Case Based Discussion

Kasus Non-Psikotik
Disusun oleh :
Glenn Fernandez Yeremia (1765050227)
Rory Wati Tamba (1765050141)
Nurwahidin Wishnu Adi Subroto (1765050258)
Inthan Claudya Sitorus (1765050357)
Davito Pelapelapon (1765050388)
Sakina Shahab (1865050010)
Yuliance H (1865050032)
Yolanda Gloria Poddala (1965050019)
Reynaldi Allen (1965060036)
Rebecca Novityana (1965050106)

Pembimbing :
dr. Wijaya Aji, M.Sc.,Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 22 JULI – 23 AGUSTUS 2019
JAKARTA
IDENTITAS
Nama: Tn. H
No RM: 00167885
Jenis Kelmin: Laki-laki
Tanggal Lahir/usia: 13-10-1993 / 25 Tahun
Alamat: Bogeman LOR RT 06/RW 01 Panjang Magelang Tengah
Agama: Islam
Pekerjaan: Tidak bekerja
Pendidikan: SMP
Riwayat Pernikahan: Menikah
Suku Bangsa: Indonesia
Tanggal periksa: 29 Juli 2019
ANAMNESIS
Pasien datang ke poliklinik RS Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang dengan keluhan
utama pasien mudah tersinggung dan marah-marah. Keluhan tersebut sudah
dirasakan pasien sejak kurang lebih 9 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan
kurangnya motivasi dalam belajar semasa waktu sekolah. Pasien sudah berobat ke
RS Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang selama 1 tahun terakhir. Pasien diberikan 3 jenis
obat; clozapine, alprazolam, dan clobazam. Selain itu, pasien juga mengatakan
mudah tersinggung apabila ada orang tua atau saudara pasien yang memberikan saran
pada pasien untuk bekerja. Pasien mengatakan bahwa datang ke RS Jiwa Prof. Dr.
Soerojo Magelang dengan diantar oleh keluarganya. Selain itu pasien juga
mengatakan dalam 1 bulan terakhir kadang sulit konsentrasi dalam mengerjakan
pekerjaannya dan hilangnya minat untuk beribadah. Pasien juga mengatakan kalau
belakangan terasa mudah lelah, sulit tidur, dan nafsu makan berkurang.
ANAMNESIS
Pasien mengatakan keluhan tersebut muncul ketika pasien memikirkan kehidupan ekonomi
untuk membiayai keluarganya. Pasien mengatakan kalau pasien pernah putus sekolah di
jenjang SMA dikarenakan pasien kehilangan minat dalam hal belajar dikarenakan tidak
mampu mengikuti pelajaran di sekolah sehingga pasien sering dimarahi oleh kedua orang tua
pasien.
Pasien sempat berganti sekolah sebanyak 3 kali dalam 1 tahun, namun pasien tetap tidak
dapat mengikuti pelajaran di sekolah tersebut. Pasien juga mengatakan kalau dulu sempat
terlibat dengan pergaulan yang buruk seperti minum alkohol, merokok, dan sempat
mengkonsumi obat-obat terlarang seperti tramadol secara rutin selama kurang lebih 2 tahun
berturut-turut. Pasien mengaku kalau meminum obat tersebut pasien merasa nyaman dan
rileks. Keluhan akan menghilang jika pasien sedang melakukan aktivitas seperti memancing
pasien sudah melakukan pengobatan untuk mengurangi gejala marah-marah dan tersinggung
di RS Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang dalam 1 tahun ini dan keluhan sudah membaik.
ANAMNESIS
Keluhan utama: Pasien mudah marah-marah dan mudah tersinggung

Stressor: Hilangnya minat dalam belajar

Symptom:
 Kurang motivasi/minat
 Sulit konsentrasi
 Sulit tidur
 Mudah lelah
 Nafsu makan berkurang
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat medis umum: Tidak ada diabetes mellitus (-), hipertensi
(-), alergi (-)
Lifestyle: Merokok (+), alkohol (+), obat-obatan (+)
Riwayat keluarga: Tidak ada
Riwayat sosial ekonomi: sedang tidak bekerja, orang tua bekerja
sebagai tukang salon
Riwayat ibadah: Tidak rajin shaalt 5 waktu dan shalat jumat
RIWAYAT PSIKIATRI

