BLB BBLC SMK PNEUMONIA

NEONATAL
KELOMPOK 1 DPK C

PEMBIMBING :
Prof. Dr. dr. Ari Yunanto, Sp.A(K), SH

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM – RSUD ULIN
FEBRUARI, 2020

1
 LAPORAN KASUS
Pasien
Nama : By. Ny. Lindawati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & tanggal Lahir : Banjarmasin, 8 Februari 2020
Umur : 13 hari

Ayah Ibu
Nama : Tn Mashur Nama : Ny. Lindawati
Umur : 37 Tahun Umur : 37 tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Swasta
Goldar : O Goldar : AB

Alamat: Jl. Tatah Pemangkih Laut RT. 29 RW 02

2
S (SUBJECTIVE)

3
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam
Pasien bayi dari Ny. Lindawati lahir pada tanggal 8 Februari 2020 pukul 23.45
WITA di RS Islam Banjarmasin. Persalinan spontan dibantu oleh dr Sp.OG.

Riwayat kehamilan persalinan sebelumnya:

Pasien merupakan anak ketiga. Kedua kehamilan sebelumnya bayi lahir melalui
persalinan spontan dan tidak ada kelainan. Tidak pernah mengalami abortus.
Selama kehamilan pertama hingga ketiga ibu hanya mengalami keluhan berupa flu
dan batuk ringan.

4
 ANAMNESIS
Keadaan kehamilan sekarang:
Ibu rutin melakukan ANC ke puskesmas dan praktek dokter setiap 1 bulan sekali
pada trimester I dan II, serta 2 minggu sekali pada trimester III. Cek tekanan darah
rutin paling tinggi 130/90 mmHg pada trimester III.
Ibu rutin minum vitamin merek “Mamavit”. Ibu juga rutin minum zat besi 1x/hari
selama masa kehamilan. Selama kehamilan ibu makan 3-4x/hari dengan komposisi
gizi yang baik (nasi, ikan, sayur, dan buah-buahan) hanya saja ibu tidak
mengkonsumsi susu.
Ibu mengalami flu dan batuk ringan selama kehamilan, tetapi tidak mengonsumsi
obat. Ibu tidak mengkonsumsi jamu dan tidak merokok. Tidak ada riwayat infeksi
saluran kemih dan keputihan yang berbau.
Riwayat penyakit keluarga Ayah pernah menderita hepatitis A, riwayat penyakit lain
tidak ada. Selama kehamilan ibu mengkonsumsi air PDAM. 5
 ANAMNESIS
• Faktor Risiko Infeksi Mayor Minor tidak ada:
Faktor risiko infeksi mayor: Faktor risiko infeksi minor:
a. Tidak ada ketuban pecah dini a. Tidak ada KPD >12 jam
b. Tidak ada demam intrapartum b. Tidak ada demam intrapartum >37,5ºC
c. Tidak ada khorioamniositis c. Tidak ada nilai APGAR rendah
d. Tidak ada ketuban berbau d. Bayi tidak BBSLR <1500 gr
e. Tidak ada DJJ >160x/menit e. Usia gestasi >37 minggu
dan menetap f. Tidak ada kehamilan ganda
g. Tidak ada keputihan gatal dan berbau
h. Ibu tidak mengalami ISK.

