Laporan kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH :
Reval Zakyal Govind
71 2018 064

PEMBIMBING :
dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ, MARS

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2019
 BAB I “
STATUS PASIEN’’
I. IDENTIFIKASI
Pasien
Tn. F 20 Tahun

 Belum Menikah
 Tamatan SMP
Diantar ayah dan kakaknya
menggunakan mobil

Desa Kepayang, OKI,

Sumatera Selatan
Rabu, 6 November 2019
Pukul 16.00 WIB
 II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Sebab Utama = Pasien memecahkan kaca masjid

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

(Alloanamnenis)
SMRS pasien memecahkan kaca masjid di desanya. Menurut
ayahnya, pasien sering terlihat gelisah, mudah marah, berbicara
sendiri dan membanting barang dirumah.
Beberapa jam sebelum memecahkan kaca masjid, pasien
mengatakan pergi ke hutan dan berbicara bersama hewan, tetapi
pasien lupa apa yang di bicarakan. Alasan pasien memecahkan kaca
masjid, dikarenakan sedang kesal dengan ayahnya.
 II. RIWAYAT PSIKIATRI
(Alloanamnenis)
Sejak 1 bulan terakhir pasien mengatakan bahwa ia mengalami
kesulitan tidur. Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar
bisikan orang yang tidak jelas sehingga telinganya terasa panas. Dan
juga ia sering melihat bayangan kepala pocong di wajah ayahnya.
Pasien merokok 2 bungkus/hari dan mengkonsumsi tuak tetapi
tidak terlalu sering. Penggunaan obat – obatan disangkal oleh
pasien.
 II. RIWAYAT PSIKIATRI
(Autoanamnesis)
Menurut ayahnya, 4 hari SMRS pasien mulai sering mengamuk,
tidak betah dirumah, sering keluyuran, sering mengoceh sendiri, dan
membanting barang dirumah. Kakak pasien juga mengatakan bahwa
pasien sering bertengkar dengan ayahnya karena dilarang bermain
hp dan keluar bersama temannya.
Menurut ayahnya, 1 bulan terakhir pasien terlihat mengalami
kesulitan tidur.
III. RIWAYAT GANGGUAN PSIKIATRI
SEBELUMNYA

Pasien memiliki riwayat penyakit kejiwaan 1 tahun yang lalu

dan telah dilakukan perawatan di RS Ernaldi Bahar karena adanya
perubahan tingkah laku. Tetapi keluarga, tidak membawa pasien
untuk kontrol kembali ke dokter.
5 bulan yang lalu, ayah pasien mengatakan bahwa pasien
kambuh kembali saat pasien dan ayahnya sedang berada di
Sumedang. Kemudian di lakukan perawatan di RS yang ada di
Sumedang, tetapi keluarga kembali tidak membawa pasien untuk
kontrol ke dokter lagi.
 IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Riwayat Premorbid
• Bayi : Lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis
• Anak : Tidak pernah mengalami kejang, periang, mudah
bergaul
• Remaja : Mudah marah dan sering pulang larut malam
• Dewasa : Sering marah dan mengamuk

B. Riwayat Kehidupan Sekarang

• Tidak berkerja
• Tinggal bersama ayah kandung ibu tiri, dan dua saudara tiri
• Ekonomi menengah
 IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
C. Riwayat Keluarga
• Gejala penyakit yang sama disangkal

D. Riwayat Pendidikan
• Tamat SMP

E. Riwayat Pekerjaan
• Pernah bekerja sebagai buruh angkut.
 IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
F. Riwayat Pernikahan
• Belum menikah

G. Agama
• Islam

H. Riwayat Pelanggaran Hukum

• Tidak ada
 V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Keadaan Umum : Compos Mentis

Penampilan : pasien laki-laki sesuai usia

Pasien belum
yang dikatakan, pernah
perawatan kebaik
diri dokter
Perilaku dan aktivitas psikomotorik:
Penderita tampak gelisah

Sikap Terhadap Pemeriksaan :

Kontak (+), kooperatif terhadap
pemeriksaan
Mood : Eutimik
Afek : Sesuai
Pembicaraan : Spontan
 Next

