AUDIT PROGRAM

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Disampaikan pada Pelatihan YCKS Daring

Infection Prevention Control Nurse
08-12 Januari 2021
 TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM

Setelah selesai proses pembelajaran ini peserta mampu

menjelaskan audit program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi sesuai standar yang sudah ditetapkan.
 TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS
Setelah proses pembelajaran ini peserta mampu:

 Menjelaskan Latar Belakang

 Menjelaskan Pengertian Audit
 Menjelaskan Tujuan Audit
 Menjelaskan Ruang Lingkup Audit
 Menjelaskan Waktu Pelaksanaan Audit
 Menjelaskan Yang Melakukan Audit
 Menjelaskan Cara Melakukan Audit
 POKOK BAHASAN
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Pengertian audit
 Tujuan audit
 Ruang lingkup audit
 Waktu pelaksanaan audit
 Yang melakukan audit
 Cara melakukan audit
PENDAHULUAN

 Audit merupakan salah satu kegiatan PPI untuk

melihat kesesuaian antara kenyataan dengan
standar yang sudah ditetapkan baik mengenai
kebijakan maupun standar prosedur operasional

 Salah satu faktor terjadinya Healthcare

Associated Infections (HAIs) karena ketidak
patuhan petugas kesehatan (perawat dan dokter)
dalam melaksanakan prosedur tindakan dengan
tidak sesuai standar prosedur operasional yang
sudah ditetapkan
 LATAR BELAKANG

 Audit program PPI dilakukan terhadap kepatuhan menerapkan

kewaspadaan isolasi baik standar maupun transmisi
 Rendahnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan
kewaspadaan Isolasi dapat menyebabkan terjadinya HAIs,
Kejadian Luar Biasa, peningkatan penggunaan antibiotika.
 Audit penting dilakukan dan diberikan feedback untuk
memperbaiki pelayanan kesehatan yang diberikan.
 PENGERTIAN

suatu proses sistematik, independen, terdokumentasi dalam memperoleh bukti yang

Audit
terpercaya dan teruji untuk dinilai secara objektif sampai dimana kriteria yang diaudit
terpenuhi  kebijakan, prosedur, persyaratan (ISO 19011:2011)

Suatu proses kegiatan pemeriksaan tingkat kesesuaian atau kepatuhan

Audit antara kondisi aktual dengan standar kriteria/prosedur yang sudah
ditetapkan

Program PPI

Audit perlu isu yang sudah memiliki standar, tidak berhenti hanya pengamatan tapi berlanjut
pada intervensi (upaya perbaikan) dan evaluasi keberhasilan
 TUJUAN AUDIT

●
Untuk melakukan
verifikasi apakah
kegiatan ●
Meningkatkan ●
Mengetahui
dilakukan sesuai
kepatuhan Nakes tingkat
regulasi
1 2 dalam 3 keberhasilan
(kebijakan,
melakukan program kerja
pedoman,
panduan atau
Program PPI RS PPI
standar) yang
telah ditetapkan
RUANG LINGKUP AUDIT

 Aspek manajerial
Kebijakan, Pedoman, Panduan, Program
 Aspek klinis Standar
Prosedur Operasional Kewaspadaan
standar dan Transmisi (HH,APD dll)
Penerapan Bundles HAIs
 Sarana & Prasarana: Kelengkapan
fasilitas kebersihan tangan, tempat sampah,dll
 Physical lay out, traffic flow CSSD, Gizi,
Laundry, Kamar jenazah
WAKTU AUDIT

Kebersihan Tangan
• Selama periode sibuk
• Waktu 15 -30 menit (Kebersihan Tangan)
• Periode 5 -10 hari
• Dilakukan setiap kwartal (tiga bulan)
• Lebih sering data lebih akurat
SIAPA YANG MELAKUKAN AUDIT

Audit dilaksanakan oleh pihak yang kompeten, obyektif,

dan independen /tidak memihak disebut auditor

• Sendiri (organisasi sendiri)

