PATWAL OBSTETRI

Muhammad Al Anas, S.Ked

@belajarsgd
2020
PERKENALAN TENTOR

Muhammad Al Anas, S.Ked adalah Dokter Muda

lulusan Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Sumatera Utara tahun 2018, sedang
menjalani clinical clerkship di RSUD Deli Serdang
Lubuk Pakam.

• Mahasiswa Berprestasi Sumatera Utara 2017

• Lulusan Berprestasi predikat summa cum laude
• Asisten dosen Departemen Biokimia FK UMSU,
dan Departemen Anatomi FK UMSU dan FKG
UNPRI
• Associate editor Buletin Farmatera
• Co-founder @belajarsgd est. 2018
 OPENING REMARKS

STRATEGIC MANAGEMENT
 OPENING REMARKS

"JIKA KAMU TIDAK SANGGUP MENAHAN

LELAHNYA BELAJAR MAKA KAMU HARUS
SANGGUP MENAHAN PERIHNYA KEBODOHAN"
- IMAM SYAFI'I
 KONTEN PEMBAHASAN

01
ANTEPARTUM HEMORRHAGE 02
PROM, PPROM 03
CHORIOAMNIONITIS

04
POSTPARTUM HEMORRHAGE 05
TANYA JAWAB
antepartum hemorrhage
Muhammad Al Anas, S.Ked
@belajarsgd
2020
Perdarahan pada Kehamilan Awal/ Early
Pregnancy Haemorrhage

Abortus

Mola Hidatidosa

KET
 Abortus
adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di
luar kandungan, UK < 20 mg atau berat < 500 gr
• Early abortion < 12 weeks
• Late abortion 12-20 weeks

1. Abortus imminens

2. Abortus Insipiens Spontaneous abortion: abortion

happens by nature, no intervention
3. Abortus Inkomplit
Induced abortion (artificial abortion):
4. Abortus Komplit
abortion made for certain purposes
5. Missed Abortion • Medical or therapeutic abortion
• Criminal abortion: other than therapeutic
6. Septic abortion abortion (illegal abortion)
7. Habitual abortion
 TIDAK ADA EKSPULSI JARINGAN KONSEPSI
DIAGNOSIS PERDARAHAN NYERI PERUT UTERUS SERVIKS GEJALA KHAS

Abort Sedikit Sedang Sesuai Tertutup PP test (+)

us
imine
ns

Abortu Sedang-banyak Sedang-hebat Sesuai Terbuka PP test (+)

s
insipie
ns

Missed Tidak ada Tidak ada Lebih kecil Tertutup PP test (-)
Janin telah mati
abortio
n

ADA EKSPULSI JARINGAN KONSEPSI

DIAGNOSIS PERDARAHAN NYERI PERUT UTERUS SERVIKS GEJALA KHAS

Abortus Sedang-banyak Sedang-hebat Lebih kecil Terbuka/ PP test (+/-)

inkomplit tertutup Ekspulsi sebagian
jaringan konsepsi
Teraba jaringan
konsepsi

Abortus Sedikit/ tanpa Tanpa/ sedikit Lebih kecil Tertutup PP test (-)
komplit Ekspulsi seluruh
jaringan konsepsi
 Abortus Imminens
Penanganan :
• Pertahankan kehamilan.
• Tidak perlu pengobatan khusus
• Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan seksual.
• Jika perdarahan berhenti, pantau kondisi ibu selanjutnya pada
pemeriksaan antenatal termasuk pemantauan kadar Hb dan USG
panggul serial setiap 4 minggu. Lakukan penilaian ulang bila perdarahan
terjadi lagi.
• Jika perdarahan tidak berhenti, nilai kondisi janin dengan USG. Nilai
kemungkinan adanya penyebab lain

Rawat inap :
• Untuk menunjang bedrest
• Observasi jika berlanjut menjadi Ab insipiens, inkomplit, atau komplit.
 Abortus insipiens

UK < 16 mg :
• Evakuasi konsepsi dg aspirasi vakum manual
• Jk tdk bisa : ergometrin 0,2 mg IM (dpt diulang tiap 15 menit jk perlu)
• Atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang tiap 4 jam jk perlu)
• Rencanakan evakuasi segera

UK ≥ 16 mg :
• Tunggu ekspulsi spontan → evakuasi sisa konsepsi
• Jk perlu, berikan oksitosin 40 IU dalam 1000cc NaCl 0,9% atau RL 40
tpm untuk mempercepat ekspulsi
 Abortus inkomplit
UK < 16 mg, perdarahan ringan sedang →
• gunakan jari atau forsep cincin untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang mencuat
dari serviks
UK < 16 mg, perdarahan banyak, terus menerus →
• Aspirasi vakum manual untuk evakuasi jaringan
• Jk tidak ada : kuretase dg sendok kuret tajam
• Jk perlu → ergometrin 0,2 mgIM (dpt diulang stlh 15 menit) atau misoprostol 400
mcg PO (dpt diulang setelah 4 jam)

