Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

KASUS MINGGU KE-2 3

ORAL DIAGNOSIS 4

5
Dosen Pembimbing:
Drg. Azzyati Patricia Zikir, M.Sc
6
Disusun Oleh:
Integrasi A Baru
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Kasus Oral Diagnosis

1
Pasien Wanita berumur 30 tahun, menanyakan tentang penurunan gusinya di gigi bawah depannya, yang menurutnya
bertambah parah.
2
Dia merasa ada penurunan dari gusinya mulai dari 5 tahun yang lalu dan menurutnya, tahun ini, penurunan gusinya
sudah sangat parah. Dia selalu merasa giginya sensitive pada saat minum minuman dingin dan panas dan dia merasa
3
adanya rasa tidak nyaman pada gusinya pada saat ia sikat gigi.

Pasien sehat, dan tidak merokok. 4

Pemeriksaan Extraoral:
5
Tidak ada keluhan dan kelainan

Pemeriksaan Intraoral: 6
Tidak ada pembengkakan pada area yang dikeluhkan
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

REKAM MEDIS DIAGNOSIS ORAL

I. IDENTIFIKASI PASIEN
2

a. Nama : Alin 3
b. Usia/Tanggal Lahir : 30 Tahun/ 12 Desember 1990
c. Pekerjaan : Karyawan Swasta
4
d. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Bumi Bahagia No. 12
e. Telepon Rumah/Kantor : 0812-1234-5678
f. Email : Alin30@gmail.com 5
g. Pendidikan Terakhir : S1
h. Usia Ayah : 60 Tahun 6
i. Usia Ibu : 55 Tahun
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

REKAM MEDIS DIAGNOSIS ORAL

1
II. PSIKOSIAL BUDAYA EKONOMI
2
a. Status Perkawinan : Lajang Menikah Cerai
3
b. Riwayat Kebiasaan : Merokok Alkohol Lainnya

4
c. Hambatan Fisik : Pendengaran Bicara Penghliatan

d. Hambatan Kognitif : TAK 5

e. Hambatan Sosial : Budaya Kepercayaan 6

f. Bahasa Yang Diakui : Bahasa Indonesia

g. Ekonomi : Baik Sedang Rendah
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

REKAM MEDIS DIAGNOSIS ORAL

1
III. INFORMASI MEDIS
2

1. Pemeriksaan Fisik : 3
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 70x/menit
4
c. Suhu : 36,5 ⁰C
d. Respirasi : 18
e. Berat Badan : 60 kg 5
f. Tinggi Badan : 165 CM
g. Golongan Darah : A/B/AB/O 6
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

III. INFORMASI MEDIS

2. Pemeriksaan Penyakit Sistemik 1
a. Penyakit Tekanan Darah : 120/80mmHg(Normal/Hipotensi/Hipertensi)
b. Penyakit Jantung : tidak ada/ada
2
c. Penyakit Diabetes : tidak ada/ada
d. Penyakit Haemophilia : tidak ada/ada
e. Penyakit Hepatitis : tidak ada/ada 3

f. Penyakit Gastritis : tidak ada/ada

g. Alergi Obat-obatan : tidak ada/ada 4
h. TBC : tidak ada/ada
i. Asma : tidak ada/ada 5
j. Penyakit Lainnya : tidak ada/ada
6
3. Status Gizi : baik/sedang/buruk
4. Risiko Jatuh : cara berjalan seimbang/tidak seimbang
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

IV. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1

1. Keluhan Utama : Pasien datang keluhan penurunan gusi gigi bawah depan, 2
gusinya di gigi bawah depannya, yang menurutnya bertambah parah. Dia merasa ada
penurunan dari gusinya mulai dari 5 tahun yang lalu dan menurutnya, tahun ini,
3
penurunan gusinya sudah sangat parah. Dia selalu merasa giginya sensitif pada saat
minum minuman dingin dan panas dan dia merasa adanya rasa tidak nyaman pada
gusinya pada saat ia sikat gigi. 4

5
2. Riwayat Perjalanan Penyakit : Penurunan gusi terjadi mulai dari 5 tahun yang
lalu, tahun ini penurunan gusi sangat parah, karena ini dia merasa giginya sensitif 6
pada saat minum minuman dingin dan panas dan merasa tidak nyaman pada gusi
saat menyikat gigi.