P
s
i
k
i
a
t
r
i

F
u
n
g
s
i

G
l
o
b
a
l
PERIODE PRENATAL DAN
POSTNATAL
Pasien lahir pada tahun 1993.
Pasien merupakan anak ke-5 dari 5 bersaudara.
Pasien merupakan anak dari kehamilan yang direncanakan,
mendapatkan gizi yang cukup, dan tidak ada masalah dalam
kehamilan dan persalinan.
RIWAYAT MASA KANAK
Masa Kanak Awal (0-3 tahun): Tidak terdapat data yang jelas mengenai
asuhan terhadap pasien.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun): Tidak terdapat data yang jelas
mengenai asuhan terhadap pasien.
Masa Kanak Akhir (11-18 tahun): Tidak terdapat data yang jelas mengenai
asuhan terhadap pasien.
RIWAYAT DEWASA
Riwayat Pendidikan: Pendidikan terakhir pasien adalah SMP.
Riwayat Pekerjaan: Pasien saat ini sedang tidak bekerja.
Riwayat Hukum: Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
Riwayat Pernikahan: Merupakan pernikahan pertama dan dikaruniai satu orang anak
Riwayat Militer: Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer
Riwayat Psikosesksual: Tidak ada penyimpangan seksual.
Agama: Pasien jarang beribadah
Aktivitas Sosial: Pasien aktif bersosialisasi dengan tetangga dan teman-temannya. Rutin mengikuti acara bersama
teman-temannya. Ketika keadaan muncul, pasien suka jalan-jalan diluar rumah
Cita-cita, Fantasi, dan Impian: Pasien ingin segera membaik dan ekonomi segera membaik.
Situasi Hidup: Pasien bersama istri dan 1 orang anaknya dirumah. Sehari-hari pasien dirumah dan membantu
pekerjaan rumah dari pukul 07.00 - 10.00 dan saat dirumah lebih sering beristirahat.
GENOGRAM
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Tampak baik, kesan gizi cukup
Kesadaran: Compos Mentis (E4 V5 M6)
Tanda Vital:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88 kali/menit
RR : 22 kali / menit
Suhu : 36,6oC
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala (Mata dan THT):
 Kepala : Normocephali
 Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
 Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
 Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
 Mulut : Sianosis (-), regio mandibularis tampak tremor saat
berbicara.
 Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5-6
 Auskultasi : S I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi : Vokal Fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor kanan=kiri
 Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonci
(-/-). rales (-/-).
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, Massa (-), striae (-), caput
medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 6 x/menit (normal)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terba massa (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketuk (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, capillary refill time (-/-),
deformitas (-/-), oedema (-), sianosis (-/-)
Inferior : Akral hangat, capillary refill time (-/-),
deformitas (-/-), oedema (-), sianosis (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Neurologis
Meningeal sign : tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK – SARAF
KRANIALIS
 N. Olfactorius Sinistra Dextra  N. Opticus Sinistra Dextra
Subyektif Normal Normal Sela Mata Normal Normal
Obyektif Tidak dilakukan Ptosis - -
Pergerakkan
Normal Normal
Bulbus
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Bentuk Pupil Normal Normal
Ukuran Pupil Normal Normal
Refleks cahaya Normal Normal
PEMERIKSAAN FISIK – SARAF
KRANIALIS
 N. Oculomotorius
Sinistra Dextra

Subyektif -1D -1D

Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Ophtalmoskopi Tidak dilakukan

 N. Trochlearis Sinistra Dextra

Pergerakkan bola mata
Normal Normal
kebawah
PEMERIKSAAN FISIK –SARAF
KRANIALIS
 N. Trigeminus Sinistra Dextra
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Rekleks kornea Tidak dilakukan
Sensibilitas wajah Normal Normal

 N. Abducens Sinistra Dextra

Pergerakkan mata ke
Normal Normal
lateral
Sikap bulbus Normal Normal
PEMERIKSAAN FISIK –SARAF
KRANIALIS
 N. Facialis Sinistra Dextra
Menutup mata Normal Normal
Mengekerutkan dahi Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Mengembungkan pipi Normal Normal
Mencucu Normal Normal
Bersiul Normal Normal

