Drug induced platelet function disordres

• Aspirin dan NSAID menghambat sintesis
prostaglandin PGG2 dan PGH2
 Penyakit perdarahan herediter

• X-linked recessive : Hemophilia A dan B

• Autosomal dominan :
• vWF , dysfibrinogenemia, def.protrombin
• Autosomal recessive :
• afibrinogenemia,, hipofibrinogenemia
• Defisiensi : F-V, F-VII, F-X, F-XI, F-XII,
prekalikrein, HMWK, F-XIII
 Hemofilia A

• X linked recessive, wanita sebagai carrier

• Gejala : hemartrosis, hematoma
• Penyebab : F-VIII defisien (CRM (-)
• F-VIII dysfungsi (CRM (+)
• Derajat keparahan :
• Severe : F-VIII < 1% , perdarahan
spontan, hemartrosis
• Moderate : F-VIII 1-5%, hemartrosis &
spontaneous bleeding : jarang. Severe bleeding
pasca trauma ringan
• Mild : F-VIII 5 – 20%, bleeding after trauma
 Hemofilia A

• Laboratorium : BT , PT, TT normal

• APTT >,
• TGT (tromboplastin Generation Test)
menggunakan plasma penderita abnormal
menggunakan serum penderita normal.
• Aktivitas F-VIII rendah
• Th/ cryoprecipitate, F-VIII concentrate
 Hemofilia B

• X-linked recessive, def. F-IX, wanita sbg carrier

• Laboratorium :
• BT, PT, TT normal
• APTT >, TGT menggunakan serum penderita
abnormal, menggunakan plasma penderita
normal.
• Aktivitas F-IX rendah
hemarthrosis
 Penyakit von Willebrand

• Penyakit gangguan koagulasi darah yang

bersifat herediter atau yang didapat akibat
defisiensi serta gangguan aktivitas faktor
von Willebrand (vWF)
• Nama penyakit ini berasal dari nama
seorang dokter pediatri Finlandia (1870-
1949) : Eric Adolf von Willebrand
 von Willebrand Factor (vWF)

• vWF suatu glikoprotein, disintesis di

megakariosit dan di sel endotel.
• Pembentukkannya diatur gen di lengan pendek
kromosom 12
 Fungsi Utama vWF

• sebagai jembatan antara trombosit dengan endotel

yang mengalami kerusakan/ perlukaan.
• Sebagai jembatan kohesi antar trombosit dalam
proses pembentukan trombus
• Sebagai alat angkut (carrier protein) F-VIII di
plasma,
• menstabilkan F-VIII sehingga lebih bertahan lama
di plasma
 Gejala Klinik
• Gejala sangat bervariasi.
• Mudah mengalami perdarahan di
mukokutaneus ,
• hematoma, ekhimosis, epistaksis,
menorrhagia,
• perdarahan berlangsung lebih lama pasca
trauma, pembedahan atau post partum,
• perdarahan saluran cerna.
 Gejala Klinik

• Gejala klinik timbul akibat

• gangguan kualitatif / kuantitatif vWF, 
berakibat gangguan adesi trombosit pada
pembuluh darah yang mengalami
perlukaan, serta dalam menjaga stabilitas
F-VIII.
Diagnosis Laboratorium vWF disease :
pemeriksaan penyaring

• Pemeriksaan masa perdarahan

• Hitung jumlah trombosit
• APTT (activated partial thromboplastin
time).
Diagnosis Laboratorium vWF disease :
Pemeriksaan khusus
• vWF:Ag,
• aktivitas co-faktor Ristocetin (vWF:Rco),
• F-VIII coagulant activity (F-VIII:C)
• Ristocetin-induced platelet aggregation
(RIPA).
• Analisa multimer plasma vWF.
• PCR-DNA analisa, dsb.
 vWF disease
• Diturunkan secara Autosomal dominan
• Penyebab : def. vWF., vWF berperan
pada adesi trombosit dan sebagai alat
angkut F-VIII.
• Lab : BT > . Agregasi trombosit dengan
ristocetin abnormal
• PT, TT normal, APTT >
• Aktivitas F-VIII rendah
 Kelainan koagulasi yg didapat
• Defisiensi Vit K dependent factors
• Liver disease Circulating inhibitor
• Disseminated intravascular coagulation
• Fibrinogenlysis
• Others
 Defisiensi faktor pembekuan yg
tergantung kepada vik K
• Vit K : vitamin yg larut dalam lemak, untuk
penyerapannya dibutuhkan garam
empedu.
• Ada jenis vit K : vit K1 dan vit K2
• Vit K1 (phylloquinone) ditemukan di
sayuran dan minyak nabati (vegetable oil)
• Vik K2 (menaquinone) disintesis bakteri a.l
flora usus.
 Fungsi vit K
• Vit K diperlukan untuk proses carboxylasi
residu glutamat dari protrombin, F-VII, F-
IX, F-X.
• Defisiensi vik : carboxylasi tidak
berlangsung  protein yg terbentuk hanya
mirip protrombin, F-VII, F-IX, F-X tetapi
tidak berfungsi.
• Protein ini : protein induced by vit K
absence or antagonist (PIVKA)
Carboxylation pada gugus glutamat
 Defisiensi vit K dependent faktor
• Newborn (HDN)
• Bile obstruction
• Vit K malabsorption
• Liver disease
• Penggunaan antagonis vit K
• Antibiotika (yg membunuh flora usus)
 Penyakit liver
• Hampir semua faktor pembekuan
disintesis di hati, kecuali ion Ca, faktor
jaringan, F-XIII
• disintesis di liver : anti trombin III, protein
C, protein S, antiplasmin.
• Faktor koagulasi aktif, FDP, plasminogen
aktivator dibersihkan dari sirkulasi oleh
liver
 Circulating anticoagulant
• Spesifik (menghambat satu tipe faktor
koagulan seperti inhibitor thd F-VIII)

