ASUHAN KEPERAWATAN

DM TIPE II + ULKUS DIABETIK

DISUSUN OLEH :
ANNISA LARASATI KUSUMA NINGRUM, S.KEP
IDENTITAS KLIEN
Tanggal Masuk : 10 Agustus 2020
Nama Pasien : Tn.S Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2020
Umur : 46 Tahun
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Petani
Alamat / Telp : Jl. Pandan No. 37 Telanaipura Jambi

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.P
Umur : 45 Tahun
Suku / Bangsa : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : IRT
Alamat / Telp : Jl. Pandan No. 37 Telanaipura Jambi
Status Hubungan : Istri
 Alasan Masuk Rumah Sakit :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan badan lemas, mual,
muntah, dan nyeri pada luka kakinya

 Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan sudah 2 hari yang lalu merasakan mual, klien
mengatakan muntah 2 kali dalam sehari, klien mengeluh badanya
terasa lemah dan cepat lelah, klien juga mengatakan nyeri pada
bagian kakinya ulkus kakinya, nyeri dirasakan seperti terbakar,
nyeri dirasakan terus menerus, skala nyeri 7.

 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan 6 bulan yang lalu pernah dirawat dirumah sakit
yang sama dengan penyakit yang sama, klien mengatakan
sepulang dirawat dari rumah sakit klien sering berobat ke
puskesmas namun klien mengatakan sering lupa meminum obat
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya ada anggota keluarga
yang memiliki penyakit yang sama seperti yang diderita nya (DM)
yaitu ibu klien.

 Kebiasaan Sehari-hari
- Nutrisi & Cairan
Klien mengatakan selama sakit klien sering merasakan mual,
dan muntah, klien mengatakan selalu merasa lapar, selalu
merasa haus, dan selalu ingin berkemih. klien minum ± 10
gelas/24 jam (1.920 cc/24jam) jenis minuman air mineral dan
teh
- Eliminasi
Klien mengatakan selama sakit BAB klien tidak ada keluhan, klien BAB 1
kali/hari, konsistensi feses lembek, warna feses coklat kekuningan, Klien
mengatakan sering berkemih, klien BAK ± 8 kali/hari , warna urine kuning
pekat, bau urine keton.

- Aktivitas & Latihan

klien mengatakan aktivitas perawatan diri selama klien dirawat dibantu
sebagian oleh istri dan anaknya

- Tidur & Istirahat

Klien mengatakan selama sakit tidak ada keluhan, klien tidur siang ± 2 jam
dan tidur malam 6 jam, kebiasan sebelum tidur klien menonton TV.
Pengkajian Focus :
Keadaaan sakit : Klien tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
GCS : 15 ( M6V5E4)
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 38 derajat Celcius
Respirasi : 25 x/menit
LLA : 28 cm
TB : 165 cm
BB sebelum sakit : 50 kg
BB selama sakit : 40 kg
IMT : 14,7 (Berat badan kurang)
- Pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris,
Palpasi : Vocal fremitus tidak teraba
Perkusi: Sonor
Auskultasi : Vesikuler

- Kardiovaskular
Inspeksi : Pembersaran Jantung tidak ada, Ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi: Redup/dullnes
Auskultasi : Bunyi Jantung S1 dan S2, gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, asites tidak ada
Auskultasi : Bising usus normal (14 x/menit)
Palpasi : tidak teraba masa
Perkusi: Timpani

- Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit jelek, kulit kering, saat
dilakukan pemeriksaan pada ekstremitas bagian bawah
terdapat ulkus dibagian kaki kanan klien, luka klien berwarna
kuning, terdapat pus, dan disekitar luka klien terdapat
jaringan nekrotik, Panjang luka 7 cm lebar 5 cm , terdapat
edema, CRT > 3 detik
Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
- Leukosit : 14.600 K/dL
- Hemoglobin : 12,5 Mg/dL
- Eritrosit : 3,79 M/uL
- Gula darah : 350 mg/dL
b) Terapi Pengobatan
- Nacl 0,9 % 500 cc 20 tpm
- Ceftriaxone 2 x 1 gram/12 jam
- Keterolac 2 x 1 gram
- Insulin Novorapid 3 x 10 IU (Sebelum mkn)
- Insulin Lantus 1 x 12 IU (malam hari)
 Data Penyebab Masalah
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian ulkus kaki kanannya
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
seperti terbakar
- Klein mengatakan nyeri dirasakan Agen Cidera Biologis Nyeri Kronik
setiap saat
DO :
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 7
- TD : 110/80 mmHg
- HR : 89 x/menit
- RR : 25 x/menit
- Suhu : 38 derajat celcius
 Data Penyebab Masalah
DS :
- Klien mengatakan badannya terasa
lemas
- Klien mengatakan badannya cepat Diabetes Melitus Ketidakefektifan
merasa lelah Perfusi jaringan perifer
- Klien mengatakan luka dikakinya
tidak sembuh-sembuh

