SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M DENGAN DIAGNOSA

MEDIS LUKA BAKAR (COMBUSTIO) DI RUANG BEDAH
RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Disusun Oleh Kelompok IV

Tingkat III B/Semester V
Dhea Permatasari Iskandar 2018.C.10a.0964
Dony Sentory 2018.C.10a.0965
Rama 2018.C.10a.0981
Rivaldo Setyo Prakoso 2018.C.10a.0983

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 DEFINISI LUKA BAKAR
Combustio atau Luka bakar adalah suatu bentuk
kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi. kulit dengan luka bakarakan mengalami
kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan
subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya
kontak dengan sumber panas penyebabnya. Kedalaman
luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan
integritas kulit dan kematian sel-sel (Moenadjat, 2010)
 ETIOLOGI
✔ Menurut (Joyce, 2014) penyebab luka
bakar atau combustio disebabkan oleh
yaitu :
1) Paparan Api
2) Air Panas (Scalds)
3) Uap Panas
4) Gas panas
5) Aliran listrik
6) Zat kimia (Asam atau basa)
7) Radiasi

3
 PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR
Vulnus Combustion disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas
tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat luka bakar yang
berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit
kontak dengan sumber panas. Kulit dengan luka bakar mengalami kerusakan pada epidermis, dermis
maupun jaringan subkutan tergantung pada penyebabnya. Kerusakan barier kulit ini juga menimbulkan
respon inflamasi yang kemudian terjadi pelepasan makrofag, karena makrofag ini adalah berperan
untuk pertahanan yang penting yang mencakup fagositosis serta respon imun maka terjadi reaksi
antigen-antibody, lalu dari reaksi tersebut terjadi pelepasan tromboplastin dan fibrinogen sehingga
terjadi tromus, iskemia dan nekrosis.
Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam tubuh. Kehilangan
cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh akibat dari peningkatan pada
permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi perpindahan cairan dari intravaskular ke ekstravaskuler
melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan natrium, air, klorida, kalium dan protein
plasma
PATOFISIOLOGI (WOC LUKA BAKAR)
GAMBARAN KASUS

Tn. M berusia 27 tahun di rawat di ruang bedah RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya, di bawa ke rumah sakit dengan riwayat korban kebakaran
pabrik kembang api yang meledak sehingga Tn. M mengalami luka bakar
mengenai bagian dagu, leher, dada, punggung, kedua tangan dan kakinya.
Pada saat pengkajian Tn. M mengeluh nyeri, sesak napas, kulit terasa terbakar,
dan merasa haus serta sulit tidur. Hasil pemeriksaan vital sign TD: 140/90
mmHg, N: 88x/M, S: 39,50C, RR: 26x/M. Hasil pemeriksaan fisik di daerah
bagian dagu, leher, dada, punggung, kedua tangan dan kaki klien terdapat bula,
berwarna kehitaman, sebagian bula ada yang pecah dan terkelupas. Tn. M di
diagnosa medis Luka Bakar (Combustio).
6
 Pengkajian Keperawatan
Identitas Klien
Nama : Tn.M
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Bandeng 1 No.15
Tgl MRS : 2 Januari 20201
Diagnosa Medis : Luka Bakar (Combustio)
 Riwayat Kesehatan/Perawatan
01 Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri, P : Akibat
kebakaran pabrik kembang api yang
meledak, Q : Kulit terasa terbakar dan
perih, R : luka bakar mengenai pada
bagian dagu, leher, dada, punggung,
kedua tangan dan kakinya., S : skala
nyeri yang dirasakan skala 7 (skala
berat), T : nyeri yang dirasakan terus-
menerus sekitar 1 menit
02 Riwayat Penyakit Sekarang
Tn.M mangatakan pada tanggal 2 Januari 2021 pukul 14.00 WIB, sedang bersih-bersih
gudang kembang api dipabrik tempat ia bekerja bersama kedua rekannya, didalam pabrik ada
terdapat beberapa ruangan yang berisikan kembang api dan petasan. Tiba-tiba terdengar
suara ledakan nyaring dan muncul kobaran api dialam ruangan tersebut. Ternyata kobaran api
tersebut berasal dari puntung rokok yang masih menyala beserta korek api yang masih berisi
gasnya dibuang sembarangan didalam ruangan tersebut yang mengakibatkan kobaran api
semakin membesar dikarenakan ledakan korek api dan puntung rokok.
Pasca terkena luka bakar, Tn.M langsung menyiram dengan air mengalir sekujur tubuhnya dan
mengoleskan burnazin krim pada sekitar luka. Pada tanggal 2 Januari 2021 pukul 17.00 WIB,
setelah luka bakar dibersihkan dengan menggunakan handuk basah, istri Tn.M langsung
Memutuskan membawa suaminya ke RSUD dr. Sylvanus Palangka Raya dan di rawat di
Ruang Bedah. Pada saat pengkajian Tn. M mengeluh nyeri, sesak napas, kulit terasa terbakar,
dan merasa haus serta sulit tidur. Hasil pemeriksaan vital sign TD: 140/90 mmHg, N: 88x/M,
S: 39,50C, RR: 26x/M. Hasil pemeriksaan fisik di daerah bagian dagu, leher, dada, punggung,
kedua tangan dan kaki klien terdapat bula, berwarna kehitaman, sebagian bula ada yang
pecah dan terkelupas, di IGD Tn.M mendapatkan PCT 200 mg (Oral) pada pukul 17.35 WIB,
injeksi katerolac 8 mg (IV) pada pukul 17.40 WIB, dan injeksi Ceftriaxone 650 mg (IV) pada
pukul 17:40 WIB, kemudian pasien mendapatkan terapi terapi O 2 simple mask 6 L/menit serta
mendapatkan pemasangan infus IV NaCl 0,9% 500cc 15 tpm pada pukul 18:00 WIB.
 ANALISA DATA
2.
1.
 ANALISA DATA
3. 5. 6.