N. Vestibulocochlearis  Sisnistra Dextra

Gesekkan jari Normal Normal
Rinne Tidak dilakukan
Webber Tidak dilakukan
Scwabach Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK – SARAF
KRANIALIS
N. Glossofaringeus
Sensoris 2/3
Normal
anterior

N. Vagus
Arkus faring Normal
Bicara Normal
Menelan Normal
Refleks Muntah Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK – SARAF
KRANIALIS
 N. Accessorius Sinistra Dextra
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan
Normal Normal
wajah
N. Hypoglossus
Pergerakkan lidah Normal
Tremor lidah -
Artikulasi Tidak dilakukan
Fasikulasi lidah -
Atrofi papil lidah -
PEMERIKSAAN FISIK -
EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas Dextra Sinistra
Kekuatan otot 5555 5555
Tonus Kekuatan otot Kekuatan otot
Refleks Fisiologis    
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Refleks Patologis    
Hoffman - -
Tromner - -
Motorik Kuat Kuat
Sensorik Normal Normal
PEMERIKSAAN -
EKSTREMITAS
Ekstremitas Bawah Dextra Sinistra
Kekuatan otot 5555 5555
Refleks Fisiologis    
Patella - -
Achilles - -
Refleks Patologis    
Babinsky - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Motorik Kuat Kuat
Sensorik Kekuatan otot Kekuatan otot
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
 Penampilan : Tampak seorang laki-laki, berpakaian rapih sesuai
usia, kebersihan baik
 Kesadaran : Compos Mentis (E4 M6 V5)
 Perhatian : Mudah ditarik dan mudah dicantum
 Sikap : Kooperatif
 Perilaku : Hipoaktif
STATUS MENTAL
Emosi:
Mood : Dysforik
Afek : Appropriate
Emosi lain : Mudah tersinggung
STATUS MENTAL
Presepsi
Halusinasi : (-)
Ilusi : (-)
Depersonalisasi: (-)
Derealisasi : (-)
STATUS MENTAL
Pikiran
Arus Pikir : Relevan
Isi pikir : (-)
Bentuk pikir : Realistik
STATUS MENTAL
Sensorium dan Kognitif
 Tingkat pendidikan : SMP
 Orientasi O/T/W/S : Baik/Baik/Baik/Baik
 Memori : Baik
 Konsentrasi : Berkurang
 Kemampuan membaca dan menulis : Mampu membaca dan menulis
STATUS MENTAL
Pengendalian Impuls
Kontrol : Baik
Respon terhadap pertanyaan : Baik
Tilikan :3
Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya
PANS EC
P4 (Gaduh Gelisah) = 2 (Minimal, patologis diragukan)
P7 (Permusuhan) = 1 (Tidak ada, definisi tidak dipenuhi)
G4 (Ketegangan) = 2 (Minimal, patologis diragukan)
G8 (Ketidakkooperatifan) = 2 (Minimal, patologis diragukan)
G14 (Pengendalian Impuls) = 2 (Minimal, patologis diragukan)
Total =9
DIAGNOSIS BANDING
F1x.2 Sindrom Ketergantungan
F06 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak
dan penyakit fisik
F06.3 Gangguan afektif organik
F32.1 Episode Depresi Sedang
F41.0 Gangguan Panik (ansisetas paroksismal episodik)
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F32.1 Episode Depresi Sedang
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Masalah Pendidikan
Axis V : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
TERAPI
Farmakologi
R/Fluoxetine 2 mg tab no X
S2dd tab 1
R/Lorazepam 2 mg tab no X
S1dd tab 1
Non-farmakologi
Psikoterapi suportif
Terapi okupasi
PROGNOSIS

Premorbid Keterangan Prognosis

Riwayat Gangguan Jiwa di Tidak ada Baik
keluarga
Status Pernikahan Menikah Baik

Dukungan Keluarga Ada Baik

Stressor Ada Baik

Kepribadian premorbid Ekstrovert Baik

PROGNOSIS
Morbid Keterangan Prognosis
Onset Remaja Buruk
Jenis Penyakit Non psikotik Baik
Perjalanan Penyakit Kronis Buruk
Penyakit Organik Tidak ada Baik
Tilikan III Baik
Respon Terapi Baik Baik
Ide Bunuh Diri Tidak ada Baik
Bukti Keadaan Depresif Tidak ada Baik
Kepatuhan Minum Obat Patuh Baik
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanatorium : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Terima
kasih