6
 ANAMNESIS
Keadaan persalinan sekarang: kelahiran spontan pada tanggal 8 Februari 2020. Bayi
lahir terlambat satu minggu dari hari perkiraan lahir (post-term) dengan induksi
persalinan sebanyak 2 kali.
Melalui USG terlihat kondisi air ketuban berwarna keruh, tidak ada ketuban pecah
dini. Kelahiran tunggal, kepala di bawah, lama kala 1=5 jam, lama kala 2= 30 menit
dengan 4 kali mengejan. Demam pada ibu sebelum dan saat bersalin tidak ada. Bayi
lahir dengan BBL 3100 gr.
Keadaan bayi saat lahir: Menurut informasi dari ibu dan rekam medis, bayi
menangis kuat ketika lahir, gerakan aktif, dan warna kulit kemerahan. Tidak ada
riwayat resusitasi. Bayi pulang sehat dan pada tanggal 10 Februari 2020 (umur 2 hari)
mengalami demam naik turun setiap sore hingga malam. Keluarga merasakan pasien
mulai kurang aktif. Bayi masih bisa menyusu dengan kuat.
7
 ANAMNESIS
Pada tanggal 15 Februari 2020 pasien dibawa ke dokter Sp.A(K) lalu dirujuk ke IGD
RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan demam naik turun sejak 6 hari yang lalu
(usia 2 hari). Hasil pemeriksaan RR= 48x/menit, HR= 187x/menit, T= 38,6º C, CRT
< 3 detik, SpO2 92%, LK= 32cm, LD=34cm, LP=31cm, BBS=3160 gram. Refleks
isap (+), Anemis (+). Pemeriksaan umum normal.
Pasien didiagnosa infeksi neonatal dan bayi postterm.

Pada tanggal 16 Februari 2020, suhu 36,8ºC, tangis kuat, gerak aktif, refleks isap
(+), BAB (+), BAK (+), anemis (-).

8
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium 17 Februari 2020

LABORATORIUM BAYI
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.1 g/dl 12.0-16.0
Leukosit 10.3 ribu/ul 4.0-10.5
Eritrosit 4.30 juta/ul 4.00-5.30
Hematokrit 40.8 % 37.0-47.0
Trombosit* 452 ribu/ul 150-450
RDW-CV* 16,5 % 12.1-14.0
 MCV, MCH, MCHC
MCV 94.9 fl 75.0-96.0
MCH 30.5 pg 28.0-32.0
MCHC* 32.1 % 33.0-37.0
HITUNG JENIS
Neutrofil %* 32.8 % 50.0-81.0
Limfosit %* 45.9 % 20.0-40.0
MID % 21.3 %
Neutrofil# 3.40 ribu/ul 2.50-7.00
Limfosit#* 4.70 ribu/ul 1.25-4.00
MID# 2.2 ribu/ul
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 75 mg/dl <200
REMATIK
CRP <6.0 mg/L <6.00
Diff count : 0/5/4/37/44/10
IT rasio = 0,10
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENGOBATAN
Ketika masuk IGD pasien diberikan pengobatan yakni IVFD D10% 310
cc/24jam, infus combo 2, antibiotik lini 1, paracetamol drop. Direkomendasi
untuk melakukan pemeriksaan foto thorax.
Intervensi yang telah dilakukan adalah diet ASI-PASI, transfusi PRC 2x25 cc,
diberikan antibiotik injeksi berupa ampicillin 2x160 mg dan gentamicin 16mg/36
jam, dan juga pemberian salep kulit gentamicin.

11
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
I II III
BBLC BLB (SMK) Infeksi neonatus
- - Neonatal Pneumoni
- - Sepsis Neonaturum

KOMPLIKASI
Komplikasi kelahiran post-term: infeksi neonatus

12
12
O (OBJECTIVE)

13
 PEMERIKSAAN KLINIS
Hari, Tanggal : Kamis, 20 Februari 2020

•• Keadaan
Keadaan Umum
Umum :: Tampak
Tampak sehat sehat
•• Antropometri
Antropometri ::
BBS
BBS :: 3100
3100 gram gram
Panjang
Panjang badan
badan (PB)
(PB) :: 49 49 cm cm
Lingkar
Lingkar kepala
kepala (LK)
(LK) :: 32 32 cm
cm
Lingkar
Lingkar dada
dada (LD)
(LD) :: 34
34 cm cm
•• Kesadaran
Kesadaran :: Compos
Compos Mentis Mentis (E4V5M6)
(E4V5M6)
•• Tanda
Tanda vital
vital ::
Nadi
Nadi :: 183
183 kali/menit
kali/menit
Frekuensi
Frekuensi napas
napas :: 70
70 kali/menit
kali/menit
Suhu
Suhu :: 36,8ºC
36,8ºC
CRT
CRT :: << 33 detik
detik
SpO2
SpO2 :: 92%
92%
Downe’s
Downe’s Score
Score :: 00