4.

7.
 PRIORITAS MASALAH
Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan klien mengeluhkan sesak
napas, suara napas trakeal, suara napas tambahan wheezing, irama pernapasan tidak teratur, dispnea nyeri dada,
tipe pernapasan dada dan perut. Hasil pemeriksaan TTV : TD 140/90 mmHg, N : 88x/menit, RR : 26x/menit, S :
01

39,50C

Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera kimiawi yang ditandai dengan nyeri pada area luka, Akibat
kebakaran pabrik kembang api yang meledak, kulit terasa seperti terbakar dan perih. Luka bakar mengenai pada
bagian dagu, leher, dada, punggung, kedua tangan dan kakinya, skala Nyeri 7, muncul terus-menerus sekitar 1
menit, klien tampak meringis, luka bakar tipe derajat II A, klien tampak gelisah, sulit tidur, bersikap protektif
02

menghindar nyeri. Hasil pemeriksaan TTV : TD 140/90 mmHg, N : 88x/menit, RR : 26x/menit, S : 39,5 0C

Hipertermia berhubungan dengan Terpapar lingkungan panas ditandai dengan klien mengatakan suhu tubuh
yang panas dan juga demam sudah 2 hari, klien tampak sulit tidur, kulit klien terasa panas (terasa terbakar
dan perih), klien nampak pucat, klien tampak mengigil, suhu tubuh di atas normal S : 39,5 0C.
03

Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler ditandai dengan klien sering merasa
haus, tampak sering minum, tampak lemah, produksi urin 300 ml/hari, konsentrasi urin menurun, wajah
klien tampak pucat, bibir klien tampak kering dan pecah-pecah, mukosa kering, turgor kulit kurang, tekstur
kasar. Hasil laboratorium (Ureum 50 mg/dL). Hasil pemeriksaan TTV : TD 140/90 mmHg, N : 88x/menit, RR
: 26x/menit, S : 39,50C
04
 PRIORITAS MASALAH
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Suhu lingkungan yang ekstrem ditandai dengan klien
mengatakan nyeri dan kebas pada area luka, Luka bakar terdapat area dagu 9%, leher 1%, dada 18%, punggung
18%, kedua tangan klien 9 %, dan kedua kakinya 18%, tampak pergerakan terbatas, terdapat bula pada daerah dagu,
leher, dada, punggung, kedua tangan klien dan kakinya, sebagian bula ada yang pecah dan terkelupas, pada area
luka yang terdapat bula berwarna kehitaman, kulit klien nampak kasar dan sebagian terdapat lepuhan pada area luka,
05

ada peradangan diarea luka dan Luka bakar terbuka tipe derajat II A, Warna kulit cokelat tua/hyperpigmentasi, turgor
kulit kurang dan tekstur kasar

Risiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan integritas kulit ditandai dengan klien mengatakan terdapat luka pada
area dagu, leher, dada, punggung, kedua tangan dan kakinya, pada area luka klien kulit tampak adanya bula,
06

menghitam, sebagian ada yang pecah dan terkelupas, hasil pemeriksaan laboratorium WBC menunjukkan
(11.000mcL) TTV : TD : 140/90mmHg, N : 88x/menit, RR : 26x/menit, S : 39,5 0C

Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Nyeri ditandai dengan klien mengeluhkan sulit tidur dikarenakan
rasa nyeri yang diderita, suhu klien teraba panas, tampak gelisah, ekspresi tampak meringis, pola tidur klien
berubah, sebelum sakit tidur malam klien sekitar 8 jam dan siang sekitar 2 jam, namun sesudah sakit tidur
klien malam sekitar 4 jam saja tapi kadang terbangun dikarenakan rasa nyeri yang dirasakan dan tidur siang
klien 30 menit. Hasil pemeriksaan TTV : TD 140/90 mmHg, N : 88x/menit, RR : 26x/menit, S : 39,5 0C
07
Intervensi Keperawatan

Sumber : (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,

Intervensi Keperawatan

Sumber : (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,

Intervensi Keperawatan

Sumber : (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,

Intervensi Keperawatan

Sumber : (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,

Intervensi Keperawatan

Sumber : (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,

Intervensi Keperawatan

Sumber : (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,

Intervensi Keperawatan

Sumber : (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. M
Ruang rawat : Ruang Bedah
Hari,tanggal & Jam
1. Kamis, 7 Januari 2021
Pukul : 07.00 WIB
 