UK ≥ 16 mg :
• Oksitosin 40U dlm 1000 cc RL, drip 40 tpm sampai tjd ekspulsi
• Jk perlu : misoprostol 200 mcg pervag tiap 4 jam smp ekspulsi (maks 800 mcg)
• Jk perlu : kuretase untuk membersihkan sisa jaringan di uterus.
 Abortus Komplit

Tidak perlu evakuasi jaringan

Observasi KU, VS, dan perdarahan

Cek Hb post abortus → anemia ringan → SF 600 mg/hari selama 2

mingggu Jika anemia berat (<7 gr/dl) → transfusi darah sampai Hb mencapai

10 mg/dl Evaluasi keadaan ibu setelah 2 minggu

 Missed abortion: Management
Jika usia kehamilan <12 minggu:
• Evakuasi dengan AVM atau sendok kuret.

Jika usia kehamilan 12-16 minggu:

• Pastikan serviks terbuka, bila perlu lakukan pematangan serviks sebelum
dilakukan dilatasi dan kuretase. Lakukan evakuasi dengan tang abortus dan
sendok kuret.

Jika usia kehamilan 16-22 minggu:

• Lakukan pematangan serviks.
• Lakukan evakuasi dengan infus oksitosin 20 unitdalam 500ml NaCl 0,9%/Ringer
laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga terjadi ekspulsi hasil konsepsi.
• Bila dalam 24 jam evakuasi tidak terjadi, evaluasi kembali sebelum merencanakan
evakuasi lebih lanjut.
 Recurrent / Habitual Abortion
(ACOG, 2016)

DEFINISI

• Abortus spontan yang terjadi ≥ 2 kali berturut.

• Jika sudah terjadi 3 kali berturut, direkomendasikan untuk dilakukan
pemeriksaan fisik dan penunjang untuk mencari penyebabnya.

PENYEBAB

• Abnormal chromosome (60%)

• Congenital problems (the most common is septate uterus)
• Medical conditions (the most common is Antiphospholip Syndrome)
 Abortus Septik
>> komplikasi pada abortus kriminalis

Tanda dan gejala :

• demam,
• Sekret vagina berbau
• AL > 11 rb atau < 4 rb
• Dapat terjadi syok septik

metritis, parametritis, hingga peritonitis

Penyebab : bakteri anaerob (>>), H. influenzae, Campylobacter jejuni, streptokokus

grup A

Terapi : evakuasi segera produk konsepsi, spektrum luas parenteral, tangani syok jk
terjadi
 Recovery from Medical Abortion
(ACOG,2015)

Not to put anything into vagina (sexual intercourse) for 1-2 weeks
to help prevent infection.

Patient can ovulate and become pregnant

as soon as 2 weeks after abortion.

Patient can use any contraceptive methode,

including having IUDs immediately after abortion
if there is no contraindication (severe anemia or infection suspected)
 MOLA HIDATIDOSA

Definisi:
• Bagian dari penyakit trofoblastik gestasional, yang
disebabkan oleh kelainan pada villi khorionik yang
disebabkan oleh proliferasi trofoblastik dan edem

Letak : rongga uterus (>>), tuba falopii, ovarium

 Gambaran Mola Parsial Mola komplit
Kariotipe Umumnya 69, 46, XX atau
XXX atau 69, 46, XY
XXY
Patologi :
- Janin Sering Tidak
- Amnion, RBC dijumpai ada
janin Sering Tidak
- Edema vilus dijumpai ada
- Proliferasi Bervariasi, Difus
trofoblas fokal Bervariasi,
Honey comb appearance Bervariasi, ringn- berat
fokal, ringan-
sedang
Gambaran Klinis :
- Diagnosis Missed Gestasi mola
- Ukuran abortion Kecil 50% besar
uterus untuk masa untuk masa
kehamilan kehamilan
- USG Honey comb Snow storm/
appearance snowflake/gran
ul ar
- Penyulit Jarang appearance
medis Sering
- Penyaki < 5-10%
Snow storm appearance t 20%
pasca >>
mola <<
 MOLA HIDATIDOSA: Diagnosis

• Perdarahan pervaginam berupa bercak hingga berjumlah banyak

• Mual dan muntah hebat
• Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan
• Tidak ditemukan janin intrauteri
• Nyeri perut
• Serviks terbuka
• Keluar jaringan seperti anggur, tidak ada janin
• Tirotoksikosis (>> kadar tiroksin plasma o.k estrogen dan gonadotropin korionik
yg susunannya mirip tirotropin → >< di resseptor tiroid)
• Embolisasi akibat deportasi trofoblas ke venula
• Hipertensi, tjd < 24 mg kehamilan

Penegakkan diagnosis kehamilan mola dapat dibantu dengan pemeriksaan USG.

