RESPONSI

ILMU PENYAKIT DALAM

PENYUSUN :
KATARINA RESTIA 2016 04 2 0099
PEMBIMBING :
dr. I . Hany Handoko Sp.P
I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S
• Usia : 63 tahun
II. ANAMNESA UMUM

1.Keluhan Utama
Sesak Nafas

2.Keluhan Tambahan
Batuk , nyeri dada & demam
II. ANAMNESA UMUM
3.Riwayat Penyakit Sekarang
• Sesak nafas sejak 3 minggu yang lalu (10 oktober 2016). Sesak bermula
sejak tahun 2015, sesak hilang timbul saat istirahat, bertambah berat
ketika posisi tidur dan membaik jika tidur miring ke kanan.
• Batuk berdahak dengan dahak berwarna putih tidak ada darah sejak
September 2016.
• Nyeri dada kiri menjalar ke sisi bahu belakang kiri. Bertambah sakit jika
disertai batuk.
• Demam pada tanggal 28 oktober 2016 selama 3 hari disertai sakit kepala
• Penurunan berat badan 8-10 kg dalam 1 bulan.
• Badan terasa sakit semua
• Mual muntah dan keringat malam disangkal
• merokok
• TIMELINE
II. ANAMNESA UMUM

4.Riwayat Penyakit Dahulu

• riwayat hipertensi (+) tapi tidak pernah minum obat dan
herbal
• riwayat kencing manis disangkal.
II. ANAMNESA UMUM

5.Riwayat Penyakit Keluarga

• Ayah dari pasien memiliki riwayat Hipertensi.
• Ibu dari pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner.
• Adik dari pasien memiliki riwayat Ca Cervix.
• Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis pada
orang tuanya.
• Pada saat ini, pasien menyangkal adanya keluarga atau
orang-orang di lingkungan sekitar yang sakit batuk seperti
pasien.
II. ANAMNESA UMUM

6.Riwayat Penggunaan Obat

Riwayat Alergi Obat : Antibiotik (amoksisilin) yang
menimbulkan efek gatal dan bentol-bentol
Riwayat Obat Penyakit Kronis yang Digunakan :
- Pada bulan Juni pasien pernah mengonsumsi obat
NeoNapacin untuk mengobati sesak nafas, setelah
konsumsi sesak nafas hilang.
7.Riwayat Psikososial
Pasien sehari - harinya tidak bekerja.
Pasien makan teratur.
Nafsu makan menurun.
Merokok (+) ±121/year selama ±40tahun.
Sering minum kopi hitam pada pagi dan malam hari.
III.REVIEW OF SYSTEM
• Umum
Lemas (-)
Demam (-)
• Mata
Penglihatan kabur (-)
Sistem Pendengaran
Pendengaran menurun (-)
Alat bantu dengar (-)
III.REVIEW OF SYSTEM
• Sistem Pernapasan
Batuk darah (-)
Sesak nafas (+)
• Sistem Cardiovascular
Nyeri dada (+)
Berdebar (-)
Edema tungkai (-)
• Sistem Pencernaan
Mual (-)
Muntah (-)
Nafsu makan turun (+)
BAB : belum BAB sejak 24 Oktober 2016
Konstipasi (+) kurang makan buah
III.REVIEW OF SYSTEM
• Sistem Urogenital
BAK: (+)
Nyeri pinggang (-)
• Sistem Saraf
Kesemutan (+)
• Hematologi
Anemia (+)
IV.PEMERIKSAAN FISIK

1.Pemeriksaan Umum
tanggal pemeriksaan : 1 november 2016 pukul 14:00
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis / GCS 4-5-6
• Status Mentalis : Orientasi baik, daya ingat baik
• Aktivitas Motorik : Tremor (-), gerakan involunteer (-),
paresis/paralisis (-)
• BB & TB : 57kg & 165 cm
• IMT : 20,9 (Normal)
IV.PEMERIKSAAN FISIK

2.Vital Signs
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 96x/menit, reguler
• RR : 23 x/menit
• Suhu : 36°C
IV.PEMERIKSAAN FISIK

3.Kulit, Rambut, Kuku

• Turgor : Normal
• Kulit : Lembab (+)
• Rambut : Normal (+)
• Kuku : CRT < 2 detik
IV.PEMERIKSAAN FISIK

