Assalamualaikum wr. wbr.

PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI KARS versi 2012

Porong, 11 Januari 2018

 DOKUMEN AKREDITASI

Dokumen yang harus disiapkan rumah sakit.

Jenis Dokumen :
1.Regulasi yang terdiri dari kebijakan, pedoman /
panduan, prosedur dan program.
2.Bukti pelaksanaan kegiatan.
Dokumen regulasi di RS, dapat dibedakan
menjadi:
1. Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan RS
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Rencana jangka panjang (Renstra,
Rencana strategi bisnis, bisnis plan, dll)
Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau
lainnya)
2. Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari:
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan RS
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Program ( Rencana kerja tahunan unit
kerja )
Dokumen Bukti Pelaksanaan
1. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan:
• Proposal
• Materi
• Absensi
• Rencana Tindak Lanjut
2. Dokumen pendukung lain (ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat perizinan,
kalibrasi, dll
 KEBIJAKAN

Adalah penetapan Direktur/pimpinan RS

pada tataran strategi atau bersifat garis besar
yang mengikat.
 Contoh format/bentuk
a. Pembukaan
Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan
pelayanan .........
Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.
Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
Konsiderans.

1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang

pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan/keputusan.
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan/keputusan tersebut. Peraturan perundang
– undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
 PEDOMAN/PANDUA
N
Adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan tugas.
Hal2 yg perlu diperhatikan dlm penyusunan
dokumen pedoman/panduan a.l :
 Pemberlakuan pedoman/panduan harus dilengkapi dg
peraturan/keputusan pimpimnan RS. Bila pimpinan
ganti pedoman/panduan tdk perlu diganti, kecuali
peraturan/keputusan pimpinan ganti.

 Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi min. 2-3

tahun sekali

 Bila terbit pedoman/panduan dari kementerian, maka RS

wajib merubah pedoman/panduan yg diterbitkan RS dgn
berpedoman pd pedoman/panduan kementerian.

13
Walaupun format baku sistematika tidak ditetapkan, namun
yg lazim digunakan dlm penyusunan pedoman/panduan
sbb:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
Lanjutan
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pendaftaran
B. Sistem komunikasi
C. Pelayanan triage
D. Informed consent
E. Transportasi pasien
F. Pelayanan false emergency
G. Pelayanan visum et repertum
H. Pelayanan DOA
I. Sistem informasi pelayanan pra rumah sakit
J. Sistem rujukan
K. Alih rawat
L. Pemeriksaan diagnostik
M. Spesimen
BAB V LOGISTIK
A. Logistik ATK
B. Logistik Farmasi
C. Logistik Rumah tangga
Lanjutan

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Catatan :
Pedoman / panduan yg harus dibuat adlh
Pedoaman / panduan minnimal yg harus ada di
RS yg dipersyaratkan sebagai regulasi yg
diminta dlm elemen penilaian.
 PROSEDUR
SPO (Standar Prosedur Operasional)
UU no 29 th 2004 tentang praktek
kedokteran.
UU no 44 th 2009 tentang Rumah Sakit.

Adalah suatu perangkat instruksi/langkah-

langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
 Contoh SPO
JUDUL SPO
LOGO
NO. REVISI Halaman
NO DUKUMEN

NAMA RUMAH SAKIT

SPO Tanggal Terbit Ditetapkan

(STANDARD KEPALA RS. BHAYANGKARA
PROSEDUR PUSDIK SABHARA
OPERASIONAL)

PENGERTIAN Berisi penjelasan dan atau definisi istilah yang mungkin sulit dipahamiatau
menyebabkan salah pengettian

TUJUAN Berisi tujuan pelaksanaan Spo secara spesifik.

Kata kunci :
“Sebagai acuan penerpan langkah2 untuk ............................”

20
 KEBIJAKAN Berisi kebijakan Pimpinan rumah sakit yg menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut.
Cantumkan kebijakan yg menjadi dasar SPO, kemudian diikuti dg
peraturan/keputusan dari kebiajakan tsb.

Berisi bagian utama yg menguraikan langkah2 kegiatan utk

menyelesaiakan proses kerja.
PROSEDUR

Berisi unit2 terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
UNIT TERKAIT

21
 STANDARD PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
PENYUSUNAN URAIAN TUGAS
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

NO DUKUMEN NO. REVISI Halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA - 1
PUSDIK SABHARA SPO/ 03 /XI/2015/RUMKIT-KPS

Tanggal Terbit Ditetapkan

SPO Tgl .... November 201... KEPALA RS. BHAYANGKARA
(STANDARD PUSDIK SABHARA
PROSEDUR
OPERASIONAL)
dr.g NANANG MULYADI, MM
AKBP NRP 68080688

Yaitu kegiatan penyusunan uraian tugas masing masing personel yang

PENGERTIAN bertugas di Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara

Sebagai acuan untuk mendapatkan tenaga dengan standar attitude (sikap),

pengetahuan dan ketrampilan yang sesuai dengan standar kompetensinya
TUJUAN untuk bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara

22
 Keputusan Karumkit Bhayangkara Pusdik Sabhara Nomor :
KEBIJAKAN Kep/07/XI/2015 tanggal 03 November 2015 tentang Uraiain tugas
personil.

1. KaUrmin berkoordinasi dengan masing-masing kepala bagian yang

ada di rumah sakit untuk menyusun uraian tugas untuk masing-
masing personil yang bekerja di rumah sakit dengan format sebagai
berikut :
a. Nama
b. Pangkat
c. NRP/NIP
d. Jabatan
e. Unit Kerja / Bagian
PROSEDUR f. Uraian tugas
2. Uraian tugas ditandatangani oleh personel yang bersangkutan dan
kepala bagian dimana yang bersangkutan bertugas.
3. Untuk personel yang memiliki tugas rangkap baik tugas rangkap di
bidang klinis maupun non klinis harus memiliki uraian tugas
masing-masing sesuai dengan tugas yang menjadi tanggung
jawabnya.
4. Uraian tugas diperbaharui setiap 3 tahun sekali atau sesuai dengan
tuntutan tugas dan peraturan perundangan yang berlaku.

Komite medik, Wasintern, Kaunit / Ka Instalasi terkait dan KaUrmin.

UNIT TERKAIT

23
 PROGRAM

Adalah rencana kegiatan yang akan

dilaksanakan yang disusun secara rinci untuk
mencapai tujuan lembaga / unit kerja

24
 Sistematika/Format Program

Pendahuluan
Latar Belakang
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Cara Melaksanakan Kegiatan
Sasaran
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan
Pencatatan pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

25
 PROGRAM

Adalah rencana kegiatan yang akan

dilaksanakan yang disusun secara rinci untuk
mencapai tujuan lembaga / unit kerja

26
Mekanisme Penyusunan Dokumen

KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO PROGRAM

ADA ADA ADA ADA ADA

ADA ADA TIDAK TIDAK ADA

ADA TIDAK TIDAK ADA ADA

ADA TIDAK ADA ADA TIDAK

ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK

luwi 2 agustus 2015

Sekian dan terima kasih
Wassalamualaikum wr. wbr.