14
 PEMERIKSAAN KLINIS
Hari, Tanggal : Kamis, 20 Februari 2020

•• Kulit:
Kulit: Kemerahan
Kemerahan (+),
(+), kering
kering (+),
(+), verniks
verniks kaseosa
kaseosa (-),
(-), hemangioma
hemangioma (-)
(-)

•• Kepala:
Kepala: Normosefali,
Normosefali, sefal
sefal hematoma
hematoma (-),
(-), caput
caput succedaneum
succedaneum (-)
(-)

•• Rambut:
Rambut: Hitam,
Hitam, tebal
tebal

•• Mata:
Mata: Pupil
Pupil isokor,
isokor, konjunctiva
konjunctiva anemis
anemis (-),
(-), sklera
sklera ikterik
ikterik (-),
(-), kornea
kornea bening,
bening, sekret
sekret (-),
(-),
kotoran
kotoran (-),
(-), alis
alis dan
dan bulu
bulu mata
mata tipis
tipis

•• Telinga:
Telinga: Simetris,
Simetris, lipatan
lipatan pinna
pinna terbentuk,
terbentuk, recoil
recoil cepat,
cepat, sekret
sekret (-)
(-)

•• Hidung:
Hidung: Pernapasan
Pernapasan cuping
cuping hidung
hidung (-),
(-), deviasi
deviasi septum
septum (-),
(-), sekret
sekret (-),
(-), epistaksis
epistaksis (-)
(-)

•• Mulut:
Mulut: bibir
bibir warna
warna merah
merah muda,
muda, sianosis
sianosis (-),
(-), bibir
bibir tremor
tremor (-),
(-), labiognatopalatoskizis
labiognatopalatoskizis
(-),
(-), tongue
tongue tie
tie (-),
(-),

•• Tenggorokan:
Tenggorokan: Sulit
Sulit dievaluasi
dievaluasi 15
 PEMERIKSAAN KLINIS
Hari, Tanggal : Kamis, 20 Februari 2020

•• Leher:
Leher: Webbed
Webbed neck
neck (-),
(-), pembesaran
pembesaran KGB
KGB (-),
(-), massa
massa (-),
(-), torticolis
torticolis (-)
(-)

•• Thorax:
Thorax: Bentuk
Bentuk normal,
normal, pernapasan
pernapasan simetris,
simetris, retraksi
retraksi (-),
(-), dyspneu
dyspneu (-)
(-)

•• Payudara:
Payudara: Areola
Areola (+)
(+) warna
warna lebih
lebih gelap,
gelap, papila
papila mammae
mammae meninggi
meninggi diameter
diameter 33 mm
mm

•• Jantung:
Jantung: S1
S1 &
& S2
S2 tunggal,
tunggal, murmur
murmur (-)
(-)

•• Paru:
Paru: Nafas
Nafas bronkovesikuler
bronkovesikuler (+),
(+), ronki
ronki (-),
(-), wheezing
wheezing (-)
(-)

•• Abdomen:
Abdomen: Datar,
Datar, distensi
distensi (-),
(-), tali
tali pusar
pusar sudah
sudah terputus
terputus dan
dan kering
kering

•• Genitalia:
Genitalia: Jenis
Jenis kelamin
kelamin perempuan,
perempuan, labium
labium minor
minor tertutup
tertutup labium
labium mayor
mayor

•• Anus:
Anus: paten
paten

16
 PEMERIKSAAN KLINIS
Hari, Tanggal : Kamis, 20 Februari 2020

•• Ekstremitas:
Ekstremitas: Akral
Akral hangat,
hangat, gerak
gerak aktif,
aktif, sianosis
sianosis (-),
(-), ikterik
ikterik (-),
(-), edem
edem (-),
(-), jari
jari lengkap
lengkap

•• Denyut
Denyut arteri
arteri femoralis:
femoralis: (+/+)
(+/+)