4.Kepala dan Leher

• Pernafasan cuping hidung : tidak tampak
• Konjungtiva : tampak anemis
• Sklera : tidak tampak ikterus
• Sianosis : tidak ada
• Refleks pupil : refleks cahaya +/+
• Pembesaran KGB : tidak ada
• Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
• Deviasi trakea : tidak ada
IV.PEMERIKSAAN FISIK
5.Thorax
• Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak bergeser dan tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kiri pada ICS 5 mid-clavicular line sinistra
Auskultasi : S1,S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
• Pulmo
Inspeksi : Normochest
Gerak nafas tidak simetris
Penggunaan otot bantu nafas (-)
IV.PEMERIKSAAN FISIK

Palpasi :

Anterior Posterior

Gerak nafas tidak simetris Gerak nafas tidak simetris

Fremitus raba menurun Fremitus raba menurun

Perkusi :

Anterior Posterior
sonor sonor sonor sonor

redup, setinggi costa 4 pada sonor redup, setinggi costa 6 midscapula sonor
mid clavicular line

redup sonor redup sonor

IV.PEMERIKSAAN FISIK

• Auskultasi :
Suara nafas
Anterior Suara nafas tambahan
Wheezing Rhonki
Fremitus suara

Vesikuler - - - - Normal normal

vesikuler
Lemah - - - - menurun normal
vesikuler
Lemah - - - - menurun normal
vesikuler

Suara nafas
Suara nafas tambahan Fremitus suara
Posterior Wheezing Rhonki

Vesikuler - - - - Normal normal

vesikuler
Lemah - - - - menurun normal
vesikuler
Lemah - - - - menurun normal
vesikuler
IV.PEMERIKSAAN FISIK

6.Abdomen
• Inspeksi : Flat
• Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
• Palpasi: Supel, Hepar, Renal, Lien tidak teraba, Nyeri
tekan (-) di keempat kuadran
• Perkusi: Tymphani
7.Ekstremitas
+ + - -
• Akral Hangat + Edema
+ - -
V.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Laboratorium
Hasil Laboratorium Klinik tanggal 20 Oktober 2016
• TP 4730 mg/dl
• RIVALTA (+) Positif
V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Unit Nilai Normal

HCT 25.5 % 37,0- 50,0

Hasil pemeriksaan Mid% 12.6 % 2.0-8.0

laboratorium (darah RBC 3.28 10^6/uL 3.90-6.00

lengkap) tanggal 3
HGB 7.9 g/dL 11.5-17.0
November 2016.
MCHC 31.0 g/dL 32.0-37.0

MCV 77.8 fL 80.0- 100.0

MCH 24.1 pg 27.0-31.0

PLT 424 10^3/uL 150-400

PCT 0.343 % 0.108-0.282

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. Thorax
Tanggal 18 Oktober 2016 l Tanggal 21 Oktober 2016
 l Tanggal 27 Oktober 2016
• Tanggal 24 Oktober
2016
V.PEMERIKSAAN PENUNJANG

3.SITOLOGI
20 Oktober 2016)
Cairan pleura, sitologi : DD: 1) Adenocarcinoma ; 2) Giant cell
carcinoma
1 November 2016
Paru , FNAB dengan tuntutan CT scan: Adenocarcinoma, Poorly
differentiated
 Pria > 40thn
Batuk 1 bulan
VI.RESUME Merokok
Nyeri dada pada perubahan posisi
Sesak nafas
Demam
BB turun
Badan terasa sakit atau capek berlebihan Maligna Efusi
Suara nafas lemah Pleura +
Perkusi redup Adenocarcinoma
Fremritus raba menurun
Pungsi cairan Pleura TP 4730 mg/dl &
RIVALTA (+) Positif
Sitologi : Adenocarcinoma, Poorly
differentiated
Foto Thorax : tampak perselubungan pada
paru kanan
 1 Maligna Terdapat Torakosentesis Observasi: Hati- hati jika
Efusi cairan maka Keluhan perubahan posisi
Pleura dilakukan penderita badan karena
aspirasi cairan Keadaan terdapat selang
pleura. umum yang terpasang di
VII.ASSESMENT dada.

2 Adenocarci (-) Kemoterapi Observasi:

noma Keluhan
penderita
Keadaan
umum
Tanda vital
VIII.PROGNOSIS

Pada Efusi pleura dilakukan aspirasi cairan pleura kemudian

dapat dilakukan pleurodesis untuk mencegah kembali
terjadinya efusi pleura.
Pada tumor, terapi bedah adalah pilihan pertama pada
stadium I atau II, radio terapi dilakukan sebagai pengobatan
kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvanlpaliatif, Kemoterapi
digunakan sebagai terapi baku untuk pasien mulai dari stadium
III A dan untuk pengobatan paliatif.
TERIMA KASIH