• Pihak ke 2 (Pelanggan)
• Pihak ke 3 ( Eksternal/independen)

Auditor Program PPI

 IPCN
 IPCLN
 Anggota Komite/tim PPI yang kompeten
 PERAN AUDITOR

Menata program audit ( ruang lingkup) Membuat formulasi tools audit

Mempersiapkan/melatih Nakes
mengimplementasikan tools dalam Jadwal kegiatan audit
proses audit
 MENETAPKAN KERANGKA WAKTU
Sasaran 1 2 3 4 5 6 7 8
Audit

HH

APD

Lingkungan

Bundle VAP
 MENETAPKAN AREA
Area Audit 1 2 3 4 5 6 7 8

ICU

NICU

HCU

UGD
 SCORING AUDIT

 Tentukan rate kategori kepatuhan

 < 75 % : Kepatuhan minimal

 76 – 84 % : Kepatuhan intermediate
 > 85 % : Kepatuhan baik
 Skoring formula

 Kriteria ditandai dengan ya dan tidak

 Nilai kepatuhan jumlah total (ya) dibagi jumlah
total (ya) dan (tidak) dikali 100%

Total number of “Ya”

--------------------------------------- X 100 %
Total number of “ Ya & Tidak “

1. Persiapan
Segala sesuatu yang
dipersiapkan sebelum proses
audit oleh semua pihak yaitu
auditor, pelanggan, manajer
program  agar proses audit
sesuai objektif / keperluan
pelanggan
EMPAT TAHAPAN AUDIT
2. Pelaksanaan
Tahap pelaksanaan / kerja
lapangan meliputi
pengumpulan data sejak
kedatangan auditor sampai saat
sebagai dasar bagi manajemen
penutupan kunjungan (exit
meeting) terdiri atas audit
manajemen di tempat, bertemu
dengan yang diaudit/auditee,
mempelajari proses dan sistem
kontrol , memastikan kontrol
bekerja, komunikasi dengan
auditee
3. Pelaporan
Melaporkan hasil
pemeriksaan  memberikan
4. Tindak lanjut dan
data yang tepat dan jelas
Penutupan
ISO 19011, Audit dianggap
untuk mengangkat
selesai ketika semua
permasalahan. Proses audit
kegiatan audit telah
dianggap selesai / closed
setelah laporan temuan oleh dilaksanakan atau setelah
auditor kepala atau setelah disepakati pelanggan
tindakan perbaikan dianggap
sudah dilakukan
 PELAKSANAAN AUDIT

6. Pelaksanaan 7. Evaluasi
perubahan
2. Menata kriteria dan standar

1. Identifikasi

5. Diseminasikan masalah atau isu

hasil audit dan 3. Observasi praktikal
buat rekomendasi (Pengumpulan data)
4. Bandingkan
pelaksanaan
kriteria dan
standar
 1. IDENTIFIKASI MASALAH

 Masalah/isu diaudit berdasarkan standar

umum/nasional yang berlaku

 Menjadi trend isue :

 Sering timbul masalah pada ruang lingkup
tersebut
 Wilayah dengan high volume, high risk , high
cost dimana perbaikan dapat dilakukan
 Keluhan / saran dari pasien / masyarakat

Masih rendahnya kepatuhan kebersihan tangan pada petugas ICU pada periode triwulan pertama
tahun 2017 di RS X
2. TETAPKAN KRITERIA DAN STANDAR