DO :
- Terdapat ulkus pada bagian kaki
kanan
- Terdapat edema
- Kulit teraba hangat
- CRT > 3 detik
- GDS 350 Mg/dl
 Data Penyebab Masalah
DS :
- Klien mengatakan badannya
mudah lemas
- Klien mengatakan merasa mual Mual muntah Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan muntah 2 kali nutrisi kurang dari
dalam sehari sejak 2 hari yll kebutuhan tubuh

Do :
- Klien tampak lemah
- BB sebelum sakit 50 kg
- BB selama sakit 40 kg
- TB 165 cm
- IMT 14,7
- LLA 28 cm
 Data Penyebab Masalah
DS :
- Klien mengatakan luka di kaki klien
belum sembuh-sembuh
- Klien mengatakan sudah 6 bulan
yang lalu sakit seperti ini Ulkus Diabetik Kerusakan Integritas
- Klien mengatakan jarang Kulit
melakukan perawatan luka pada
kaki nya

DO :
- Terdapat ulkus pada kaki bagian
kanan
- Warna luka kuning
- Terdapat Pus
- Terdaat jaringan nekrotik
- Terdapat edema
- Kulit teraba hangat
- Leukosit 14.600
- Panjang Luka 7 cm Lebar 5 cm
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Kronik
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
4. Kerusakan Integritas Kulit
NURSING CARE PLANNING
Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
Nyeri Kronik Setelah dilakukan tindakan Pain Manajemen
keperawatan selama 3 x 24 a. Monitor kepuasan
jam diharapkan nyeri pasien terhadap
berkurang atau hilang manajemen nyeri
dengan KH : b. Tingkatkan istirahat dan
a. Tidak ada gangguan tidur yang adekuat
tidur c. Jelaskan pada pasien
b. Tidak ada gangguan penyebab nyeri
konsentrasi d. Lakukan tehnik
c. Tidak ada gangguan nonfarmakologis
hubungan (relaksasi, masase
interpersonal punggung)
d. Tidak ada ekspresi e. Kolaborasi pemberian
menahan nyeri dan analgetik
ungkapan secara verbal
e. Tidak ada tegangan
otot
 Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Lakukan pengkajian komprehensif
Perfusi jaringan tindakan keperawatan terhadap sirkulasi perifer
Perifer selama 3 x 24 jam (misalnya kaji nadi perifer, edema,
diharapkan status pengisian ulang kapiler , warna
sirkulasi tidak ada dan suhu [ekstremitas])
gangguan dengan KH : b. Pantau tingkat ketidak nyamanan
a. Ekstremitas bebas atau nyeri saat melakukan latihan
dari lesi fisik pada malam hari, atau saat
istirahat )
c. Pantau status cairan, termasuk
asupan dan haluaran.
 Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan a. Tentukan motivasi pasien untuk
Nutrisi Kurang dari tindakan keperawatan mengubah kebiasaan makan
Kebutuhan Tubuh selama 3 x 24 jam b. Pantau nilai laboratorium,
diharapkan nutrisi khususnya transferin, albumin
kurang teratasi dengan dan elektrolit
KH : c. Ketahui makanan kesukaan
a. Menunjukan pasien
peningkatan BB d. Tentukan kemampuan pasien
b. Mempertahankan untuk mengetahui kebutuhan
berat badan nutrisi
c. Mempertahankan e. Pantau kandungan nutrisi dan
massa tubuh dan kalori pada catatan asupan
berat badan dalam f. Timbang pasien pada interval
batas normal yang tepat
 Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
Kerusakan Integritas Setelah dilakukan a. inspeksi adanya kemerahan,
Kulit tindakan keperawatan pembengkakan
selama 3 x 24 jam b. inspeksi luka pada setiap mengganti
diharapkan tidak luka balutan
terjadi kerusakan kulit c. Kaji luka terhadap karakteristik
dengan KH : berikut : Lokasi, luas dan kedalaman,
a. Pasien atau karakter eksudat, kekentalan, warna,
keluarga bau, Adanya atau tidak nya granulasi
menunjukkan atau epitelialisasi,jaringan nekrotik,
rutinitas perawatan deskripsikan warna bau dan
kulit atau banyaknya, tanda-tanda infeksi
perawatan luka setempat (nyeri saat palpasi, edema,
yang optimal pruritus, indurasi, hangat, bau busuk,
b. Drainase purulen eskar, dan eksudat), adanya
(atau lainnya) atau perluasan luka kejaringan dibawah
bau luka minimal kulit dan pembentukan jaringan sinus
c. Menunjukan d. Lakukan tehnik perawatan luka
adanya granulasi dengan steril
d. Pus (-) e. Lakukan perawatan luka modern
