ASUHAN KEPERAWATAN

PERSALINAN NORMAL

Dr. Ns.SURYANI MANURUNG, Mkep.,Sp.Mat

Tujuan utama perawatan intrapartum 
• mengamati keadaan ibu dan janin selama
persalinan diharapkan akan dapat
memberikan outcome ibu dan janin yang
sehat
• Menerapkan ilmu pengetahuan dan
ketrampilan dalammemperbaiki perawatan
intrapartum seperti : penghilang rasa nyeri,
pencegahan dan rekonsitruksi robekan
perineum, menurunkan keletihan parturien,
mencegah terjadinya anemia dan resiko infeksi
serta cedera lebih lanjut pada ibu dan atau
anak.
PEMERIKSAAN AWAL
PERSALINAN
Tujuan :
• Menilai status kesehatan ibu dan janin
• Mengidentifikasi faktor resiko yang dapat
mempengaruhi penatalaksanaan persalinan
dan
• Menentukan status persalinan ibu
PENGKAJIAN PADA AWAL PERSALINAN
(KALA I)
• Anamnesa
• Menentukan faktor resiko
• Memeriksa tanda tanda vital
• Penilaian kontraksi uterus
• Detik jantung janin
• Perkiraaan berat badan janin
• Dilatasi dan pendataran
• Posisi janin
• Maneuver Leopold
• Selaput ketuban
• Pemeriksaan hitung darah
• Pemeriksaan urine
 Anamnesa
• Apa yang menyebabkan ibu datang ke rumah sakit
• Apakah anda merasakan perut mules dan kapan itu mulai
terjadi?
• Apakah ibu merasa nyeri, skala nyeri
• Apakah ibu sudah mengeluarkan cairan atau darah dari vagina,
bila ya kapan itu terjadi?
• Apakah ada masalah kesehatan selama kehamilan ?
• Apakah gerakan anak normal ?
• Kapan ibu makan terakhir dan jenis makanan apa yang
dimakan ?
• Riwayat alergi obat ?
• Riwayat pemakaian obat yang diberi dokter secara rutin
• Apakah ibu pernah dirawat di rumah sakit sebelum ini ?
 FAKTOR RESIKO
RESIKO SEDANG  RESIKO BERAT
•Usia kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun •Usia lebih dari 40 tahun
•2 kali atau lebih peristiwa abortus •Perdarahan trimester II dan III
•Persalinan aterm lebih dari 5 kali •Diabetes
•Presentasi abnormal •Penyakit ginjal kronis
•Anemia ( Hgb kurang dari 10, Hct kurangdari 30% ) •Kelainan kongenital
•Penyakit paru kronis - TBC •PJT –pertumbuhan janin terhambat
•Perokok •Penyakit jantung klas III dan IV
•Gangguan ekdokrin •Hemoglobinopathy
•Penyakit jantung klas I atau II •Herpes
•Infertility •Hipertensi
•Bayi besar lebih dari 4 kg •Inkompentensia servik
•Kehamilan kembar aterm •Isoimmunization (Rh)
•Kenaikan berat badan yang tidak memadai •Kehamilan kembar (pre-term)
•Kehamilan lewat waktu •Abortus spontan lebih dari 2 kali
•Persalinan preterm (34-37 minggu) •Polyhydramnios
•Riwayat perdarahan •Ketuban Pecah Dini
•Riwayat preeklampsia - eklampsia •Persalinan preterm (kurang dari 34 minggu)
•Riwayat BBLR •Riwayat kematian perinatal
•Bakteriuria asimptomatik dan Pielonefritis •Riwayat neonatus dengan kelainan neurologi
•Rhesus negatif •Preeklampsia berat
•Panggul sempit •Penyandang masalh sosial
•Riwayat tromboplebitis •Penyalahgunaan  obat
•Cacat rahim
•Penyakit kelamin
 Psikososial
Faktor-faktor Psikososial, penampilan dan perilaku secara keseluruhan
merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang
Faktor yang perlu dikaji adalah sebagai berikut :
• Interaksi verbal : dapatkah ibu meminta apa yang ibu
perlukan,apakah ibu bebas berbicara kepada petugas atau
hanya berespons terhadap pertanyaan
• Bahasa tubuh : apakah ibu santai atau tegang,sejauh mana
tingkatkecemasannya
• Kemampuan persepsi : apakah ibu memahami apa yang petugas
katakan,adakah hambatan dalam bahasa,apakah tingkat
kecemasannyamembutuhkan penjelasan
• Tingkat ketidaknyamanan : sejauh mana ibu mengekspresikan apa
yangdialami,apakah mengeluh tentang ketidaknyamanan,apakah
meminta suatutindakan untuk mengurangi ketidaknyamanan* Stres
dalam persalinan : tingkat kekhawatiran pada proses persalinan
• Sejauhmana penerimaan dirinya terhadap kondisi saat ini
• Pendamping di rumah sakit
• Harapan terhadap persalinan saat ini
 Pemeriksaan Fisik
1. TANDA VITAL:
• Kenaikan tekanan darah : pre
eklampsia
• Hipertensi : TD sistolik lebih
dari atau sama dengan 140
mmHg dan TD diastolik lebih
atau sama dengan 90 mmHg
• Kenaikan suhu tubuh : infeksi
• Kenaikan frekuensi nadi :
hipovolemia
 Berat Badan ibu
• Berat badan sebelum
kehamilan serta
pertambahan berat badan
selama kehamilan 
perkembangan janin.