 MOLA HIDATIDOSA: Tatalaksana
Tatalaksana Umum
• Perhatian! Kasus ini tidak boleh ditatalaksana pada fasilitas kesehatan dasar,
ibu harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
• Jika serviks tertutup, pasang batang luminaria selama 24 jam untuk
mendilatasi serviks.
• Siapkan darah untuk transfusi, terutama pada mola berukuran besar.

Tatalaksana Khusus
• Lakukan evakuasi dengan menggunakan Aspirasi Vakum Manual (AVM)
dan kosongkan isi uterus secara cepat
• Sementara proses evakuasi berlangsung, pasang infus oksitosin 10 unit
dalam 500 ml NaCl 0.9% atau RL dengan kecepatan 40-60
tetes/menit untuk mencegah perdarahan.
• Ibu dianjurkan menggunakan kontrasepsi hormonal bila masih ingin
memiliki anak, atau tubektomi bila ingin menghentikan kesuburan
 MOLA HIDATIDOSA: Tatalaksana
Cegah kehamilan min 1 tahun

Pemantauan:

• Pemeriksaan HCG serum setiap 2 minggu.

• Bila hasil HCG serum terus menetap atau naik dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut→ibu dirujuk ke
rumah sakit rujukan tersier yang mempunyai fasilitas kemoterapi.
• HCG urin yang belum memberi hasil negative setelah 8 minggu → i b u perlu dirujuk ke rumah sakit
rujukan tersier.

Setelah kadar normal → cek hCG tiap bulan selama 6 bulan → ti a p 2 bulan selama
1 tahun

Komplikasi : komplikasi paru (ARDS, emboli trofoblas), perdarahan, perforasi uterus,

throid storm, PIH, symptomatic theca luthein cyst, malignant sequelae (GTN terdiri
dari mola GTD persisten, mola invasif, koriokarsinoma, placental site trophoblastic
tumour)
 Kehamilan Ektopik Terganggu

Kehamilan ektopik:
• adalah kehamilan yang terjadi di luar rahim (uterus).

Letak:
• 95% → di berbagai segmen tuba Falopii
• 5% → terdapat di ovarium, rongga peritoneum atau di dalam
serviks.

Kehamilan ektopik terganggu:

• Nyeri abdomen akut disertai perdarahan masif karena terjadi
ruptur di lokasi implantasi kehamilan ektopik
Tempat-tempat kehamilan ektopik
Abdomen (< 2%)
Ampulla (>85%)
Isthmus (8%)

Cornual (< 2%)

Ovary (< 2%)

Cervix (< 2%)

1)Fimbria 2)Ampulla 3)Isthemus 4)Interstitial 5)Ovarium

6)Cervic 7)Cornual 8) Secondary abdominal 9) ligamentum
latum 10)Primary abdominal
Kehamilan Ektopik Terganggu: Faktor Predisposisi

 Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

 Riwayat operasi di daerah tuba dan/atau tubektomi
 Riwayat penggunaan AKDR
 Infertilitas
 Riwayat inseminasi buatan atau teknologi bantuan
reproduktif (assisted reproductive technology/ART)
 Riwayat infeksi saluran kemih dan pelvic inflammatory
disease/PID
 Merokok
 Riwayat abortus sebelumnya
 Riwayat promiskuitas
 Riwayat seksio sesarea sebelumnya
 DIAGNOSIS DINI
Dapat didiagnosis sebelum umur kehamilan 6 minggu, paling awal 4,5
minggu, dan sebelum adanya gejala-gejala

Pengukuran h C G → kehamilan normal meningkat 2 kali lipat tiap 2

hari
pada minggu 4-8. KE tidak ada peningkatan

Kadar progesteron serum (8-10 minggu)

USG → transvaginal: 4-5 mg; hCG 2000 IU/L

Laparoskopi → gold standard

 Gejala
• Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah sedang
• Kesadaran menurun
• Pucat
• Hipotensi dan hipovolemia
• Nyeri abdomen dan pelvis
• Nyeri goyang porsio
• Serviks tertutup

Penegakkan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan USG.

 KET: PENATALAKSANAAN

Tatalaksana Umum
• Restorasi cairan tubuh dengan cairan kristaloid NaCl 0,9% atau Ringer Laktat
(500 mL dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam pertama.
• Segera rujuk ibu ke rumah sakit.

Tatalaksana Khusus
• Segera uji silang darah dan persiapan laparotomi
• Saat laparotomi, lakukan eksplorasi kedua ovarium dan tuba fallopii:
• Jika terjadi kerusakan berat pada tuba, lakukan salpingektomi (eksisi bagian
tuba yang mengandung hasil konsepsi)
• Jika terjadi kerusakan ringan pada tuba, usahakan salpingostomi untuk
mempertahankan tuba (hasil konsepsi dikeluarkan, tuba dipertahankan)
• Sebelum memulangkan pasien, berikan konseling untuk penggunaan
kontrasepsi. Jadwalkan kunjungan ulang setelah 4 minggu. Atasi anemia
dengan pemberian tablet besi sulfas ferosus 60 mg/hari selama 6 bulan.
 PERDARAHAN SEMASA KEHAMILAN

Uk ≤ 20 minggu Uk > 20 minggu

abortus Plasenta previa Mola hidatidosa Solusio

plasenta

KET Vasa previa

Ruptur uteri

Inpartu/preterm labor
 PIKIRKAN ABORTUS !

