Case Based Discussion

Fakultas Kedokteran FK UKI

Dokter Pembimbing : dr. Ratna Dewi P MSc SpKJ

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny S
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 37 tahun
• Alamat : Muntilan, Magelang
• Status pernikahan : Bercerai
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Pendidikan : SMA
 IDENTITAS KELUARGA
Nama : Ny. Mustini
Usia : 41 Tahun
Hubungan Dengan Pasien : Saudara Pasien
Alamat : Muntilan
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
 RIWAYAT PSIKIATRI

• Autoanamnesis :26 Juli 2019

pukul 16.00 WIB di IGD RSJ Prof.
RIWAYAT Dr. Soerojo Magelang.

PSIKIATRI
KELUHAN UTAMA
Pasien sering
berbicara sendiri
dan sering
melamun sejak 1
minggu yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT
Autoanamnesis
SEKARANG
Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo
Magelang dengan keluhan sering berbicara sendiri dan sering
melamun sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan pasien
sering mendengar bisikan-bisikan sehingga pasien sering
berbicara sendiri. Pasien mengatakan merasa sedih karena
suami pasien menceraikan pasien dikarenakan pasien tidak
menuruti perintah mertua untuk membuatkan kopi, namun
pasien lupa kapan pasien diceraikan oleh mantan suaminya.
Pasien juga mengatakan bahwa pasien tidak bersemangat dan
hanya ingin di kamar saja. Pasien mengatakan sering melihat
jubah berwarna putih melayang di sekitar pasien dan merasa
lehernya tercekik.
Pasien juga merasa bahwa ada orang yang mengontrol dirinya.
Pasien juga mengaku pernah jatuh dan kepalanya terbentur
sehingga harus dirawat di rumah sakit namun pasien lupa
kapan. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien sudah
pernah mondok namun pasien juga lupa kapan. Kemudian
setelah gejala mulai berkurang, pasien dipulangkan ke rumah.
Pasien mengatakan bahwa pasien berhenti minum obat
karena merasa sudah sembuh. Pengobatan pasien dilakukan
dengan pengawasan kakak kandung pasien. Pasien mengaku
sadar dirawat di RSJ karena sakit jiwa setelah diberitahu oleh
perawat di bangsal RSJ Soerojo Magelang.
Alloanamnesis

Pasien diantar oleh kakaknya karena pasien sering berbicara

sendiri dan sering melamun sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Pasien juga sulit tidur, nafsu makan berkurang,
dan tiba-tiba menangis dan sering mengurung diri. Saudara
pasien mengatakan sebelumnya pasien sudah pernah
mondok dua kali di RSJ pada tahun 2017 karena pasien
mengamuk dan sering berbicara ngelantur. Pasien berhenti
minum obat sejak 6 bulan yang lalu karena keluarga pasien
merasa pasien sudah sembuh total sehingga tidak
membutuhkan obat lagi. Saudara pasien mengatakan bahwa
awal munculnya gejala ketika pasien bekerja di Batam.
Saat bekerja di Batam pasien sering mengeluh mengenai
masalah percintaan kepada kakaknya, semenjak saat itu pasien
mulai berbicara ngelantur, sering kebingungan, dan sering
mendengar suara bisikan. Setelah tiga bulan bekerja pasien
terjatuh dari lantai dua dan sempat koma selama 10 hari.
Saudara pasien mengatakan bahwa pasien jatuh karena
mendengar suara bisikan yang memerintahkan pasien untuk
loncat dari gedung. Pada tahun 2017 pasien sempat menikah
namun beberapa hari kemudian pasien diceraikan oleh suaminya
karena penyakit pasien kambuh lagi. Setelah kejadian tersebut
penyakit pasien menjadi lebih sering kambuh, terlihat murung,
tidak bersemangat dan mengurung diri. Saat gejala pasien
kambuh pasien mengatakan ingin bertemu dengan mantan
suaminya.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

RIWAYAT • seperti ini sejak pasien usia 18 tahun dan sudah pernah
GANGGUAN mondok 2 kali di RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang, terakhir
mondok tahun 2017.
PSIKIATRI

RIWAYAT • Penyakit kronis (-)

• Kejang (-)
GANGGUAN • riwayat trauma kepala (+) saat usia 18 tahun dan sempat
MEDIK koma selama 10 hari dan dirawat di ICU

RIWAYAT • Alkohol disangkal.