• Kenaikan berat badan selama
kehamilan berkisar 11 – 12
kg.
• Kenaikan berat badan yang
tidak memadai merupakan
cerminan dari defisit nutrisi,
gangguan kesehatan atau
kadar hormon tubuh yang
tidak sepadan dengan proses
anabolisme.
PALPASI ABDOMEN
• Leopold 1
• Leopold 2
• Leopold 3
• Leopold 4
• Penurunan
kepala: 5/5, 4/5,
3/5, 2/5, 1/5, 0/5
 Menengakkan usia kehamilan
a. Menggunakan pita ukur dengan metode
berbeda:
1. Sebelum fundus mencapai ketinggian
yang sama dengan umbilikus,
tambahkan 4 cm pada jumlah cm yang
terukur. Jumlah total centi meternya
diperkirakan sama dengan jumlah
minggu kehamilan.
2. Sesudah fundus mencapai ketinggian
yang sama dengan umbilikus,
tambahkan 6 cm pada jumlah cm yang
terukur. Jumlah total centi meternya
diperkirakan sama dengan jumlah
minggu kehamilan
b. Perkiraan tinggi fundus uteri dilakukan
dengan palpasifundus dan
membandingkan dengan patokan
(hitungan 1 jari s.d 4 jari)
 KONTRAKSI UTERUS
2. Periksa frekuensi dan
durasi kontraksi uterus
• Letakkan telapak tangan
pada dinding depan
abdomen ibu dan rasakan
kontraksi uterus yang
terjadi . Catat durasi sejak
mulai kontraksi dan akhir
kontraksi uterus dalam
waktu 10 menit.
• Kontraksi uterus juga
dapat diperiksa dengan
menggunakan
kardiotokografi .
 DETAK JANTUNG JANIN
• Dilakukan dengan Doppler ,
monitor janin elektronik ,
visualisasi ultrasonografi atau
dengan sthetoscope fetal
DeLee
• Angka normal 120 – 160 dpm
(pada kehamilan postmatur
frekuensi detik jantung janin
kurang dari 110 dpm )
• Irama detik jantung janin
harus regular
 TAFSIRAN BERAT JANIN
• Memperkirakan berat badan janin dapat
dilakukan melalui palpasi abdomen
• Berat rata rata janin aterm adalah 3.1 kg
• Tafsiran berat janin dapat ditentukan
melalui palpasi abdomen.
(TFU-11, 12, 13) x 155)
500 gm: Batas terendah viabilitas
1000 gm: Mungkin masih bisa hidup
1500 gm: Kemungkinan hidup besar
2500 gm: Batas prematuritas
3100 gm: Berat rata rata janin aterm
3400 gm: Berat rata rata janin aterm laki-
laki
4000 gm: Makrosomia pada diabetes
PEMERIKSAAN
UROGENTALIA
1. Inspeksi dan palpasi:
• permukaan vulva dan labia mayor/minor
• Perineum
• Introitus Vagina, kelenjar skene, bartolini
• Introitus uretra
• Cairan : blood slym
PERIKSA DALAM
• Atur posisi pasien: dorsal recumbent
• Siapkan alat: perlak, handscoen, kapas
DTT
• Atur lingkungan: menjaga privacy
• Lakukan pemeriksaan dalam: kondisi
portio, dilatasi serviks dan effacement,
kondisi selaput amnion, presentasi,
posisi presentasi, moulase, penurunan
presentasi (Hodge 1, 2, 3, 4)
 DILATASI DAN PENDATARAN SERVIK
• Dilatasi dinyatakan dalam sentimeter dan
pendataran dinyatakan dalam prosentase.