Bila seorang wanita usia reproduksi datang dengan

gejala:

• terlambat haid
• perdarahan per vaginam
• spasme atau nyeri perut bawah
• keluarnya massa kehamilan/konsepsi
perdarahan usia
kehamilan lanjut
Muhammad Al Anas, S.Ked
@belajarsgd
2020
Perdarahan Pada kehamilan Lanjut dan
Persalinan

Solusio Plasenta

Plasenta previa

Vasa Previa

Placenta Accreta,
Increta, Percreta

Ruptura uteri
 SOLUSIO
PLASENTA
DEFINISI

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi

sebelum waktunya.

FAKTOR RISIKO

• Hipertensi
• Trauma abdomen
• Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)
• Riwayat solusio sebelumnya
• Peregangan uterus berlebihan: gemelli,
polihidramnion
• merokok, khususnya >1 bungkus /hari

TANDA DAN GEJALA

• Syok
• Uterus tegang
• Gerakan janin berkurang atau tidak ada
• Gawat janin atau tidak terdengar DJJ
• Nyeri perut terus-menerus atau hilang timbul
 PLASENTA
PREVIA
DEFINISI

Plasenta menutupi ostium uteri interna atau letak

rendah pada pemeriksaan UK ≥ 20 minggu

FAKTOR RISIKO

• Riwayat plasenta previa sebelumnya

• Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus
• multiparitas (5% pada pasien grand multipara)
• Gravida tua
• Kehamilan multipel
• Merokok

TANDA DAN GEJALA

• Perdarahan pervaginam
• tidak nyeri
• Status hemodinamik ibu = jumlah perdarahan
pervaginam
• uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunaK
• Kondisi janin normal
Terapi Konservatif:

Syarat:
- kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
dengan atau tanpa tokolitik
- Belum ada tanda inpartu
- Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal)
- Janin masih hidup dan kondisi janin baik

- Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis

- USG transvaginal memastikan letak plasenta
- Tokolitik: MgSO4 4g IV dosis awal dilanjutkan 4g tiap 6 jam, atau Nifedipin
3x20mg/hari
- Perbaiki anemia dg SF atau Ferous fumarat 60mg PO selama 1 bulan

Terapi aktif:

Syarat:
- Usia kehamilan cukup bulan
- Janin mati/menderita anomali/keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (mis:
anensefali)
- Perdarahan aktif banyak, segera lakukan terapi aktif tanpa memandang usia kehamilan
 VASA PREVIA

DEFINISI

Pembuluh darah janin berada pada bagian terbawah janin dan tidak dilindungi
oleh umbilical cord atau jaringan plasenta.

FAKTOR RISIKO

• Bilobed and succenturiate placenta

• Low lying placenta
• Multiple pregnancies
• IVF
• Marginal insertion of the cord
• Velamentous insertion of the cord

TANDA DAN GEJALA

• Fresh vaginal bleeding

• Apt test / Kleihauer test (fetal b l o o d → pink)
• Bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal

TATALAKSANA

• Bleeding vasa previa disertai gawat janin → SC emergency

• Susp vasa previa tanpa gawat j a n i n → transvaginal doppler USG
• Confirmed at term → elective SC
• Confirmed in 3rd T M → rawat inap (konservatif dg kortikosteroid dan tokolitik)
• Confirmed in 2nd T M → confirm persistence vasa previa in 3rd TM.
 PLACENTA ACCRETA, INCRETA, PERCRETA

DEFINISI

Abnormal implantation of the placenta

KLASIFIKASI

• Accreta: adherence of placenta directly to the

superficial myometrium (ultrasound: Multiple vascular
lacunae (irregular vascular spaces) within placenta,
giving “Swiss cheese”/”moth eaten” appearance )
• Increta: villi invade into but not through the
myometrium
• Percreta: villi invade through the full thickness of
myometrium to the serosa; may cause uterine rupture

KOMPLIKASI

Villi are directly implanted into the myometrium without

an intervening layer of deciduas → adherence of the
placenta to the uterus → risk of postpartum bleeding
and uterine rupture

TATALAKSANA

• May require hysterectomy specimen for diagnosis

 RUPTUR UTERI

DEFINISI

• Symptomatic or complete uterine rupture is defined as separation

of the entire thickness of the uterine wall, with extrusion of fetal
parts and intra-amniotic contents into the peritoneal cavity.
• Asymptomatic or uterine dehiscence is defined as a disruption of
the uterine muscle with intact serosa.