 Pertanyaan tertulis ► tools audit

 Auditor ► fokus pertanyaan tertulis
 Kriteria audit harus :
 Menjelaskan apa yang akan diukur
 Unsur yang diaudit harus dapat diukur secara
objektif
 Standar yang dipakai :
 Aspek manajerial: pedoman, panduan
 Aspek Klinikal: SPO
 Physical lay out, traffic flow
5 Moment  Supplies & Equipment
 FORMULIR AUDIT

t HH
udi
a
t uk
n
o lu
To
FORMULIR AUDIT
N PERNYATAAN YA TDK KET
O
1 Pemisahan limbah
dilakukan segera oleh
penghasil limbah
2 Limbah infeksius
dimasukan ke dalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
dimasukan kedalam
kantong plastic hitam
4 Limbah cytotatika ke
dalam Kantong plastik
ungu
5 Limbah setelah ¾ penuh
diikat
6 Limbah segera di bawa
ketempat pembuangan
sementara rumah sakit
7 Tempat sampah dalam
kondisi bersih
8 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan setiap hari
9 Pembersihan tempat
penampungan sementara
dengan menggunakan
desinfektan
3. PENGUMPULAN DATA/OBSERVASI

Jumlah sampel yang diaudit biasanya

ditetapkan secara pragmatis atau
disepakati bersama pelanggan

Data dapat berasal dari

sistem informasi komputer
atau secara manual

Tetapkan jenis data yang

diambil, asal sumber , siapa
yang mengumpulkan

Perhatikan masalah etik dan

kerahasiaan bila terkait pasien,
tidak mencantumkan identitas
 The grid of the observation form

PROFESI
Perawat/ Bidan : (Perawat, Bidan, Siswa
kebidanan/keperawatan)  70 %

200 Dokter : (Dokter umum, Dokter spesialis,

Opportunity Dokter konsultan, Co-Ass/PPDS )  10 %

Petugas lain : (Pekarya, Terapis, Teknisi,

( Ahli gizi, pekerja sosial, dan profesi
lain yang terlibat di pelayanan pasien ) 
20 %
Contoh Audit HH
 4. ANALISIS HASIL AUDIT DIBANDING STANDAR

 Hasil dilaporkan menurut prosentase yang seharusnya (YA)

dibanding seluruh jumlah item yang ditilik
 Nilai apakah standar terpenuhi 100%
 Bila tidak  identifikasi penyebabnya
 Bila alasan penyebab dapat diterima  dapat dipertimbangan untuk
audit yang akan datang atau dijadikan dasar untuk perbaikan
 Pada umumnya apabila tidak mencapai 100% namun sudah
mendekati  lebih baik fokus perbaikan untuk area dimana nilai
masih jauh dari angka 100%
 Analisa
Kepatuhan HH berdasarkan Profesi di RS X TW I
Kepatuhan HH Dokter di RS X TW I Tahun 2019
Tahun 2019
120
100 100 100
80 100
70 80
60 62 65
60

Persen
60 Standar
50 Perawat
Persen

40
40
30 20
20 0
10 Jan Feb Mar
0 Bulan
Jan Feb Mar

Intepretasi
Dari table diatas dapat disimpulkan kepatuhan HH TW I tahun 2019 di RS X Implementasi kepatuhan
dokter paling rendah jika dibandingkan dengan profesi perawat dan tenaga kesehatan lainnya, hal ini
dikarenakan kurang pemahaman dokter tentang HH, ketidak pedulian dokter terhadap pelaksanaan HH
dan tidak ada punisme bagi dokter yang tidak patuh . Dan semua profesi dalam melaksanakan kebersihan
tangan belum sesuai standar (100%)
 5. REKOMENDASI / PENERAPAN PERUBAHAN

Setelah hasil audit diumpanbalikkan  perlu kesepakatan degan

pelanggan terkait rekomendasi untuk perbaikan

Gunakan action plan (rencana tindakan)  kapan dan apa yang

akan dikerjakan serta oleh siapa

Setiap butir temuan perlu didefinisikan dgn jelas, siapa

penanggung jawab dan jangka waktu penyelesaian yang
disepakati
REKOMENDASI
 Berikan pelatihan HH secara periodik dan berkesinambungan kepada seluruh
petugas rumah sakt, terutama dokter

 Menciptakan rasa kepedulian kepada petugas dengan membangun karakter

terutama dokter,

 Berikan punisme bila kepatuhan kurang dari indikator yang ditetapkan,

misalnya dengan mengurangi remunerasi.
 7. EVALUASI (PROSES DAN HASIL)