• 1.5 cm : satu jari sempit dan dapat
menyentuh bagian terendah janin
• 2.0 cm : 1 jari longgar
• 3.0 cm : 2 jari sempit
• 4.0 cm : 2 jari longgar
• 6 cm : bagian servik yang masih dapat
diraba 2 cm
• 8 cm : bagian servik yang masih dapat
diraba 1 cm
• 9 cm : tersisa sebagian dari servik
• 10 cm : sudah tidak dapat diraba bagian
servik
• Pendataran lebih mudah ditentukan dimana
tebal 2 cm = 25 % dan 1 cm = 50%
KEADAAN SELAPUT
KETUBAN
• Melalui pemeriksaan
vaginal dapat
ditentukan keadaan
selaput ketuban.
• Bila sudah pecah :
tentukan
 Warna
 Bau
 Jumlah
 PRESENTASI JANIN
• Terdapat 3 jenis presentasi : Sepalik,
Sungsang dan Lintang
• Sebagian besar persalinan
berlangsung pada presentasi kepla
( belakang kepala – vertex )
• Posisi janin ditentukan melalui
pemeriksaan vagina dengan
menentukan denominator.
• Denominator pada presentasi kepala
: ubun ubun kecil (fontanella
posterior/minor ) dan ubun ubun
besar ( fontanella anterior / major)
• Denominator pada presentasi
sungsang : sacrum
• Denominator pada presentasi muka :
dagu ( mentum )
 PENILAIAN
PANGGUL IBU
• Disproporsi sepalopelvik adalah masalah
klinik dimana terjadi ketidaksesuaian
antara ukuran dan bentuk bagian terendah
janin ( presenting part) dengan ukuran dan
bentuk panggul keras ataupun dengan
jaringan lunak sekitar jalan lahir
• Peristiwa sepalopelvik disproporsi dapat
pula disebabkan oleh jaringan lunak sekitar
jalan lahir seperti misalnya kista ovarium
atau mioma uteri
• Panggul sempit dapat diduga dari keadaan
tertentu :
 Cara berjalan
 Perut gantung
 Kifosis
 Tinggi badan < 140 cm
PELVIMETRI KLINIK
• Mengukur conjugata diagnonalis
dengan meraba promontorium.
Umumnya promontorium tidak
dapat diraba. Ukuran CD harus
lebih besar dari 11.5 cm
• Mengukur pintu bawah panggul
dengan menepatkan kepalan
tangan diantara kedua tuber
ischiadica. Ukuran normal harus
lebih dari 8 cm
• Meraba dinding pelvis untuk
menentukan apakah sejajar ,
divergen ( bagus ) , konvergen
( buruk ). Obstruksi pintu bawah
panggul jarang terjadi
Masalah Keperawatan Kala I
• Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan
• Perubahan eliminasi urine
• Gangguan rasa nyaman nyeri
• Resiko Defisit volume cairan
• Gangguan mobilitas fisik
• Koping individu tidak efektif
Perencanaan Keperawatan
• Tujuan Keperawatan:  (sesuai dengan
pernyataan dx keperawatan
• Kriteria hasil:  lihat sign dan symptom
diagnose keperawatan
• Intervensi keperawatan: disesuaikan dengan
dx keperawatan: terdiri dari Mandiri
(diagnostic, terapeutik dan edukatif) dan
Kolaborasi
Contoh Intervensi
1. Motivasi ibu untuk Ambulasi dan Pengaturan Posisi
Rasional: Ambulasi sedapat mungkin dianjurkan jika
selaput ketuban masih utuh,jika bagian presentasi
janin sudah masuk panggul ( engaged ) setelah
ketuban ruptur,duduk atau berdiri selama awal
persalinan terbukti lebih nyaman daripada
berbaring.