TANDA DAN GEJALA

• Perdarahan (intraabdominal atau vaginal)

• Nyeri perut hebat (mungkin berkurang setelah terjadi ruptur)
• Syok
• Perut distensi (cairan bebas)
• Kontur uterus tidak normal
• Nyeri tekan abdomen
• Bagian janin mudah dipalpasi
• Gerakan janin & DJJ tidak ada
• Nadi ibu cepat

TATALAKSANA

• Hidrasi dengan cairan IV

• Antibiotik profilaktik: ampisilin 2 g IV, satu dosis
• RUJUK (Laparotmi → Hysteroraphy s.d. Hysterectomy)
©Bimbel UKDI MANTAP
 POST PARTUM HAEMORRHAGE

Post partum
hemorrhage (PPH) :
• - blood loss > 500 mL
following vaginal delivery
• - 1000 mL following
cesarean delivery (Baskett,
1999).

Early or primary PPH :

• within 24 hours of delivery

Late or secondary PPH:

• > 24 hours after delivery
 EARL LAT
Y E
Tone → atoni uterus (70%)
Retained placental fragments
Trauma→laserasi, ruptur,
inversi (20%)
Defect on coagulation
Tissue → sisa jaringan/bekuan
darah (10%) Dehiscence of the uterine scar
(in patient with c section)
Thrombin→koagulopati
(<1%)
Jangan memberikan ergometrin → kontraksi uterus tonik → plasenta sulit keu
l ar!

©Bimbel UKDI MANTAP

UTEROTONIKA
 UTEROTONIKA

OKSITOSIN METIL ERGONOVIN MISOPROSTOL

Dosis awal IV: 20U/L infus IM/IV : 0,2 mg (pelan2) Oral 600 µg atau
elektrolit (60 rektal 400µg
tpm) IM : 10U
Dosis IV: 20U dlm 1 liter Ulangi 0,2mg setelah 15 400µg 2-4 jam
Pemelihara infus (40 tts/m) menit setelah dosis awal
an
Dosis Maksimum Tidak lebih dari 3 5 dosis (1mg) 1200 µg /
liter infus 3 dosis
Kontraindikasi / Tidak boleh bolus IV, Preeklamsia, hipertensi, Demam Tinggi
Perhatian dapat peny jantung Menggigil
menyebabkan
aritmia dan
hipotensi.
perdarahan paska
kelahiran
Muhammad Al Anas, S.Ked
@belajarsgd
2020
4T PERDARAHAN PASCA SALIN

• Tone → Atoni uterus

• Tissue → Sisa plasenta/bekuan
• Trauma → laserasi, ruptur,inversio
• Thrombin → koagulopati
DEFINISI PERDARAHAN PASCA SALIN

• Definisi Lama
• Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan
pervaginam
• Kehilangan darah > 1000 mL setelah
persalinan sesar (SC)
• Definisi Fungsional
• Setiap kehilangan darah yang memiliki
potensial untuk menyebabkan gangguan
hemodinamik
• Insidens
• 5% dari semua persalinan
FAKTOR
RISIKO
 DIAGNOSIS PERDARAHAN POSTPARTUM
Gejala Gejala dan tanda yang Diagnosis
dan Kadang-kadang ada kemungkina
tanda n
yang
selalu
ada
• Uterus tidak berkontraksi dan lembek • Syok Atonia uteri
• Perdarahan setelah anak lahir
(perdarahan pascapersalinan primer)
• Perdarahan segera • Pucat
Robekan
• Darah segar yang mengalir segera • Lemah
setelah bayi lahir • Menggigil jalan
• Uterus kontraksi baik lahir
• Plasenta lengkap
• Plasenta belum lahir setelah 30 menit • Tali pusat putus akibat traksi
berlebihan Retensi
• Perdarahan segera
• Uterus kontraksi baik • Inversio uteri akibat tarikan o
• Perdarahan lanjutan plasent
a
• Plasenta atau sebagian selaput • Uterus berkontaksi tetapi Tertinggalnya
(mengandung pembuluh darah) tidak tinggi sebagian
lengkap fundus tidak berkurang plasenta
• Perdarahan segera (kontraksi hilang-
 Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis
yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkinan

• Uterus tidak teraba • Syok neurogenik Inversio uteri

• Lumen vagina terisi massa • Pucat dan limbung
• Tampak tali pusat (jika plasenta belum
lahir)
• Perdarahan segera
• Nyeri sedikit atau berat