 Lakukan evaluasi kepatuhan HH pada dokter setiap hari,

dan bila kepatuhan rendah langsung berikan reedukasi

 Lakukan evaluasi kepatuhan HH pada dokter di akhir

bulan, laporan / 3 bulan
 % kepatuhan

Rekomendasi :
Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan Seluruh Petugas  Monitoring dan edukasi secara rutin tentang Hand hygiene
di RS 'P" Pada Semester I Tahun 2020
100  Melakukan audit HH secara rutin
80
 Monitoring pelaksanaan edukasi HH ke pasien dan pengunjung yang
60
dilakukan oleh perawat di ruangan
40
20  Sosialisasi penggunaan Handscoen yang tepat pada penanganan covid
0 19
Januari Februari Maret April Mei Juni Rata-rata
 Koordinasi dengan supervisor terkait kepatuhan HH ke semua
pelaksananya
 Koordinasi dengan farmasi terkait fasilitas HH

Interpretasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa rata-rata kepatuhan kebersihan tangan
seluruh petugas di RS “P” pada semester I tahun 2020 sebesar 80%, naik dibandingkan
semester I tahun 2019 sebesar 73%. Nilai ini masuk kategori kepatuhan sedang, masih
dibawah target yang ditetapkan yaitu 85%. Peningkatan angka kepatuhan terjadi mulai
bulan April, sejak covid 19 dinyatakan pandemi. Hal ini menyebabkan meningkatnya
kesadaran petugas akan pentingknya HH dalam memutus mata rantai infeksi,
khususnya covid-19.
Evaluasi
• Lakukan evaluasi proses setiap hari terhadap pelaksanaan HH
• Nilai audit sesuai target sejak pandemi covid
• Diklat dan sosialisasi HH sudah diberikan sesuai program
• Masih ditemukan Handrubs yang kosong di bed pasien
 Kepatuhan Kebersihan Tangan Sesuai Moment Rekomendasi :
di RS "P" pada semester I Tahun 2020
 Lakukan Edukasi HH
40
 Tempatkan handrub di setiap bed pasien dan trolly tindakan
35

30
 Tempatkan hand soap dan tisu hand towel di setiap wastapel,
libatkan ipcln
25
% kepatuhan

20
 Berikan reward untuk ruangan / unit dengan peningkatan
kepatuhan HH.
15

10
 Ingatkan langsung apabila ada temuan petugas tidak
melakukan HH sesuai ketentuan lima moment
5

0
Evaluasi :
Januari Februari Maret April Mei Juni Rata-rata
 Lakukan evaluasi proses setiap hari terhadap pelaksanaan HH
Interpretasi :  Diklat dan sosialisasi HH sudah diberikan sesuai program
Dari tabel diatas dapat disimpulkan bahwa tingkat kepatuhan
 Botol handrubs dikamar pasien banyak yang hilang
kebersihan tangan tertinggi ada pada moment ke 5 setelah kontak
dengan lingkungan pasien sebesar 36,50% dan terendah ada pada  Selama pandemi, petugas banyak yang menggunakan
moment ke 3 setelah kontak dengan cairan tubuh pasien sebesar 8,17%, handscoen
Hal ini disebabkan karena petugas merasa sudah menggunakan
handscoen.
 Rekomendasi :
Audit Fasilitas Kebersihan Tangan di RS "P"
% kepatuhan