•• Tulang
Tulang Belakang:
Belakang: Normal,
Normal, deviasi
deviasi (-),
(-), spina
spina bifida
bifida (-),
(-), tanda-tanda
tanda-tanda fraktur
fraktur (-),
(-), tanda-
tanda-
tanda
tanda kelainan
kelainan bawaan
bawaan (-),
(-), tanda-tanda
tanda-tanda Ortholani-Barlow
Ortholani-Barlow (-) (-)

•• Neurologi:
Neurologi: Refleks
Refleks morro
morro (+),
(+), refleks
refleks hisap
hisap (+),
(+), refleks
refleks pegang
pegang (+),
(+), refleks
refleks rooting
rooting (+)
(+)

17
 PEMERIKSAAN KLINIS
Hari, Tanggal : Kamis, 21 Februari 2020

•• Keadaan
Keadaan Umum
Umum :: Tampak
Tampak sehat sehat
•• Antropometri
Antropometri ::
BBS
BBS :: 3100
3100 gram gram
Panjang
Panjang badan
badan (PB)
(PB) :: 49 49 cm cm
Lingkar
Lingkar kepala
kepala (LK)
(LK) :: 32 32 cm
cm
Lingkar
Lingkar dada
dada (LD)
(LD) :: 34
34 cm cm
•• Kesadaran
Kesadaran :: Compos
Compos Mentis Mentis (E4V5M6)
(E4V5M6)
•• Tanda
Tanda vital
vital ::
Nadi
Nadi :: 109
109 kali/menit
kali/menit
Frekuensi
Frekuensi napas
napas :: 32
32 kali/menit
kali/menit
Suhu
Suhu :: 35,8ºC
35,8ºC
CRT
CRT :: << 33 detik
detik
SpO2
SpO2 :: 92%
92%
Downe’s
Downe’s Score
Score :: 00

18
 PEMERIKSAAN KLINIS
Hari, Tanggal : Kamis, 21 Februari 2020

•• Kulit:
Kulit: Kemerahan
Kemerahan (+),
(+), kering
kering (+),
(+), verniks
verniks kaseosa
kaseosa (-),
(-), hemangioma
hemangioma (-)
(-)

•• Kepala:
Kepala: Normosefali,
Normosefali, sefal
sefal hematoma
hematoma (-),
(-), caput
caput succedaneum
succedaneum (-)
(-)

•• Rambut:
Rambut: Hitam,
Hitam, tebal
tebal

•• Mata:
Mata: Pupil
Pupil isokor,
isokor, konjunctiva
konjunctiva anemis
anemis (-),
(-), sklera
sklera ikterik
ikterik (-),
(-), kornea
kornea bening,
bening, sekret
sekret (-),
(-),
kotoran
kotoran (-),
(-), alis
alis dan
dan bulu
bulu mata
mata tipis
tipis

•• Telinga:
Telinga: Simetris,
Simetris, lipatan
lipatan pinna
pinna terbentuk,
terbentuk, recoil
recoil cepat,
cepat, sekret
sekret (-)
(-)

•• Hidung:
Hidung: Pernapasan
Pernapasan cuping
cuping hidung
hidung (-),
(-), deviasi
deviasi septum
septum (-),
(-), sekret
sekret (-),
(-), epistaksis
epistaksis (-)
(-)

•• Mulut:
Mulut: bibir
bibir warna
warna merah
merah muda,
muda, sianosis
sianosis (-),
(-), bibir
bibir tremor
tremor (-),
(-), labiognatopalatoskizis
labiognatopalatoskizis
(-),
(-), tongue
tongue tie
tie (-),
(-),

•• Tenggorokan:
Tenggorokan: Sulit
Sulit dievaluasi
dievaluasi 19
 PEMERIKSAAN KLINIS
Hari, Tanggal : Kamis, 21 Februari 2020

•• Leher:
Leher: Webbed
Webbed neck
neck (-),
(-), pembesaran
pembesaran KGB
KGB (-),
(-), massa
massa (-),
(-), torticolis
torticolis (-)
(-)

