Oral Diagnosis 4

Klinik Integrasi A Baru

Dosen Pembimbing:
Drg. Poetry Oktanauli, M.Si

Kelompok 2:
Viki Dwi Prananda 2020-16-009
Dinda Ardya 2020-16-043
Mitha Ratu Amanda 2020-16-085
Rahmi Dinawati 2020-16-107
Tsalsa Gustania 2020-16-135
 Kasus Oral Diagnosis 4
Laki-laki usia 45 tahun datang ke RSGM dalam keadaan panik, karena gigi depannya
patah. Pasien adalah seorang
Pemulung yang baru saja tertabrak saat menyebrang jalan. Bibir pasien terluka dan saat
ini mengalami memar. Lidah tergigit pada saat terjatuh, sehingga pasien mengalami
kesulitan saat makan.

Pemeriksaan Intraoral:
Pemeriksaan Extraoral: • Gigi fraktur 1/3 pada gigi 21
Peradangan bibir akibat trauma • Pada lidah, terdapat ulser
• Karies di gigi 11 dan 21
 I. Identifikasi Pasien

a. Nama : Tn. Ahmad

b. Usia/Tanggal Lahir : 45 Tahun/ 12 Desember 1976
c. Pekerjaan : Pemulung
d. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Bumi Bahagia No. 12
e. Telepon Rumah/Kantor : 0812-1234-5678
f. Email :-
g. Pendidikan Terakhir : SMP
h. Usia Ayah : 75 Tahun
i. Usia Ibu : 75 Tahun
 II. Psikososial, Budaya, Ekonomi

1. Status Perkawinan : Lajang Menikah Cerai

2. Riwayat Kebiasaan : Merokok Alkohol Lain-lain

3. Hambatan Fisik : Pendengaran Bicara Penghliatan

4. Hambatan Kognitif : TAK

5. Hambatan Sosial : Budaya Kepercayaan

6. Bahasa yang diakui : Bahasa Indonesia

7. Ekonomi : Baik Sedang Rendah

 III. Informasi Medis

1. Pemeriksaan Fisik :
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 70x/menit
c. Suhu : 36,5 ⁰C
d. Respirasi : 18 x/menit
e. Berat Badan : 60 kg
f. Tinggi Badan : 165 CM
g. Golongan Darah : A/B/AB/O
 III. Informasi Medis
2. Pemeriksaan Penyakit Sistemik
a. Penyakit Tekanan Darah : 120/80mmHg(Normal/Hipotensi/Hipertensi)
b. Penyakit Jantung : tidak ada/ada
c. Penyakit Diabetes : tidak ada/ada
d. Penyakit Haemophilia : tidak ada/ada
e. Penyakit Hepatitis : tidak ada/ada
f. Penyakit Gastritis : tidak ada/ada
g. Alergi Obat-obatan : tidak ada/ada
h. TBC : tidak ada/ada
i. Asma : tidak ada/ada
j. Penyakit Lainnya : tidak ada/ada

3. Status Gizi : baik/sedang/buruk

4. Risiko Jatuh : cara berjalan seimbang/tidak seimbang
IV. Pemeriksaan Subyektif
1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh gigi depan patah karena tertabrak
saat menyebrang jalan. Bibir pasien terluka dan saat ini mengalami memar. Lidah
tergigit pada saat terjatuh, sehingga pasien mengalami kesulitan saat makan.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien sebelumnya belum pernah

datang ke dokter gigi untuk melakukan perawatan.

3. Riwayat Penyakit Yang Diturunkan : TAK

V. Pemeriksaan Objektif/Informasi Dental
1. Ekstra Oral:

a. Wajah : simetris/asimetris

b. Pipi : simetris/asimetris

c. Bibir : simetris/asimetris

d. Limfonodi : teraba/tidak teraba

e. TMJ : normal/unilateral/bilateral
V. Pemeriksaan Objektif/Informasi Dental
2. Intra Oral :

a. Vitalitas Gigi : +/- gigi 11,12,21

b. Perkusi : +/-
c. Palpasi : +/-
d. Mobilitas : +/-
e. Oklusi : normal/crossbite/steep bite
f. Poket : +/-
g. Resesi : kelas 1/2/3/4
h. Migrasi : +/-
i. Titik Kontak : +/- gigi 21
V. Pemeriksaan Objektif/Informasi Dental

j. Torus Palatinus : tidak ada/kecil/sedang/besar/multiple

k. Torus Mandibularis : tidak ada/kecil/sedang/besar/multiple
l. Palatum : rendah/sedang/dalam
m.Vestibulum : normal/dangkal/dalam/dasar
n. Frenulum : normal/tinggi/rendah
o. Perlekatan Dasar Mulut : normal/tinggi/rendah
p. Mukosa Oral : terdapat ulser pada lidah dan hematoma pada bibir
 VI. Pemeriksaan Penunjang
1. Interpretasi Pemeriksaan Radiologi : dental/PA/OPG/Ceph
2. Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium : ada/tidak ada

VII. Resume
1. Diagnosis : - Gigi 21 Pulpitis reversible o.k fraktur ellis kelas II
- Ulkus traumatikus pada lidah
- Gigi 11 dan 12 Pulpitis Reversible Asimtomatik

2. Diagnosis Banding : - Gigi 21 Pulpitis Irreversible

- Stomatitis Apthouse Reccurent pada lidah
- Gigi 11 dan 12 Pulpitis Irreversible Asimtomatik
 VIII. Prognosis
1. Baik, karena pasien kooperatif, tidak memiliki riwayat penyakit sistemik.
2. Sedang
3. Buruk, karena
 IX. Rencana Perawatan
1. Kegawat Daruratan : Ya/Tidak
2. DHE : Ya/Tidak
3. OHI : Ya/Tidak
4. Scalling : Ya/Tidak
5. Pencabutan : Ya/Tidak
6. Tumpatan : Ya/Tidak
7. Perawatan Pulpa : Ya/Tidak
8. Pembuatan Gigi Tiruan : Ya/Tidak
9. Pembuatan Pesawat Ortho : Ya/Tidak
10. Pembedahan : Ya/Tidak
11. Splinting : Ya/Tidak
12. Perawatan Oklusi : Ya/Tidak
13. Perawatan Mukosa Oral : Ya/Tidak
 X. Rujukan

1) Lab. Radiologi > Pro Rontgen Periapikal Gigi 21, 11, 12

2) Lab. Konservasi. > Pro Filling Komposit Gigi 21,11,12
3). Lab. Penyakit Mulut > Pro Observasi Ulkus Traumatikus
XI. Odontogram
Terima Kasih.