e. Nekrosis (-) dressing dengan metode moist
wound healing
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/T Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
anggal Keperawatan SOAP
Senin Nyeri Kronik a. Memonitor kepuasan 10.30 WIB
10 pasien terhadap S:
Agustu manajemen nyeri - Klien mengatakan masih
s 2020 b. Meningkatkan merasakan nyeri dibagian luka
10.00 istirahat dan tidur kakinya
WIB yang adekuat O:
c. Menjelaskan pada • Klien tampak meringis
pasien penyebab • Klien diajarkan teknik
nyeri relaksasi nafas dalam
d. Melakukan tehnik • Skala nyeri 6
nonfarmakologis • TD : 110/80 mmhg
(relaksasi, masase • HR 89 x/menit
punggung) • RR : 25 x/menit
e. Memberian analgetik • S : 38
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi berikan
analgetik
Hari/Ta Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
nggal Keperawat SOAP
an
Senin Ketidakefek a. Melakukan pengkajian 11.00 WIB
10 tifan komprehensif terhadap S:
Agustus Perfusi sirkulasi perifer (misalnya kaji - Klien mengatakan
2020 Jaringan nadi perifer, edema, badannya masih terasa
10.30 Perifer pengisian ulang kapiler , lemas
WIB warna dan suhu O:
b. Memantau tingkat ketidak • Tampak adanya edema
nyamanan atau nyeri saat pada kaki kanan
melakukan latihan fisik pada • TD : 110/80 mmhg
malam hari, atau saat • HR 89 x/menit
istirahat ) • Suhu 38
c. Memantau status cairan, • CRT < 3 detik
termasuk asupan dan A:
haluaran. Masalah belum teratasi
P:
Semua Intervensi dilanjutkan
Hari/Ta Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
nggal Keperawatan SOAP
Senin Ketidakseimb a. Memantau nilai 11.20 WIB
10 angan Nutrisi laboratorium, S:
Agustu Kurang dari khususnya transferin, - Klien mengatakan mual dan
s 2020 Kebutuhan albumin dan elektrolit muntah
11.00 Tubuh b. Menanyakan makanan O:
WIB kesukaan pasien • Keadaan umum lemah
c. Menentukan • Makanan tidak habis
kemampuan pasien • Klien tampak masih mual
untuk mengetahui • TD : 110/80 mmhg
kebutuhan nutrisi • HR : 89 x/menit
d. Memantau kandungan • RR : 25 x/menit
nutrisi dan kalori pada • Suhu 38
catatan asupan • BB 40 Kg
e. Menimbang pasien • IMT 14,7
pada interval yang A:
tepat Masalah belum teratasi
P:
Semua intervensi dilanjutkan
Hari/Ta Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
nggal Keperawat SOAP
an
Senin Kerusakan a. Menginspeksi adanya 12.30 WIB
10 Integritas kemerahan, S:
Agustus Kulit pembengkakan - Klien mengeluh nyeri pada luka
2020 b. Menginspeksi luka pada kaki bagian kanan
11.20 setiap mengganti luka
WIB balutan O:
c. Mengkaji luka terhadap • Terdapat luka pada bagian
karakteristik berikut kaki kanan
d. Melakukan tehnik • Panjang luka 7 cm
perawatan luka dengan • Lebar luka 5 cm
steril • Terdapat edema
e. Melakukan perawatan luka • Terdapat pus
modern dressing dengan • Terdapat jaringan nekrotik
metode moist wound • Warna luka berwarna kuning
healing • Granulasi tidak ada
A:
Masalah belum teratasi
P : Intervensi Perawatan luka
dilanjutkan
Hari/T Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
anggal Keperawatan SOAP
Selasa Nyeri Kronik a. Mengevaluasi nyeri 10.30 WIB
11 apakah masih S:
Agustu dirasakan atau tidak - Klien mengatakan nyeri
s 2020 b. Melakukan tehnik dirasakan berkurang
10.00 nonfarmakologis O:
WIB (relaksasi, masase • Klien tampak rileks
punggung) • Klien diajarkan teknik
c. Memberian analgetik relaksasi nafas dalam
• Terapi Keterolac 1 Amp
• Skala nyeri 5
• TD : 110/80 mmhg
• HR 84 x/menit
• RR : 22 x/menit
• S : 37,5
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi berikan
analgetik
Hari/Ta Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
nggal Keperawat SOAP
an
Selasa Ketidakefek a. Mengevaluasi nadi perifer, 11.00 WIB
11 tifan edema, pengisian ulang S:
Agustus Perfusi kapiler , warna dan suhu - Klien mengatakan
2020 Jaringan b. Mengevaluasi status cairan, badannya masih terasa
10.30 Perifer termasuk asupan dan lemas