• Sub-involusi uterus • Anemia Perdarahan

• Nyeri tekan perut bawah • Demam terlambat
• Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Endometriti
Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan s
bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau sisa
atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai plasenta
infeksi) (terinfeksi
atau
tidak)
• Perdarahan segera (Perdarahan • Syok Robekan
intraabdominal dan / atau pervaginam • Nyeri tekan perut dinding uterus
• Nyeri perut berat atau akut abdomen • Denyut nadi ibu cepat (Ruptura uteri
 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan Awal
• Minta bantuan, nilai sirkulasi, jalan napas, dan
pernapasan pasien.
• Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan
penatalaksanaan syok.
1. Berikan oksigen.
2. Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18)
dan mulai pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer
Laktat atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi ibu.
3. Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan
ibu.
4. Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan,
parut luka, dan tinggi fundus uteri.
5. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
6. Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan
laserasi (jika ada, misal: robekan serviks atau robekan vagina).
7. Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan
jumlah cairan yang masuk. (Catatan: produksi urin normal 0.5-1
ml/kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam)
8. Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan:
kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin) dan penggolongan
ABO, serta masa perdarahan dan pembekuan. Transfusi darah sesuai
kebutuhan.
10. Tentukan penyebab dari perdarahan post partum tersebut dan lakukan
tatalaksana spesifik sesuai penyebabnya.
 PENATALAKSANAAN
• Pertimbangkan faktor risiko
• Lakukan observasi jumlah perdarahan
• Perhatikan darah yang keluar dari vagina setelah operasi sesar
• Ingat !! Darah yang hilang selalu dianggap sedikit dari yang seharusnya

• Nilai fundus → Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :

• Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah

• Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40
tetes / menit
• Periksa saluran genitalia bawah (perineum,vulva,vaina,cervix)
• Eksplorasi uterus
• Sisa plasenta
• Ruptur uterus
• Inversio uterus
• Nilai faktor perdarahan
• Jika perdarahan teratasi, periksa kadar
hemoglobin :
• Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :
• Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl
• Hb 7-11 g/dl :
• Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam
folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan
• Kompresi Bimanual Interna
2. RETENSIO
PLASENTA
• Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir
• Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta
• Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta
• Perasat Brandt-Andrew
• Manual plasenta
• Bila diagnosis plasenta inkreta → histerektomi
 MANUAL PLASENTA
• Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah
bayi lahir
• Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan (untuk
relaksasi dan mencegah refleks vagal)
• Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri
bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain
menahan fundus uteri
• Lepaskan implantasi plasenta
• Jika plasenta tidak dapat dilepaskan →
plasenta akreta
3. INVERSIO
UTERI
• Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga
fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum
uteri
• Derajat 1, 2, 3
• Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan
• Gejala : nyeri, perdarahan
• Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada
derajat 3 dapat ditemui ostium tubae
• Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum,
bila perlu laparotomi
• Replacement of Inverted Uterus
4. PERLUKAAN & PERISTIWA
LAIN DALAM
PERSALINAN
• Perlukaan vulva
• Pada primipara hati-hati laserasi periuretral
• Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian
laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4
• Perlukaan vagina
• Sering pada ekstraksi dengan forceps
• Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati → fistula
• Robekan serviks
• Lakukan eksplorasi
• Ruptura uteri
- Lakukan eksplorasi kavum uteri
• Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah
uterus
• Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada
versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih
sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)
 SUBINVOLUSIO UTERI

• This term describes an arrest or a retardation of involution. It is

accompanied by prolongation of lochial discharge and irregular or
excessive uterine bleeding, which sometimes may be profuse.

• On bimanual examination, the uterus is larger and softer than would

be expected.

• Retention of placental fragments and pelvic

infection
may cause subinvolution.

• Ergonovine or methylergonovine (Methergine), 0.2 mg every 3 to 4

hours for 24 to 48 hours, is recommended by some for
subinvolution, but its efficacy is questionable.
 PPROM,
chorioamnionitis
Muhammad Al Anas, S.Ked
@belajarsgd
2020
Premature rupture of membrane (PROM)

PPROM (KPD
Preterm)
(Preterm Premature Rupture
of Membrane):
34 sampai <37
minggu

PROM (KPD
Aterm) Prolonged ROM
ROM PROM > 24 hours
≥ 37 minggu

KPD Sangat Preterm

24 sampai <34
minggu

©Bimbel UKDI MANTAP

Faktor Resiko Ketuban Pecah Dini:

BIOCHEMICAL PROCESSES
- Disruption of collagen of the amnion and the
chorion
- Programmed death of cells in the fetal
membranes
- Activation of catabolic enzyme (colagenase)
Connective-Tissue Disorders (Ehlers–Danlos
syndrome)

Physical stress Infection : E. Coli,

(mechanical force) Streptococcus
beta,Clamydia, GO

Phsycological
stress
ROM - Nutritional deficiency
- Tobaco
- Cervical dilatation
 KPD: Diagnosis

PASTIKAN!
Cairan tersebut adalah cairan amnion dengan memperhatikan:

• Bau cairan ketuban yang khas.