PENGGUNAAN • Merokok (-)
• Zat psikoaktif (-)
ZAT PSIKOAKTIF
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Masa anak-anak Masa anak-anak

Masa anak-anak
Prenatal dan pertengahan akhir (pubertas
awal (sampai Masa dewasa
perinatal (sampai usia 3- sampai masa
usia 3 tahun)
11 tahun) remaja)
 ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI

Prenatal dan
Masa anak-
anak awal
Masa anak-
anak
Masa anak-
anak akhir Prenatal dan
pertengahan (pubertas Masa dewasa
perinatal (sampai usia 3
tahun)
(sampai usia 3- sampai masa Perinatal
11 tahun) remaja)

– Pasien lahir pada tahun 1982.

– Anak ke-9 dari 9 bersaudara.
– Pasien merupakan anak dari kehamilan yang
direncanakan.
 ANAMNESIS RIWAYAT PRIBADI
Masa anak-
anak awal
Prenatal dan Masa
Masa anak-anak
anak-anak
Masa
Masa anak-anak
anak-anak
pertengahan
pertengahan
Masa
Masa anak-anak
akhir
anak-anak
akhir (pubertas
(pubertas
(sampai 3
awal
awal (sampai Masa dewasa
perinatal usia
usia 3
(sampai
3 tahun)
tahun)
(sampai
(sampai usia
11
usia 3-
11 tahun)
tahun)
3- sampai
sampai masa
masa
remaja)
remaja)
tahun)

Masa anak-
Masa
anak
Masa Masa anak-anak
anak-anak Masa
Masa anak-anak
anak-anak
Masa anak-anak
Prenatal dan
awal
anak-anak
awal (sampai
(sampai
pertengahan
pertengahan
(sampai
akhir
akhir (pubertas
(pubertas Masa dewasa pertengahan
perinatal usia (sampai usia
usia 3-
3- sampai
sampai masa
masa
usia 3
3 tahun)
tahun) 11
11 tahun)
tahun) remaja)
remaja) (sampai usia
3-11 tahun)

Masa anak-anak
Masa
akhir (pubertas
Masa anak-anak Masa
Masa anak-anak
Prenatal dan Masa
Masa anak-anak
awal
anak-anak
anak-anak
pertengahan
pertengahan akhir
anak-anak
akhir (pubertas
(pubertas Masa sampai masa
awal (sampai
(sampai sampai
perinatal (sampai
(sampai usia
usia 3- sampai masa
usia
usia 3
3 tahun)
tahun) 11
11 tahun)
tahun)
3- masa
remaja)
remaja) dewasa remaja)
ANAMNESIS MASA DEWASA

Riwayat pekerjaan
Riwayat perkawinan atau hubungan
Riwayat pendidikan
Aktivitas sosial
Situasi lingkungan hidup saat ini
Riwayat hukum
Riwayat Miiter

Riwayat Keagamaan
Riwayat Kehidupan Pribadi

• Pasien pernah bekerja sebagai kasir dan

Riwayat bekerja di suatu perusahaan swasta. Saat
Pekerjaan ini pasien bekerja di toko tetangga.

• Pasien beragama Islam dan rajin

Kehidupan beribadah.
Beragama

Lingkungan hidup • Pasien tinggal bersama 1 kakak kandung

perempuan dan 1 ponakan di Muntilan,
saat ini Magelang.

• Pasien tidak pernah berurusan dengan

Riwayat Hukum penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hukum
Riwayat Kehidupan Pribadi
• Pasien bersekolah sampai SMK
Riwayat Pendidikan

• Pasien menikah 1x dan sudah

Riwayat perkawinan bercerai
atau hubungan

• Pasien tidak pernah mengikuti

Riwayat Militer kegiatan militer.

• Pasien dibesarkan sebagai

Riwayat perempuan, tertarik dengan lawan
Psikoseksual jenis.
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
VITAL SIGN

 Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 82x/menit
• Respirasi : 20x/menit
• Suhu : 36,5o Celcius
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
STATUS GENERALIS
• Kepala ( Mata dan THT)
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
• Hidung : Kavum nasi lapang, sekret -/-
• Telinga : Dalam batas normal
• Mulut : Sianosis (-)
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thoraks
a. Jantung : Teraba iktus kordis di SIC V, kontur
jantung dalam batas normal, suara jantung S1 S2
normal regular, tidak ada bising jantung.
b. Paru : Simetris, sonor, vesikuler, tidak ada ronki dan
wheezing
c. Abdomen : Tidak ada deformitas, bising usus dalam
batas normal, timpani, tidak ada nyeri
d. Extremitas: CRT < 2 detik, tidak ada deformitas,
udem, sianosis, akral hangat, jejas (-), tremor pada
kedua tangan dan pada kaki kanan
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
STATUS NEUROLOGIS
Pemeriksaan neurologis
• GCS : 15 (E4 M6 V5)
• Saraf kranialis I –XII : Tidak ditemukan kelainan
• Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan
• Kaku kuduk : -
• Brudzinski I : -
• Brudzinski II : -
• Laseque : -
• Kernig: -
• Motorik : Baik
• Sensorik : Baik
Refleks fisiologis
• Biseps : ++/++
• Triseps : ++/++
• Patella : ++/++
• Achillies : ++/++
Refleks patologis
• Hoffman Tromner : --/--
• Babinski : --/--
• Chaddock : --/--
• Schaefer : --/--
• Oppenheim : --/--
• Gordon : --/--
•  
 Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
• Tampak seorang perempuan, sesuai dengan usia, rawat diri baik,
berpakaian rapi.
2. Kesadaran
• Neurologik : Compos mentis
• Psikologik : Jernih
3. Tingkah laku: Normoaktif
4. Sikap : Kooperatif
5. Perhatian dengan pemeriksa: Mudah ditarik, mudah dicantum
6. Hubungan Jiwa : Mudah
B. Alam Perasaan
• Mood : Disforik
• Afek
– Keserasian : Appropriate
– Derajat : Luas
– Konsistensi : Stabil
C. Gangguan persepsi
• Ilusi : Tidak ditemukan
• Halusinasi : Halusinasi auditorik, taktil, dan
visual
• Depersonalisasi : Tidak ditemukan
• Derealisasi : Tidak ditemukan
D. Proses Pikir
• Arus pikir
– Produktifitas : Berpikir lambat
– Hendaya bahasa : Koheren
• Bentuk pikir : Non-realistik
• Isi pikir : Delusion of control
E. Sensorium dan kognitif
• Tingkat kesadaran : Compos mentis
• Orientasi W/T/O/S : Baik/Baik/Baik/Baik
• Pengetahuan umum : Baik
• Daya ingat jangka panjang : Buruk
• Daya ingat janka pendek : Baik
• Daya ingat segera : Baik
• Konsentrasi : Baik
• Perhatian : Baik
• Kemampuan baca tulis : Baik
• Pikiran abstrak : Baik
• Daya nilai : Baik
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Tilikan : Derajat 5
DIAGNOSIS BANDING

• F20.4 Depresi Pasca-Skizofrenia

• F 25.1 Skizoafektif Tipe Depresif

• F 33.3 Gangguan Depresi Berulang , Episode Kini

Berat Dengan Gejala Psikotik
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• Aksis 1: F 25.0 Skizoafektif tipe depresif

• Aksis 2: Belum ada diagnosis
• Aksis 3: Trauma kepala, EPS
• Aksis 4: Ketidakpatuhan minum obat
• Aksis 5: GAF Scale 60-51
PENATALAKSANAAN
A. FARMAKOTERAPI
• Fluoxetine 1x20mg
• Risperidone 2x2mg
• Trihexylphenidil 2x2mg
B. NON-FARMAKOTERAPI
• Pada Keluarga :
– Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi
pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam
lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses
penyembuhan pasien, mengingatkan pasien untuk
menjaga dan merawat diri dengan baik
– Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat
penuh terhadap pasien.
– Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya
– Mengawasi kepatuhan minum obat pada pasien
 
• Pada Pasien :
– Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keinginan serta masalahnya sehingga pasien
merasa lega dan keluhannya berkurang
– Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya , agar pasien memahami kondisi dirinya,
dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien
agar tetap minum obat secara teratur.
– Edukasi pada pasien pentingnya untuk hadir kontrol rutin.
– Mengisi waktu luang dengan berbagai berbagai aktivitas untuk
mengurangi keluhan - keluhan tersebut.
– Menyarankan pasien menghindari termenung dan menyendiri.
– Menanam kepercayaan dan meyakinkan bahwa gejalanya akan
hilang dengan meningkatkan motivasi diri pasien.
 Keadaan Pasien Prognosis

Premorbid

Riwayat Ggn. Jiwa Keluarga Tidak ada Baik

Status Perkawinan Cerai Buruk

Dukungan Keluarga Baik Baik

Status Sosial-Ekonomi Cukup Baik

Stressor Jelas Baik

Morbid

Onset Usia Dewasa Buruk

Jenis penyakit Psikotik Buruk

Perjalanan penyakit Kronis Buruk

Penyakit organik Riwayat trauma kepala Buruk

Respon terapi Positif Baik

Kepatuhan minum obat Tidak Patuh Buruk

Tilikan Derajat 5 Baik

 PROGNOSIS
• Ad vitam : Bonam
• Ad function : Dubia ad bonam
• Ad sanactionum : Dubia ad Malam