3. Riwayat Penyakit Yang Diturunkan : TAK

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

V. PEMERIKSAAN OBJEKTIF/INFORMASI DENTAL

1
1. Ekstra Oral:
2
a. Wajah : simetris/asimetris
3
b. Pipi : simetris/asimetris
4
c. Bibir : simetris/asimetris
5
d. Limfonodi : teraba/tidak teraba

e. TMJ : normal/unilateral/bilateral 6
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

V. PEMERIKSAAN OBJEKTIF/INFORMASI DENTAL

2. Intra Oral : 1

a. Vitalitas Gigi : +/-

b. Perkusi : +/- 2
c. Palpasi : +/-
d. Mobilitas : +/- 3
e. Oklusi : normal/crossbite/steep bite
f. Poket : +/- 4
g. Resesi : kelas 1/2/3/4 Miller gigi 31,32,41,42
h. Migrasi : +/-
5
i. Titik Kontak : +/-
j. Torus Palatinus : tidak ada/kecil/sedang/besar/multiple
k. Torus Mandibularis : tidak ada/kecil/sedang/besar/multiple 6
l. Palatum : rendah/sedang/dalam
m. Vestibulum : normal/dangkal/dalam/dasar
n. Frenulum : normal/tinggi/rendah
o. Perlekatan Dasar Mulut : normal/tinggi/rendah
p. Mukosa Oral : TAK
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1
1. Interpretasi Pemeriksaan Radiologi : dental/PA/OPG/Ceph
2. Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium : ada/tidak ada
2

VII. RESUME 3

1. Diagnosis : Gigi 31,32,41,42 Hipersensitif Dentin

2. Diagnosis Banding: Abrasi dan Abfraksi 4

VIII. PROGNOSIS 5

1. Baik, karena pasien kooperatif, tidak memiliki riwayat penyakit sistemik, 6

ekonomi pasien baik, masih bisa dilakukan perawatan

2. Sedang.
3. Buruk, karena
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

X. RENCANA PERAWATAN
1. Kegawat Daruratan : Ya/Tidak 1
2. DHE : Ya/Tidak
3. OHI : Ya/Tidak 2
4. Scalling : Ya/Tidak RB
5. Pencabutan : Ya/Tidak 3
6. Tumpatan : Ya/Tidak
7. Perawatan Pulpa : Ya/Tidak
4
8. Pembuatan Gigi Tiruan : Ya/Tidak
9. Pembuatan Pesawat Ortho : Ya/Tidak
10. Pembedahan : Ya/Tidak 5
11. Splinting : Ya/Tidak
12. Perawatan Oklusi : Ya/Tidak 6
13. Perawatan Mukosa Oral : Ya/Tidak
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

XI. RUJUKAN
1
1) Lab. Perio > Pro Desensitisasi untuk gigi 31,32,41,42
Pro Scalling Rahang Bawah 2

6
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Odontogram
1

6
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Keterangan Odontogram
1
11 (51) sou sou (61) 21
12 (52) sou sou (62) 22 2

13 (53) sou sou (63) 23

3
14 (54) sou sou (64) 24
15 (55) sou sou (65) 25 4
16 sou sou 26
5
17 sou sou 27
18 sou sou 28 6
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Keterangan Odontogram
1
48 sou sou 38
47 sou sou 37 2

46 sou sou 36
3
45 (85) sou sou (75) 35
44 (84) sou sou (74) 34 4
43 (83) sou sou (73) 33
5
42 (82) sou sou (72) 32
41 (81) sou sou (71) 31 6
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

PEMBAHASAN
Diagnosis : Gigi 31,32,41,42 Hipersensitifitas Dentin, karena pasien merasa giginya sensitif pada saat minum 1
minuman dingin dan panas dan merasa tidak nyaman saat menyikat gigi. Pasien datang keluhan penurunan gusi
gigi bawah depan, gusinya di gigi bawah depannya, yang menurutnya bertambah parah. Dia merasa ada
penurunan dari gusinya mulai dari 5 tahun yang lalu dan menurutnya, tahun ini, penurunan gusinya sudah sangat 2
parah. Salah satu Penyebab dari Hipersensitifitas dentin ialah tereksposnya akar gigi dikarenakan resesi.
3
Kronologi Perawatan Pasien :
Kunjungan 1 : ->Anamnesa (oral diagnosis) 4
->Komunikasi Efektif sama pasien untuk menyarankan menggunakan pasta gigi yang
mengandung bahan desensitisasi seperti sodium fluoride, pottasium nitrat, dsb, menganjurkan
pasien untuk tidak menyikat gigi terlalu keras, dan menggunakan bulu sikat gigi yang lembut. 5
--> Melakukan Scalling Rahang Bawah
6
Kunjungan 2 :  Jika masih terasa ngilu dilakukan desensitisasi in office menggunakan sodium fluoride 5%
Terima Kasih