CASE BASE DISCUSSION

(CBD)

Wahyu Sandika Putra (1930912310037)

Pembimbing : dr. Nanik Tri Wulandari, Sp. PD
 Identitas pasien

Nama/Usia : Tn. M
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Handil Bebirik
MRS Tanggal : 18 Desember 2020
 Anamnesis
 KU : Badan lemas

Pasien datang ke IGD RSUD ULIN dengan keluhan lemas seluruh badan sejak 2 hari
SMRS. pasien juga mengeluh mual dan muntah (+) dari 10 hari SMRS, pasien
mengatakan muntah 3-4 kali sehari seringnya setelah makan, muntah kira2 ¼ gelas.
terakhir muntah satu hari yang lalu, muntahan berisikan cairan dan makanan yang di
konsumsi pasien. muntah berdarah atau muntah hitam disangkal.
Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan ±10 hari SMRS, penurunan BB
disangkal.
Keluhan lain seperti nyeri menelan disangkal, sulit menelan disangkal.
Keluhan demam, batuk, perdarahan gusi, BAB hitam, sesak, nyeri dada disangkal.
BAK berkurang dalam 2 harii terakhir, keluar hanya kira2 2 gelas total sehari.
BAB normal, tidak ada BAB hitam atau BAB berdarah.
 Anamnesis
 RPD :
 Keluhan serupa: tidak ada.
 Penyakit lain: Riwayat Hipertensi (+), diketahui sejak 6 bulan terkahir. konsumsi obat
Amlodipine , tidak rutin.
 Riwayat Diabetes Mellitus (+), konsumsi obat glucodex, tidak rutin. GD dulu tertinggi pernah
400

 RPK
1. Keluhan serupa: tidak ada
2. Penyakit lain: tidak ada
 Pemeriksaan fisik (17 November 2020)
PARAMETER KEADAAN
Kesan Sakit pasien tampak sakit sedang
Kesadaran CM, GCS E4V5M6
Tekanan darah 170/90mmHg
Saturasi Sp02 99% tanpa supp O2
Nadi 106 x/min
Frekuensi pernafasan 24x/m
Suhu (aksila) 36.5⁰C
Kulit Hematom (-), rash (-), CRT < 2 detik
Mata Sklera ikterik (-), konjungtiva pucat(+/+)

Leher Bruit karotis (-), pembesaran kelenjar limfe (-) kaku kuduk (-)
 Pemeriksaan fisik (17 November 2020)
PARAMETER KEADAAN
Paru-paru Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris,
Palpasi : fremitus fokal simetris

Perkusi SN Rhonki Wheezing

S S V V - - - -
S S V V - - - -
S S - - - -
Jantung I : Ictus tidak terlihatV V
P Ictus tidak teraba
P: Batas kiri: Linea MCS ICS 5 | Batas kanan: Linea sternal dekstra ICS 4
A: S1 – S2 tunggal, Murmur (-)
Abdomen Striae (-), venektasi (-), Hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness (-), undulasi (-),
bising usus normal (+)
Nyeri ketok ginjal (-)

Perkusi Palpasi (nyeri) Palpasi (massa)

T T T - - - - - -
T T T - - - - - -
T T T - - - - - -
 Pemeriksaan fisik (17 November 2020)

PARAMETER KEADAAN
Ekstremitas edem
Akral hangat
+ +
- -
+ +
- -
EKG

Interpretasi EKG

Sinus rhytm
heart rate 94 x/ menit reguler.
Frontal axis : normal
Horizontal axis: normal
Q patologi lead III
T tall v3
 Laboratorium 11/11/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
HEMOSTASIS
Hasil PT 13.1 9.9 Detik Nephelometri
INR 1.23 -
Control Normal PT 10.8 -
Hasil APTT 24.2 22.2 – 37.0 Detik
Control Normal APTT 24.8 -

KIMIA
LIVER AND PANCREAS
SGOT 19 5-34 U/l NADH
SGPT 21 0-55 U/l NADH
IMUNO – SEROLOGI
Anti HIV Rapid NON Reaktif Noon Reaktif IU/ml ELFA
HEPATITIS
HBsAg Non reaktif Non reaktif ELFA
Anti HCV NON reaktif < 1.00 s/co ELFA
 Laboratorium 11/11/2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI
Haemoglobin 9.0 13,0-18,0 g/dl Colorimetric
Leukocyte 11.91 4,0-10,0 thousand/ul Impedance
Erythrocyte 2.72 4,50-6,00 milion/ul Impedance
Haematocrit 22.3 38,00-50,00 Vol% Analyzer Calculates
Trombosit 434 150-400 Ribu/ul Impedance

MCV, MCH, MCHC

MCV 82.0 75,0-100,0 Fl Analyzer Calculates
MCH 33.0 25,0-35,0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 40.2 31,0-38,0 % Analyzer Calculates
 Laboratorium 11/11/2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metoda

DIFFERENTIAL
Basofil 0.3 0–1% Laser Optical
Eosinofil 0.2 1–3%
Neutrofil 74.5 50 – 70 %
Limfosit 20.0 20 – 40 %
MOnosit 5.0 2–8%
 UrinalisaLAB RESULT 05/01/2020
*Makroskopis Result Reference value
Laboratorium
Urinolisis Warna Kuning Kuning
11-11-2020 Kejernihan Agak Keruh Jernih
Berat jenis 1.015 1.005-1.030
pH 5.0 5-6
Keton Trace (±) -