Pada Semester I Tahun 2020 • Koordinasi dengan farmasi terkait penyedian handrub
120 disetiap bed pasien dan lorong perawatan
100
80
• Koordinasi dengan bagian pengadaan terkait stok tissue
60
towel
40 • Sediakan tempat sampah disetiap wastafel diruang
20 perawatan
0
Januari Februari Maret April Mei Juni rata-rata • Lakukan penulisan tgl,bulan, tahun dan jam ketika botol
handrub dibuka
• Lakukan monitoring oleh IPCN dan IPCLN
Evaluasi :
Interpretasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa angka fasilitas HH di RS • Lakukan evaluasi proses setiap hari
“P” pada semester I tahun 2020 sebesar 88% turun sedikit • Jumlah botol handrubs di kamr pasien banyak yang
dibandingkan tahun lalu sebesar 89%, Nilai ini masih dibawah target berkurang
yang ditetapkan yaitu 100%. Hal ini dikarenakan masih ditemukan
stok tissue yang kosong dan hilangnya beberapa botol handrubs • Masih ditemukan stok tissue yang kosong
dikamar pasien. • Tidak ada keterangan kapan botol handrubs dibuka
 % kepatuhan

Audit Kepatuhan Penggunaan APD di RS "P" Rekomendasi :

Pada Semester I Tahun 2020  Lakukan monitoring secara rutin terkait penggunaan
120
100
APD
80  Berikan diklat dan edukasi terkait penggunaan APD
60
 Sosialisasi penggunaan dan pelepasan APD yang
40
20
benar
0
Januari Februari Maret April Mei Juni Rata-rata
 Koordinasi dengan supervisor / IPCLN terkait
kepatuhan pelaksanan dalam menggunakan APD
 Koordinasi dengan farmasi terkait stok APD

Interpertasi : Evaluasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan penggunaan  Lakukan evaluasi secara rutin terhadap penggunaan
APD di RS “P” pada semester I 2020 sebesar 81% turun sedikit dan pelepasan APD
dibandingkan tahun lalu sebesar 82%. Nilai ini masuk kategori  Banyak petugas yang menggunakan APD tidak sesuai
kepatuhan sedang dan masih dibawah target yaitu 100%. Hal ini
indikasi pada masa pandemi
dikarenakan banyak petugas yang menggunakan APD tidak sesuai
indikasi dan digunakan selama bekerja.  Masih ditemukan APD digunakan diluar unit kerja.
 Rekomendasi :
Kepatuhan Etika Batuk di RS "P"  Lakukan Monitoring secara rutin terkait etika batuk
Pada Semester I Tahun 2020
120
 Berikaan diklat dan edukasi rutin terkait etika batuk
100
80
 Sosialisasi SPO etika batuk
60
40
 Koordinasi dengan supervisor di setiap unit kerja terkait
kepatuhan pelaksananya terhadap etika batuk
% kepatuhan

20
0
r e n h ta
as
ke
tis
su
da
la
m
ta
ng
a
m
pa
a-
ra  Anjurkan ke seluruh petugas untuk menegur siapapun yang
m an ku ts
a at
an
na
k an
de
ng
a n
si
rs ih m
pa
R
batuk untuk menerapkan etika batuk
gu up ng be te
g ut de ke ke
M
en
M
en
ut
up
uk
a n
ua
ng Evaluasi :
n ak b
e
el di
m
M
m
pa
h  Lakukan evaluasi proses secara rutin terhadap praktek etika
Sa
batuk
 Diklat dan edukasi etika batuk sudah diberikan
Interpretasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan etika
 Mulai bulan April-Juni, seluruh petugas sudah
menggunakan masker sesuai anjuran pemerintah
batuk di RS “P” pada semester I 2020 sebesar 75% naik
dibandingkan semester I tahun lalu sebesar 74%. Nilai ini  Masih ada pengunjung yang melepas masker saat handak
bersin ataupun batuk.
masuk kategori kepatuhan sedang, masih dibawah target
yang ditetapkan yaitu 100%.
 KESIMPULAN

 Audit program PPI harus dilaksanakan untuk melihat kepatuhan

dari petugas kesehatan terhadap standar yang sudah ditetapkan

 Audit dilakukan oleh orang yang berkompeten, dan terlatih.

 Dengan meningkatnya kepatuhan petugas kesehatan diharapkan

insiden rate infeksi dapat diturunkan
 TERIMAKASIH
ATAS
PERHATIANNYA
SALAM SEHAT SELALU