Ambulasi menjadi kontraindikasi sesuai dengan
status ibu dan janin,apabila berbaring di tempat
tidur ibu dianjurkan berbaring miring untuk
membantu aliran uteroplasental dan aliran darah ke
ginjal optimal
Berikan dukungan (informational,
finansial, emosional)
Rasional : Perawatan untuk ibu bersalin dilakukan
dengan dukungan :
• Membantu ibu berpartisipasi sejauh yang diinginkan
dalam melahirkan anaknya
• Memenuhi harapan ibu akan hasil akhir persalinannya
• Membantu ibu menghemat tenaganya
• Membantu mengendalikan rasa nyerinya
• Suami / Pasangan selama proses persalinan
• Dukungan orang tua selama proses persalinan
Berikan edukasi mekanisme
persalinan dan posisi ibu melahirkan
Rasional : dukungan dalam informasional
memberikan ketenangan dan
mempercepat kelahiran.
• Membantu ibu mengenal persalinan
dan kelahiran
• Mengatasi / mencegah koping inadaptif
Evaluasi kemajuan persalinan:
periksa dalam setiap 4 jam
Rasional: pemeriksaan kemajuan persalinan
setiap 4 jam sesuai dengan procedural
memberikan:
• Ibu terhindar dari resiko infeksi
• Keterangan tentang kemajuan fase
persalinan
• Keputusan untuk kelanjutan persalinan
Berikan asupan cairan dan nutrisi
Rasional: terapi cairan dan nutrisi peroral membantu
memenuhi jumlah kalori yang dibutuhkan selama
persalinan:
 Menyiapkan energy yang dibutuhkan selama
persalinan khususnya kala II
 Mengurangi proses katabolisma nutrisi dari sel
 Menghindari kekurangan cairan selama persalinan
PENGKAJIAN KALA II
• Tanda-tanda vital: T/D, nadi, pernafasan, skala nyeri
• Palpasi penurunan presentasi
• Observasi tanda-tanda kala II: DORAN PERJOL VULKA
TEKNOS
• Observasi pengeluaran cairan pervagina
• Periksa dalam: kondisi portio, dilatasi serviks dan
effacement, kondisi selaput amnion, presentasi, posisi
presentasi, moulase, penurunan presentasi (Hodge 1,
2, 3, 4)
• Evaluasi kondisi kandung kemih
• Kaji status psikososial: emosional, kesiapan melahirkan
Masalah Keperawatan
• Gangguan rasa nyaman nyeri
• Koping individu tidak efektif
• Regiment terapeutik inefektif: proses
melahirkan
• Resiko deficit volume cairan
Intervensi Keperawatan
• Atur posisi posisi pasien saat melahirkan sesuai
dengan keinginan pasien
• Pimpin mengedan disaat datangnya his
• Anjurkan ibu rileks disaat fase relaksasi
• Monitor T/D dan nadi ibu
• Monitor Djj
• Berikan asupan cairan peroral disaat tidak ada his
• Pertahankan perineum tidak ruptur
Pengkajian pada bayi
• Saat kepala bayi lahir cek adanya lilitan talipusat atau
komplikasi lainnya,perhatikan adanyadistosia bahu
• Masalah keperawatan pada bayi
1.Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b/daspirasi
cairan
2.Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir terlalu cepat
• Intervensi: bersihkan jalan nafas dengan kasa steril,
lahirkan bayi dengan metode sangga susur
PENGKAJIAN KALA III
• Kaji tanda-tanda pelepasan plasenta al:
1.Fundus uteri yang berkontraksi kuat
2.Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram
menjadibulat oval,sewaktu plasenta bergeser ke
bawah segmenrahim
3.Darah yang berwarna gelap tiba-tiba keluar dari
introitus
4.Tali pusat bertambah panjang dengan mendekati
introitus
5.Vagina akan penuh oleh plasenta
 Kaji tanda-tanda vital
Masalah keperawatan
• Resiko tinggi cedera : inversio uteri
• Resiko tinggi kurangnya volume
cairan
Resiko kekurangan cairan
• Beberapa penyebab:
1. Laserasi:
• Derajat pertama ,robekan mencapai kulit dan jaringan
penunjang superfisial sampai ke otot
• Derajat dua,robekan mencapai otot-otot perineum
• Derajat tiga,robekan berlanjut ke otot sfingter ani