Diagnosa Keperawatan I
 
CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD & NAMA
PERAWAT
1. Memonitor pola napas (Frekuensi, S = Klien mengatakan sesak napas yang
kedalaman, usaha napas, dirasakan berkurang dan lebih baik dari  
kecepatan, irama, bunyi nafas, sebelumnya
kedalaman dan kesulitan bernafas) O=
Kelompok 4
2. Memonitor bunyi napas tambahan - Frekuensi napas cukup membaik (RR :
3. Mempertahankan kepatenan jalan 24x/menit)
napas dengan head-tilt dan chin-lift - Penggunaan otot bantu nafas cukup
(jaw-thrust jika curiga trauma menurun
servikal). - Kedalaman napas membaik
4. Memposisikan semi-fowler atau - Wheezing, Dispnea cukup menurun
fowler. - Pernapasan cuping hidung cukup
5. Menganjurkan asupan cairan 2000 meningkat
ml/hari, jika tidak kontraindikasi. - Tekanan ekspirasi dan inspirasi meningkat
6. Berkolaborasi pemberian oksigen 4  
liter/menit dengan metode kanul A = Masalah teratasi sebagian
atau 6L dengan sungkup non- P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 & 6
rebreathing. Dan Pemberian
inhalasi terapi bila diperlukan. (O2
Simple mask 6 Liter/menit)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari,tanggal & Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD & NAMA
PERAWAT
2. Kamis, 7 Januari 2021 1. Mengobservasi TTV pasien S = Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
Pukul : 07.30 WIB 2. Mengidentifikasi lokasi, mulai berkurang dari sebelumnya.  
  karakteristik, durasi, frekuensi, O=
Diagnosa Keperawatan II kualitas, intensitas nyeri. - Hasil TTV
  3. Mengidentifikasi skala nyeri. TD : 120/ 90 mmHg (TD membaik)
Kelompok 4
  4. Mengidentifikasi faktor yang N : 88x/menit (Frekuensi nadi membaik)
  memperberat dan memperingan S : 38,50C
  nyeri RR : 24 x/menit (pola napas cukup
  5. Mengkontrol lingkungan yang membaik)
  memperberat rasa nyeri.. - Kemampuan pasien mengenali penyebab
  6. Memberikan teknik Nyeri meningkat
nonfarmakologis (mis. relaksasi dan - Ekspresi pasien tampak meringis cukup
distraksi) menurunm Keluhan nyeri cukup menurun
7. Mengajarkan teknik dengan skala nyeri 5 (sedang)
nonfarmakologis untuk mengurangi - Kemampuan pasien menuntaskan aktivitas
nyeri. meningkat
8. Berkolaborasi pemberian katerolac. - Sikap protektif menurun, Gelisah cukup
(Injeksi Katerolac (1 amp) 8 mg (IV) menurun, kesulitan tidur cukup menurun,
dan Paracetamol 200 mg (Oral) pola tidur membaik
- Kemampuan pasien menggunakan teknik
nonfarmakologis meningkat.
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi 2, 3, 4, & 8
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari,tanggal & Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD & NAMA
PERAWAT
3. Kamis, 7 Januari 2021 1. Mengobservasi TTV S = Klien mengatakan suhu badannya sudah
Pukul : 08.45 WIB 2. Mengidentifikasi penyebab baikan dan tidak panas lagi, setelah  
  hipertermia diberikan obat.
Diagnosa Keperawatan III 3. Memonitor suhu tubuh O=
  4. Memonitor komplikasi akibat - Hasil TTV
Kelompok 4
  hipertermia TD : 120/ 80 mmHg
5. Menyediakan lingkungan dingin N : 88x/menit
6. Melonggarkan atau lepaskan S : 37,00C
pakaian RR : 23 x/menit
7. Mengganti linen setiap hari atau - Suhu tubuh membaik dan tekanan darah
lebih sering jika mengalami membaik
hiperhidrosis (keringat berlebihan). - Suhu tubuh klien normal 37,00C
8. Melakukan pendinginan eksternal - Takipnea menurun, tampak pucat menurun
(mis. selimut hipotermia atau dan kulit merah menurun
kompres dingin pada dahi, leher, - Ventilasi membaik
dada, abdomen, aksilla) - Mengigil cukup menurun (lingkungan klien
9. Berkolaborasi pemberian cairan sudah disesuaikan dengan suhu normal)
dan elektrolit intravena. (Infus - Hipoksia menurun (Pendinginan eksternal
intravena berupa NaCl 0,9% sesuai kompres telah dilakukan pada bagian dahi
indikasi dan aksilla klien )
A = Masalah teratasi
P = Pertahankan Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari,tanggal & Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD & NAMA
PERAWAT
4. Kamis, 7 Januari 2021 1. Memeriksa tanda dan gejala S = Klien mengatakan sudah tidak sering
Pukul : 09.10 WIB hipovolemia (Mis. Frekuensi nadi merasa haus lagi  
  meningkat, nadi teraba lemah,  
Diagnosa Keperawatan IV tekanan darah menurun, tekanan O=
  nadi menyempit, turgor kulit - Turgor kulit meningkat, bibir tampak
Kelompok 4
  menurun, membran mukosa kering, lembab dan tidak pucat, klien tampak
volume urin menurun, hematokrit sering minum. Frekuensi nadi membaik :
meningkat, haus, lemah) 88x/menit. Suhu tubuh cukup membaik S :