•• Thorax:
Thorax: Bentuk
Bentuk normal,
normal, pernapasan
pernapasan simetris,
simetris, retraksi
retraksi (-),
(-), dyspneu
dyspneu (-)
(-)

•• Payudara:
Payudara: Areola
Areola (+)
(+) warna
warna lebih
lebih gelap,
gelap, papila
papila mammae
mammae meninggi
meninggi diameter
diameter 33 mm
mm

•• Jantung:
Jantung: S1
S1 &
& S2
S2 tunggal,
tunggal, murmur
murmur (-)
(-)

•• Paru:
Paru: Nafas
Nafas bronkovesikuler
bronkovesikuler (+),
(+), ronki
ronki (-),
(-), wheezing
wheezing (-)
(-)

•• Abdomen:
Abdomen: Datar,
Datar, distensi
distensi (-),
(-), tali
tali pusar
pusar sudah
sudah terputus
terputus dan
dan kering
kering

•• Genitalia:
Genitalia: Jenis
Jenis kelamin
kelamin perempuan,
perempuan, labium
labium minor
minor tertutup
tertutup labium
labium mayor
mayor

•• Anus:
Anus: paten
paten

20
 PEMERIKSAAN KLINIS
Hari, Tanggal : Kamis, 21 Februari 2020

•• Ekstremitas:
Ekstremitas: Akral
Akral hangat,
hangat, gerak
gerak aktif,
aktif, sianosis
sianosis (-),
(-), ikterik
ikterik (-),
(-), edem
edem (-),
(-), jari
jari lengkap
lengkap

•• Denyut
Denyut arteri
arteri femoralis:
femoralis: (+/+)
(+/+)

•• Tulang
Tulang Belakang:
Belakang: Normal,
Normal, deviasi
deviasi (-),
(-), spina
spina bifida
bifida (-),
(-), tanda-tanda
tanda-tanda fraktur
fraktur (-),
(-), tanda-
tanda-
tanda
tanda kelainan
kelainan bawaan
bawaan (-),
(-), tanda-tanda
tanda-tanda Ortholani-Barlow
Ortholani-Barlow (-) (-)

•• Neurologi:
Neurologi: Refleks
Refleks morro
morro (+),
(+), refleks
refleks hisap
hisap (+),
(+), refleks
refleks pegang
pegang (+),
(+), refleks
refleks rooting
rooting (+)
(+)

21
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 17 Februari 2020

LABORATORIUM BAYI
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.5 g/dl 12.0-16.0
Leukosit 9.9 ribu/ul 4.0-10.5
Eritrosit 5.32 juta/ul 4.00-5.30
Hematokrit 47.3 % 37.0-47.0
Trombosit 499 ribu/ul 150-450
RDW-CV 15.1 % 12.1-14.0
MCV, MCH, MCHC
MCV 88.9 fl 75.0-96.0
MCH 31.0 pg 28.0-32.0
MCHC 34.9 % 33.0-37.0
HITUNG JENIS
Basofil% 0.5 % 0.0-1.0
Eosinofil% 3.7 % 1.0-3.0
Neutrofil% 46.1 % 50.0-81.0
Limfosit% 41.4 % 20.0-40.0
Monosit% 8.3 % 2.0-8.0
Basofil# 0.05 % <1.00
Eosinofil# 0.37 % <3.00
Neutrofil# 4.56 ribu/ul 2.50-7.00
Limfosit# 4.10 ribu/ul 1.25-4.00
Monosit# 0.82 ribu/ul 0.30-1.00
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 61 mg/dl <200
A (ASSESSMENT)

24
 DIAGNOSIS KERJA
BBLC + BLB (SMK) + Neonatal Pneumonia

25
P (PLANNING)

26
 PLANNING

• Diet ASI On Demand

• Lanjutkan antibiotik lini pertama: injeksi ampicillin 2x160mg dan
gentamicin 16mg/36 jam
• Termoregulasi
• Observasi keadaan umum, tanda vital dan pemeriksaan fisik.
• Manajemen pencegahan infeksi

27
TERIMAKASI
H

28