Protein Albumin Positif (+++) -

Glukosa Positif (++) -

Bilirubin Negatif (-) -
Darah samar Positif (++) -
 Urinalisa
LAB RESULT 05/01/2020
*Makroskopis Result Reference value
Laboratorium
Urinolisis Urobilirubin Normal Normal
11-11-2020 Nitrit Negatif (-) Negatif
Sedimen : Epitel Positif (+) (-) sampai (+)
Sedimen : Sel Leukosit 3-6 <5/LBP
Sedimen : Sel Eritrosit 1-3 1-2 /LBP

Sedimen : Silinder Negatif (-) Negatif (-)

Sedimen : Kristal Negatif (-) Negatif (-)

Sedimen : Jamur Negatif (-) Negatif (-)
Sedimen Bakteri Negatif (-) Negatif (-)
 Laboratorium 11/11/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

BLOOD SUGAR

GD Puasa 89 <126 MG/DL GOD-PAP

GD 2jam PP 109 <180

GINJAL
Ureum 252.5 15-39 mg/dl Fotometer, Urease
Creatinine 24.64 0,9-1,3 mg/dl Fotometer, Alkaline Picrate

ELEKTROLIT

Natrium 136 138-146 Mmol/L

Calium 5.2 3.5 – 4.9 Mmol/L

Chloride
109 98-109 Mmol/L
 Laboratorium 12/11/2020 (post
Pemeriksaan Hasil
HD)
Nilai Rujukan Satuan Metoda

GINJAL
Ureum 158 0-50 mg/dl Fotometer, Urease
Creatinine 13.43 0.72-1,25 mg/dl Fotometer, Alkaline Picrate

ELEKTROLIT

Natrium 136 138-146 Mmol/L

Calium 3.4 3.5 – 4.9 Mmol/L

Chloride
105 98-109 Mmol/L
 Laboratorium 15/11/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

GINJAL
Ureum 188 0-50 mg/dl Fotometer, Urease
Creatinine 15.99 0.72-1,25 mg/dl Fotometer, Alkaline Picrate

ELEKTROLIT

Natrium 133 138-146 Mmol/L

Calium 3.6 3.5 – 4.9 Mmol/L

Chloride
106 98-109 Mmol/L
 Laboratorium 17/11/2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI
Haemoglobin 9.8 14,0-18,0 g/dl Colorimetric
Leukocyte 14.4 4,0-10,5 thousand/ul Impedance
Erythrocyte 3.57 4,10-6,00 milion/ul Impedance
Haematocrit 28.3 42,00-52,00 Vol% Analyzer Calculates
Trombosit 264 150-450 Ribu/ul Impedance

MCV, MCH, MCHC

MCV 79.0 75,0-96,0 Fl Analyzer Calculates
MCH 27.5 25,0-32,0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 34.6 31,0-37,0 % Analyzer Calculates
 Laboratorium 17/11/2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metoda

DIFFERENTIAL
Basofil 0.3 0–1% Laser Optical
Eosinofil 8.6 1–3%
Neutrofil 70.3 50 – 81 %
Limfosit 9.8 20 – 40 %
MOnosit 11.0 2–8%
 Laboratorium 17/11/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

GINJAL
Ureum 90 0-50 mg/dl Fotometer, Urease
Creatinine 11.30 0.72-1,25 mg/dl Fotometer, Alkaline Picrate

ELEKTROLIT

Natrium 138 138-146 Mmol/L

Calium 3.3 3.5 – 4.9 Mmol/L

Chloride
101 98-109 Mmol/L
PROBLEM ORIENTED MEDICAL
RECORD
No Cue and Clue Problem List Idx PDx PTx Pmo

1. Px Lab CKD stage V Diabetic UL HD KU dan TTV

Hb 9.0 Kidney Disease Lab UR CR
Leu 11.9 Elektrolit CaCO3 KIE pasien dan
MCV 8.2 USG renal keluarga
MCH 33.0 Teruskan terapi
DM Lab Ur/Cr
Na 136
K 5.2 UL
CL 109
Elektrolit
Ur: 252
Cr 24.64 Gula Darah
GFR 2ml/min/1.73mm3
Sudah terdiagnosis DM type 2
dan mengkonsumsi obat tapi
tidak rutin
N
Cue and Clue Problem List Idx PDx PTx Pmo
o
2 Pasien mengeluh lemas. Nausea vomitus 1. Gastropati USG Omeprazole -KU, TTV
Kurang nafsu makan. uremikum abdomen
Mual dan muntah sejak 10 2. Gastropati Px Lab : Metocloprami - Intake
hari SMRS DM - d nutrisi

-Edukasi
kepada
keluarga
tentang
penyakit dan
obat pasien
No Cue and Clue Problem List Idx PDx PTx Pmo

3. Px TD 170/90 HT gr II on treatment EKG KU

Sudah terdiagnosis Hipertensi Amlodipin TTV
sejak 6 bulan terakhir X- Ray Thorax Bisoprolol KIE pasien dan
keluarga
No Cue and Clue Problem List Idx PDx PTx Pmo

4. Pasien mengeluh lemas

Konjunctive pucat (+/+)
Anemia NN
4
-1. CKD-related
2. Blood loss
Px Lab
MDT
Asam folate - KU
- TTV
Px Lab - Tanda anemia
HB: 9.0
MCV : 82 -Edukasi kepada
MCH: 33 keluarga tentang
MCHC: 40.2 keluhan pasien
Hematokrit: 22.3
Eritrosit: 2.72
No Cue and Clue Problem List Idx PDx PTx Pmo

5. Pasien sudah terdiagnosis DM type II DM type 2 on - Lab : - Ku dan ttv

Dan konsumsi obat glucopax namun tidak treatment - GDP Lanjutkan terapi yang
rutin - G2PP sudah diterima pasien - Edukasi
mengenai
penyakit
GDP : 89 pasien
G2PP: 109
Thank you!