WIB haluaran. O:
• Tampak adanya edema
pada kaki kanan
• TD : 110/80 mmhg
• HR 84 x/menit
• Suhu 37,5
• CRT < 3 detik
A:
Masalah belum teratasi
P:
Semua Intervensi dilanjutkan
Hari/Ta Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
nggal Keperawatan SOAP
Selasa Ketidakseimb a. Memantau nilai 11.20 WIB
11 angan Nutrisi laboratorium, S:
Agustu Kurang dari khususnya transferin, - Klien mengatakan mual dan
s 2020 Kebutuhan albumin dan elektrolit muntah masih dirasakan
11.00 Tubuh b. Menimbang pasien O:
WIB pada interval yang • Keadaan umum lemah
tepat • Makanan tidak habis
• Klien tampak masih mual
• TD : 110/80 mmhg
• HR : 84 x/menit
• RR : 22 x/menit
• Suhu 37,5
• BB 40 Kg
• IMT 14,7
A:
Masalah belum teratasi
P:
Semua intervensi dilanjutkan
Hari/Ta Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
nggal Keperawat SOAP
an
Selasa Kerusakan a. Mengevaluasi adanya 12.30 WIB
11 Integritas kemerahan, S:
Agustus Kulit pembengkakan -
2020 b. Mengevalusi luka pada O:
11.20 setiap mengganti luka • Tampak luka klien bersih
WIB balutan • Terdapat luka pada bagian
c. Mempertahankan tehnik kaki kanan
perawatan luka dengan • Panjang luka 7 cm
steril • Lebar luka 5 cm
d. Melakukan perawatan luka • Terdapat edema
modern dressing dengan • Terdapat pus
metode moist wound • Jaringan nektrotik (+)
healing • Warna luka berwarna kuning
• Granulasi tidak ada
A:
Masalah belum teratasi
P : Intervensi Perawatan luka
dilanjutkan
Hari/T Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
anggal Keperawatan SOAP
Rabu Nyeri Kronik a. Mengevaluasi nyeri 10.00WIB
12 apakah masih S:
Agustu dirasakan atau tidak - Klien mengatakan nyeri
s 2020 b. Melakukan tehnik dirasakan berkurang
09.00 nonfarmakologis O:
WIB (relaksasi, masase • Klien tampak rileks
punggung) • Klien diajarkan teknik
c. Memberian analgetik relaksasi nafas dalam
• Terapi Keterolac 1 Amp
• Skala nyeri 5
• TD : 110/80 mmhg
• HR 90 x/menit
• RR : 22 x/menit
• S : 36, 8
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi berikan
analgetik
Hari/Ta Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
nggal Keperawat SOAP
an
Rabu Ketidakefek a. Mengevaluasi nadi perifer, 10.30 WIB
12 tifan edema, pengisian ulang S:
Agustus Perfusi kapiler , warna dan suhu - Klien mengatakan
2020 Jaringan b. Mengevaluasi status cairan, badannya sudah enakan
10.00 Perifer termasuk asupan dan O:
WIB haluaran. • Tampak adanya edema
pada kaki kanan
• TD : 110/80 mmhg
• HR 90 x/menit
• Suhu 36,8
• CRT < 3 detik
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Semua Intervensi dilanjutkan
Hari/Ta Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
nggal Keperawatan SOAP
Rabu Ketidakseimb a. Memantau nilai 11.00 WIB
12 angan Nutrisi laboratorium, S:
Agustu Kurang dari khususnya transferin, - Klien mengatakan mual dan
s 2020 Kebutuhan albumin dan elektrolit muntah tidak ada
10.30 Tubuh b. Menimbang pasien O:
WIB pada interval yang • Klien makan ½ porsi
tepat • Mual (-)
c. Menganjurkan klien • TD : 110/80 mmhg
makan sedikit tapi • HR : 90 x/menit
sering sesuai diit dari • RR : 22 x/menit
ahli gizi • Suhu 36,8
• BB 40 Kg
• IMT 14,7
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Semua intervensi dilanjutkan
Hari/Ta Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
nggal Keperawat SOAP
an
Rabu Kerusakan a. Mengevaluasi adanya 12.00 WIB
12 Integritas kemerahan, S:
Agustus Kulit pembengkakan -
2020 b. Mengevalusi O:
11.30 perkembangan luka pada • Tampak luka klien bersih
WIB setiap mengganti luka • Terdapat luka pada bagian
balutan kaki kanan
c. Mempertahankan tehnik • Panjang luka 7 cm
perawatan luka dengan • Lebar luka 5 cm
steril • Edema (-)
d. Melakukan perawatan luka • Pus (-)
modern dressing dengan • Jaringan nektrotik (-)
metode moist wound • Warna luka berwarna kuning
healing • Granulasi tidak ada
A:
Masalah belum teratasi
P : Intervensi Perawatan luka
dilanjutkan