Gangguan Persepsi : terdapat halusinasi

audiotorik dan visual, serta terdapat waham
kebesaran
Pikiran : Asosiasi longgar, isi pikiran
terdapat waham kebesaran
Daya nilai : RTA terganggu, tilikan
derajat 2: pasien sedikit menyadari
bahwa dirinya sakit dan memerlukan
bantuan namun pada saat yang sama
menyangkalnya

Taraf dapat dipercaya: penjelasan yang

diberikan pasien dapat dipercaya
Kesadar dan Kognisi : Kompos Mentis,
orientasi baik, daya ingat baik, atensi baik,
kemampuan menolong diri sendiri baik.
 VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemerikasaan dilakukan pada hari Rabu, 6 November 2019

Status Internus :
Tanda Vital : TD = 120/80 mmHg, N= 82 x/menit, RR = 20
x/menit Tem= 36.9OC

• Kepala dalam batas normal

• Thorax dalam batas normal
• Abdomen dalam batas normal
• Ekstremitas dalam batas normal

Status Neurologikus dalam batas normal

 VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien datang ke IGD ERBA bersama ayah dan kakaknya karena memecahkan kaca masjid

2. Pasien mengalami sulit tidur, mendengar bisikan, melihat bayang, dan berbicara dengan
hewan 1 bulan terakhir

3. Hubungan sosial pasien bersama ayah kandung kurang harmonis dan sering
bertengkar
4. Pasien memiliki riwayat penyakit kejiwaan yang sama 5 bulan dan 1 tahun yang
lalu tetapi keluarga tidak membawa pasien untuk kontrol ke dokter

5. Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga pasien

 VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

6. Pasien tidak memiliki masalah kesadaran, orientasi baik, daya ingat baik, dan kooperatif

7. Mood eutimik dan afek sesuai

8. Pasien merokok dan meminum alkohol

9. Pasien mengalami halusinasi auditorik dan visual, serta waham kebesaran

10. Riwayat premorbid baik ketika bayi dan masa anak – anak, tetapi menjadi mudah
marah dan mengamuk ketika masa remaja dan dewasa.
 FORMULASI DIAGNOSIS

Pasien mengalami halusinasi auditorik dan visual, serta

waham kebesaran sejak 1 bulan lalu yang menunjukkan AKSIS I
gejala Skizofrenia Paranoid (F.20.00)

Tidak ditemukan gangguan dalam konstitusi karakteriologis

AKSIS II dan kecendrungan perilaku pasien  Tidak ada diagnosis
(Z.03.2)

Tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medik umum yang

menyertai pasien. Maka pada aksis ini tidak ada diagnosis AKSIS III

Primary support group

AKSIS IV

GAF Scale: 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, AKSIS V

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
 DAFTAR MASALAH

Organobiologik:
Tidak ditemukan faktor
genetik gangguan
kejiwaan Psikologik
Halusinasi auditori dan visual, serta
waham kebesaran
Lingkungan dan Sosial
Ekonomi
Pasien tinggal dengan ayah kandung,
ibu tiri, dan kedua saudara tiri.
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanasionam : dubia ad bona

 Rencana Penatalaksanaan
Psikofarmaka

Risperidone
2 X 2 mg
Sebagai anti-psikosis atipikal

Triexyphenidile
2 x 2 mg
Sebagai anti-kolinergik
 Psikoterapi

 Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang

Terhadap pasien diderita, agar pasien tetap taat minum obat, dan pengaturan
dosis hanya boleh diatur oleh dokter
 Memberikan intervensi dan dukungan untuk perbaikan fungsi
sosial dan pencapaian kualitas hidup serta memberi cara
menahan emosi dengan tarik nafas dalam dan memukul
bantal atau kasur jika emosi

 Memberikan informasi dan edukasi

tentang penyakit yang diderita pasien Terhadap keluarga
 Meminta keluarga untuk selalu
mendukung pasien
 Meminta keluarga untuk selalu
mengingatkan pasien untuk kontrol rutin
dan minum obat teratur
FOLLOW UP
TERIMA KASIH

Terima Kasih