• Derajat empat,robekan mencapai dinding rektum
anterior
2. Retensio plasenta
3. Rest selaput amnion di cavum uteri
Intervensi
1. Lakukan Management aktif kala III:
• Palpasi fundus uteri
• Berikan oksitosin via im 10 unit
• Cek pelepasan plasenta
• Lahirkan plasenta dengan tehnik dorso
caudal
• Cek jumlah kotiledon dan kondisi
selaput amnion
Pengkajian KALA IV
1. Pengkajian dimulai dengan meninjau kembali catatan prenatal dan
persalinan,hal yang paling penting adalah keadaan-keadaan yang
dapat menyebabkan predisposisi perdarahan pada ibu,misalnya :
•Persalinan yang cepat
•Bayi yang besar
• Grande multipara
• Persalinan dengan induksi
2. Selama jam pertama dalam ruang pemulihan perlu dilakukan
pemeriksaanfisik dengan sering,semua faktor kecuali suhu tubuh
diperiksa setiap 15menit selama 1 jam,setelah pemeriksaan setiap
15 menit yang keempat,jikasemua parameter stabil dalam batas-
batas normal,pemeriksaan diulang lagi sebanyak 2 kali setiap 30
menit
• Hal yang diobservasi: Kontraksi, perdarahan pervagina, Fundus
uteri, Tanda-tanda vital, vesika urinaria
Masalah Keperawatan

• Resiko deficit volume cairan

• Resiko infeksi
• Observasi resiko perdarahan  Perdarahan pasca partum
dianggap terjadi jika kehilangan darah mencapai 500 ml atau
lebih dalam 24 jam pertama setelah melahirkan,tanda-tanda
vital harus diperiksa,
• Observasi kontraksi uterus  palpasi untuk memastikan
uterus berkontraksi
• Kolaborasi pemberian uterotonika dan melakukan masage
uterus  tindakan tersebut meningkatkan kontraksi uterus
sehingga perdarahan bisa diatasi
• Observasi distensi kandung kemih  Distensi kandung
kemih bisa terjadi pada atonia uteri,kandung kemih yang
penuh akan menekan uterus ke atas dan kesebelah garis
kanan bawah ,posisi ini akan menyebabkan uterus relaksasi
akibatnya terjadi perdarahan,dorong ibu untuk berkemih
spontan
• Menjaga keamanan: Istirahat ditempat tidur 
perlu banyak istirahat agar sistem tubuhnya dapat
beradaptasi kembali terhadap perubahan volume
cairan,
• Anjurkan melakukan ambulasi dini dapat
dilakukan dalam 2 jam pertama atau tergantung
pada tekanan darah,jumlah kehilangan darah jenis
dan jumlah obat anestesi dan analgesia yang
diberikan selama persalinan kelahiran,tingkat nyeri
yang jelas terlihat waktu ibu bergerak.
• Menjaga kebersihan  Perawatan perineum akan
menambah kenyamanan dan keamananibu
( pencegahan infeksi ),dianjurkan untuk mengganti
pembalutsetiap kali ke kamar mandi
• Observasi tingkat kenyaman ibu pasca melahirkan Kontraksi uterus dapat
menimbulkan tingkat kenyamanan dan rasa tidak enak yang dikenal sebagai
nyeri pasca melahirkan (afterpain) Selama 2 jam pertama setelah melahirkan
kontraksi uterus menjadi teratur dan kuat,
• Berikan edukasi tentang fisiologi kontraksi uterus  proses adaptasi ibu untuk
membantu mengatasi rasa tidak nyaman,
• Atasi rasa tidak nyaman ibu dengan melakukan hal-hal berikut :
1.Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan
2.Menolong ibu mempertahankan kandung kemih kosong
3.Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu
4.Memberi analgesic
5.Anjurkan latihan relaksasi dan pernafasan
• Pertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi Pembatasan asupan cairan dan
nutrisi serta kehilangan cairan ( darah, keringat dan muntah ) selama proses
persalinan dapat membuat tiba-tiba ingin segera makan danminum setelah
melahirkan,jenis makanan dan cairan yang diberikan tergantung padabeberapa
faktor ,seperti jenis anestesi yang diberikan,jumlah perdarahan yang hilang
waktu melahirkan.