• Non spesifik ( tidak menghambat satu tipe

koagulan, seperti antikoagulan lupus )
• Umumnya tidak ada perdarahan kecuali
bila ada kelainan lain, seperti def.
protrombin
 fibrinogenolisis
• Fibrinolisis primer, dimana fibrinogen di
hancurkan oleh plasmin
• Terjadi akibat defisiensi antiplasmin, yg
berperan menetralisir plasmin bebas atau
plasminogen aktivator (dlm jumlah besar)
yang masuk ke sirkulasi darah.
• Contoh urokinase yg masuk ke sirkulasi
pada pembedahan saluran kemih.
 Laboratorium fibrinogenolisis
• Kadar fibrinogen , F-V, F-VIII rendah
• TT, PT, APTT memanjang
• Eugobulin lysis time memendek
• Kadar FDP meningkat
• Hitung trombosit tidak berkurang
• Fragmen RBC dan D-dimer (-)
 Trombosis
• Pembentukan massa abnormal yang berasal dari
komponen darah (pada keadaan hidup) di sistem
sirkulasi darah
• Massa abnormal : trombus.
• Bila trombus lepas dari dinding pembuluh darah :
embolus
• Trombosis dapat terjadi di arteri dan vena
• trombosis arteri :  infark jantung, hemiparesis,
• Trombosis vena dapat menyebabkan emboli paru
 Komposisi trombus

• Ada 3 jenis :
• White thrombus, biasanya di arteri, terutama
terdiri dari trombosit
• Red thrombus, biasanya di vena, terutama terdiri
dari fibrin dan eritrosit
• Mixed thrombus, komposisinya gabungan white
dan red thrombus
 Pathogenesis trombosis

Triad dari Virchow’s

• Kelainan pembuluh darah
• Perubahan aliran darah
• Perubahan koagulabilitas
 Perubahan aliran darah

• venous stasis,
• turbulensi,
• stenosis mitral,
• varises vena

• Pembuluh darah : saluran berkelok-kelok dan

banyak percabangan.
• Trombosis arteri sering terjadi di daerah
percabangan
 hipercoagulabilas
• hiperviskositas,
• deficiency of antitrombin III,
• sindroma nefrotik,
• perubahan pasca luka bakar/trauma,
• disseminated kanker,
• late pregnancy and delivery,
• race, age, perokok, dan obesitas.
• All of these risk factors cause the situation called
hiperkoagulabilitas.
• Aliran darah vena cenderung lambat, dapat
terjadi stasis pada vena tungkai yg mengalami
immobilisasi
• Stasis : gangguan mekanisme pembersih, terjadi
akumulasi faktor pembekuan aktif  trombosis.
• Trombosis vena : di tempat stasis antara dinding
vena dan katup (valve –pocket thrombi)
 Aliran darah

• Kecepatan aliran darah dipengaruhi viscositas

darah
• Faktor menentukan viskositas darah (Verstraete) :
nilai hematokrit,
• kemampuan RBC berubah bentuk,
• kadar fibrinogen
• protein lain bermolekul besar
 Peran pembuluh darah

• Endotel pembuluh darah bersifat non

trombogenik :
• Prostasiklin (mencegah agregasi trombosit)
• Proteoglikan
• Enzim ADPase (mencegah trombus)
• Aktivator plasminogen
• Trombomodlin
• Kerusakan endotel  sifat no trombogenik
hilang
• Kerusakan endotel akibat
• efek hemodinamik aliran darah : hipertensi,
• tindakan invasif,
• Anoksia
• Kebiasaan merokok
• Hiperkolesterolemia
• hiperhomosistein
Perbedaan trombus arteri dgn vena
Arterial trombi Venous trombi
tipe White trombi Red trombi
komponen Platelet + fibrin Fibrin + RBC
lokalisasi percabangan Area stasis
Blood flow Cepat +turbulen lambat
patogenesis Cidera vaskular Stasis + hiper
aktivasi trombo koagulabilitas
klinik AMI, stroke Emboli paru
 Risiko thd trombus arteri

• Hiperkolesterolemia
• Hipertensi
• DM
• Merokok
• Hiperhomosisteinemia
• Polisitemia
• Pengguna kontrasepsi oral
 Risiko trombosis vena

• Immobilisasi
• Bedrest berkepanjangan
• Pembedhan mayor
• Post partum
• Keganasan
• Defisiensi antitrombin III, protein C , S
• Def. F-XII
• Kontrasepsi oral
 Kapan pemeriksaan lab

• Trombosis vena :
• Trombosis berulang
• Riwayat keluarga ada trombosis
• Umur muda < 45 th alami trombosis
• Trombosis selain trombosis vena dalam
 Trombosis arteri

• Alami trombosis pd umur muda < 45 th

• Trombosis multipel
• Trombosis tanpa tanda2 arteriosklerosis
• Mengalami baik trombosis vena maupun
arteri
 Trombosis arteri
• Trombosis arteri sering terjadi pada
percabangan pembuluh darah, karena
terjadi perubahan aliran darah, mudah
terjadi kerusakan endotel.
• Endotel kehilangan sifat non
trombogeniknya  terjadi aktivasi
trombosit  terjadi trombus.
• Trombus arteri : white thrombus (terutama
terdiri dari trombosit)
 Trombosis vena
• Sering terjadi di daerah stasis, karena
banyak penumpukan faktor pembekuan
aktif.
• Selain stasis : faktor hiperkoagulabilitas
• Trombus vena : red thrombus (banyak
mengandung fibrin dan eritrosit