• Pemeriksaan speculum vagina → pooling cairan ketuban di vagina atau ada cairan yang
merembes keluar dari cervix

Pemeriksaan Penunjang:

• Tes Nitrazin: Lakmus berubah dari merah menjadi BIRU. Harap diingat bahwa darah,
semen, dan infeksi dapat menyebabkan hasil positif palsu. (pH amnion : 7.1-7.3)
• Ferning Test: Gambaran pakis yang terlihat di mikroskop ketika mengamati secret
servikovaginal yang mengering
• Fluorescein (pewarna intraamniotik) : evans blue, methylen blue, indigo carmin,
fluorescein
• AFP, fibronectin fetal, tes diaminoksidase
• Rapid test (i.e. AmniSure)
• USG : volume of amniotic fluid

Tidak ada tanda-tanda in partu

©Bimbel UKDI MANTAP
Tatalaksana Umum
• Berikan eritromisin 4x250 mg selama 10 hari.
• Rujuk ke fasilitas yang memadai.

≥34 minggu:
• Lakukan induksi persalinan dengan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi.

24-33 minggu:
• Bila terdapat amnionitis, abrupsio plasenta, dan kematian janin, lakukan
persalinan segera.
• Berikan deksametason 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam atau betametason 12
mg IM tiap 24 jam selama 48 jam.
• Pada usia 30-33 minggu → persalinan lebih baik daripada mempertahankan
kehamilan (level of evidence Ib)
<24 minggu:
• Lakukan konseling pada pasien. Terminasi kehamilan mungkin menjadi pilihan
• penelitian menunjukkan bahwa mempertahankan kehamilan adalah pilihan yang
lebih baik. (Lieman JM 2005)
• Morbiditas mayor seperti sindrom distres pernapasan dan perdarahan
intraventrikular secara signifikan tidak berbeda dengan kelompok usia 36 minggu
apabila dilahirkan (level of evidence III)
• Jika terjadi infeksi (korioamnionitis), lakukan
©Bimbel tatalaksana korioamnionitis
UKDI MANTAP
 KPD Memanjang (>24 jam) :
• Benzilpenicilin IV 1.2 gr setiap 4 jam
• Clindamycin IV 600 mg setaip 6 jam

Rekomendasi Terapi KPD

Magnesium
Untuk efek neuroproteksi pada PPROM
< 31 minggu bila persalinan
diperkirakan dalam waktu 24 jam
MAGNESIUM SULFAT IV: Bolus 6 gram
selama 40 menit dilanjutkan infus 2
gram/ jam untuk dosis pemeliharaan
sampai persalinan atau sampai 12
jam terapi.

Kortikosteroid BETAMETHASONE: 12 mg IM setiap 24 jam

untuk menurunkan risiko dikali 2 dosis. Jika betamethasone tidak
sindrom distress pernapasan tersedia, dapat digunakan
deksamethason 6 mg IM setiap 12 jam
dikali 4 dosis
 Korioamnionitis

Definisi
• infeksi pada korion dan amnion

Diagnosis: Ditemukan demam >38 C dengan 2 atau lebih tanda

berikut ini:
• leukositosis >15.000 sel/mm3
• denyut jantung janin >160 kali/menit
• frekuensi nadi ibu >100 kali/menit
• nyeri tekan fundus saat tidak berkontraksi
• cairan amnion berbau

Faktor predisposisi

• Persalinan prematur
●Alkohol
• Persalinan lama
●Rokok
 Korioamnionitis: Tatalaksana
Tatalaksana Umum
• Rujuk pasien ke rumah sakit.
• Beri antibiotikakombinasi: ampisilin 2 g IV tiap 6 jam + gentamisin 5 mg/kgBB IV
setiap 24 jam.
• Terminasi kehamilan. Nilai serviks untuk menentukan cara persalinan:
• Jika serviks matang: lakukan induksi persalinan dengan oksitosin
• Jika serviks belum matang: matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin,
atau lakukan seksio sesarea
• Jika persalinan dilakukan pervaginam, hentikan antibiotika setelah persalinan. Jika
persalinan dilakukan dengan seksio sesarea, lanjutkan antibiotika dan tambahkan
metronidazole 500 mg IV tiap 8 jam sampai bebas demam selama 48 jam.
Tatalaksana Khusus
• Jika terdapat metritis (demam, cairan vagina berbau), berikan antibiotika.
• Jika bayi mengalami sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah dan beri antibiotika
yang sesuai selama 7-10 hari.
 Chorioamnionitis
• Patogenesis
Rute yang paling umum terjadi adalah infeksi
asenderen dari saluran genitalia bagian bawah.

Rute lain korioamnionitis adalah melalui jalur

hematogen atau infeksi transplasenta, Infeksi
retrograde dari peritoneum, dan infeksi
transuterin disebabkan oleh prosedur medis
seperti amniosentesis, namun kejadian ini relatif
jarang terjadi.
 Chorioamnionitis

Jalur yang berpotensi menyebabkan chorioamnionitis

compilation: how to look
awesome
Muhammad Al Anas, S.Ked
@belajarsgd
2020
THANKS

Ada pertanyaan?

@belajarsgd est. 2018

Pertanyaan
● Antenatal care, kapan kapan saja?
● Cara mengetahui usia kehamilan dan taksiran persalinan?
 Usia Kehamilan
Asuhan Pemeriksaan: DJJ dan Posisi Janin
Antenata Frekuensi ANC
l Nutrisi Kehamilan Obstetri Fisiologi, 2008.