2. Memonitor intake dan ouput cairan 38,00C
3. Memberikan posisi modified - Keluhan haus menurun. Intake cairan
Trendelenburg membaik (1.500CC/hari), Konsentrasi urine
4. Memberikan asupan cairan oral meningkat (1.000 ml/hari)
5. Menganjurkan memperbanyak - Pasien diberikan posisi Tredelenburg
asupan cairan oral - Pasien tampak mengikuti anjuran
6. Berkolaborasi pemberian cairan memenuhi asupan cairan oral
isotonis (NaCl/RL) (Infus NaCl A = Masalah teratasi
0,9% 6L/menit simple mask) P = Pertahankan Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari,tanggal & Jam IMPLEMENTASI
5. Kamis, 7 Januari 2021 1. Memonitor kondisi luka (mis.
Pukul : 10.00 WIB Persentasi ukuran luka, derajat
  luka, perdarahan, warrna dasar
Diagnosa Keperawatan V luka, infeksi, eksudat, bau luka,
  kondisi tepi luka.
  2. Menggunakan teknik aseptik
  selama merawat luka
  3. Melepaskan balutan lama dengan
  menghindari nyeri dan perdarahan
  4. Membersihkan luka dengan cairan
  steril NaCl 0,9%, cairan antiseptik.
  5. Mempertahankan teknik steril saat
  melakukan perawatan luka
  6. Menjadwalkan perubahan posisi
  setiap 2 jam atau sesuai kondisi
  pasien.
  7. Berkolaborasi
 Pemberian salap (topikal).
(Salap Burnazin Cream 35g/hari)
 Pemberian antibiotic. (Ceftriaxone
650mg per IV)
EVALUASI (SOAP) TTD & NAMA
PERAWAT
S = Klien mengatakan masih nyeri dan kebas
pada area luka yang terbakar  
O=
- Kondisi Luka :
Masih terdapat bula, sebagian bula ada
Kelompok 4
yang pecah dan terkelupas, pada area luka
yang terdapat bula berwarna kehitaman,
kulit klien nampak sedikit tidak kasar lagi
dan sebagian terdapat lepuhan pada area
luka, ada peradangan diarea luka, dan
masih terdapat kemerahan pada kulit.
- Kerusakan lapisan kulit meningkat
Elastisitas cukup menurun.
- Nyeri cukup menurun menjadi skala 4
(sedang), Tidak ada perdarahan,
kemerahan cukup menurun.
- Nekrosis cukup meningkat, Tekstur cukup
membaik
- Balutan telah dipasang pada area luka
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi 1-8
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari,tanggal & Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD & NAMA
PERAWAT
6. Kamis, 7 Januari 2021 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S = Klien mengatakan luka pada area leher,
Pukul : 12.00 WIB lokal dan sistemik dada, punggung, dan kedua lengan sudah  
  2. Membatasi jumlah pengunjung mulai kering.
Diagnosa Keperawatan VI 3. Memberikan perawatan kulit pada O=
  area edema. - Kemerahan menurun dan nyeri cukup
Kelompok 4
  4. Mencuci tangan sebelum dan menurun skala 4
sesudah kontak dengan pasien dan - Jumlah pengunjung dibatasi hanya menjadi
lingkungan pasien 1-2 orang saja
5. Mempertahankan teknik aseptik - Kultur area luka cukup membaik
pada pasien berisiko tinggi - Kebersihan tangan meningkat
6. Menjelaskan tanda dan gejala - Teknik aseptic sudah dipertahankan, cairan
infeksi berbau busuk menurun.
7. Mengajarkan cara mencuci tangan Demam menurun S : 37,00C, Bengkak
dengan benar menurun
8. Mengajarkan cara memeriksa - Klien dan keluarga tampak mengerti cara
kondisi luka atau luka operasi. memeriksa kondisi luka secara mandiri
A = Masalah teratasi
P = Pertahankan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari,tanggal & Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD & NAMA
PERAWAT
7. Kamis, 7 Januari 2021 1. Mengidentifikasi pola dan aktivitas S = Klien mengeluhkan masih sulit untuk tidur
Pukul : 13.30 WIB tidur dikarenakan nyeri  
  2. Mengidentifikasi faktor penganggu O=
Diagnosa Keperawatan VII tidur (fisik dan/atau psikologis) - Kemampuan berakitivitas menurun, dan
  3. Memodifikasi lingkungan pola tidur berubah meningkat, Tampak
Kelompok 4
4. Menetapkan jadwal tidur rutin kantong mata klien menghitam.
5. Melakukan prosedur untuk - Klien diposisikan senyaman mungkin
meningkatkan - Klien mengerti dan ingin melakukan jadwal
6. Menjelaskan pentingnya tidur tidur rutin
cukup selama sakit - Keluhan istirahat tidak cukup (cukup
7. Menganjurkan menepati kebiasaan menurun), tampak mengikuti anjuran
waktu tidur kebiasaan waktu tidur
8. Menganjurkan menghindari - Keluhan sulit tidur cukup meningkat
makanan/minuman yang - Keluhan sering terjaga cukup menurun
mengganggu tidur. - Keluhan tidak puas tidur menurun
9. Menganjurkan penggunaan obat - Tn.M tampak mengikuti anjuran tidak
tidur yang tidak mengandung minum kopi saat malam hari.
supresor terhadap tidur REM. A = Masalah teratasi sebagian
(Obat Melatonin 10 mg per oral) P = Lanjutkan Intervensi 1, 2, 4 & 9
 
Terimakasi
h