Usia kehamilan dihitung
sejak HPHT (Hari Pertama
Haid Terakhir).
Usia Kehamilan
Hari Perkiraan Lahir (HPL)
Dihitung berdasarkan HPHT ibu, untuk konfirmasi usia kehamilan ibu bisa
juga dilakukan pengukuran UK dengan Palpasi Abdomen atau
Pemeriksaan USG

KLASIFIKASI MASA KEHAMILAN RUMUS NAEGLE RUMUS PARIKH

Trimester 1: 0 – 13 6/7 weeks
Trimester 2: 14 0/7 – 27 6/7 weeks
Trimester 3: 28 0/7 – 40 6/7 weeks
KLASIFIKASI UK MELAHIRKAN
Preterm : before 37 0/7 weeks
Aterm
Early : 37 0/7 – 38 6/7 weeks
Full : 39 0/7 – 40 6/7 weeks
Late : 41 0/7 – 41 6/7 weeks
Postterm: 42 0/7 and beyond
(Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG)
Siklus mens 28 hari
Ovulasi : hari ke 14
HPL : ovulasi + (9bl-7hr) = 280
hr dari HPHT (40 mg)
HPL : (hpht+14hr) + (9 bl -7hr)
Rumus :
(day+7), (month -3), (year +1)
(Parikh, R.M. Med Hypotheses. 2007;68(4):928)
Siklus mens bukan 28 hari
Ovulasi: 14 hari sebelum
mens berikutnya = siklus-14
hr
HPL : ovulasi + (9 bl-7 hr): {HPHT
+ (siklus-14 hr)} + (9 bl-7 hr)
Rumus :
{day +(siklus-21)}, (month-
3), (year+1)
Taksiran
● Rumus Naegel, taksiran persalinan.
● HPHT: Hari+7, Bulan-3, Tahun+1
● HPHT: Hari+7, Bulan+9, Tahun+0

● Istri bang Anas HPHT nya 11 Agustus 2020

● Taksiran persalinan Istri bang Anas:
● 11+7, 8-3, 2020+1
● 18-5-2021

● Istri bang Ilham HPHT nya 9 Januari 2021

● Taksiran persalinan istri bang Ilham:
● 9+7, 1+9, 2021+0
● 16-10-2021

97
 Usia Kehamilan
RUMUS BARTHOLOMEW RUMUS MC DONALD
Taksiran Usia Kehamilan Taksiran Berat Janin

 Ukur simfisis pubis  TBJ : (TFU cm –n) x 155 gr

hingga tinggi fundus  n= 12 (kepala belum masuk
uteri dg pita meter PAP)
 UK (mg) = Tinggi fundus x 8  n=11 (kepala sudah masuk PAP)
7
 UK (bln) = Tinggi fundus x 2
7
USG
Best parameter Trim I : CRL (I-
A) Best parameter Trim II : a <7 7-10 10-14 15-28
combination of multiple > 28
biometric parameters should weeks weeks weeks weeks
be used to determine
gestational age, rather than a weeks
single parameter. (II-1A) • GS • CRL • CRL • BPD
(SOGC
guideline, 2014) • FL
• BPD • FL • HL
• FL • HL • BPD
•J
a
r
a
k
 Pemeriksaan
TFU Posisi Janin (Leopold Maneuver)
Diukur dari simfisis pubis s.d. tfu dengan pita
ukur ( UK > 20 mingu)
Denyut Jantung Janin
• Laenec (17-18 mg)
• Doppler (12 mg)
• Normal: 120-160x/menit
Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan lab rutin di kunjungan pertama:
• Hb
• Gol. Darah dan Rh
• HIV, Sipilis, HbsAg
• Malari (jika endemic)
* Px penunjang lain sesuai indikasi

USG
Minimal dilakukan 3 kali:
• UK < 15 m i n g g u → menentukan usia
gestasi,
viabilitas, letak dan jumlah janin.
• UK 20 minggu→deteksi anomal
• TM 3 → perencanaan persalinan
 Frekuensi ANC
Untuk menghindari risiko komplikasi pada kehamilan dan persalinan, anjurkan
setiap ibu hamil untuk melakukan kunjungan antenatal komprehensif yang
berkualitas minimal 4 kali, termasuk minimal 1 kali kunjungan diantar
suami/pasangan atau anggota keluarga, sebagai berikut.

Kunjungan Pemeriksaan ANC Minimal (Kemenkes,2013)

1 Sebelum minggu ke 16
2 24 - 28 minggu
3 30 - 32 minggu
4 36 - 38 minggu
Jadwal Kunjungan Ideal Berdasar Usia Kehamilan (Obstetri Fisiologi,
2008)
Hingga 28 minggu 1 kali setiap bulan
29-36 minggu 2 minggu sekali
37-40 minggu 1 minggu sekali
> 40 minggu 1-2 kali tiap minggu