MANAJEMEN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. S
Umur: 53 tahun
Alamat: Jl. Dr. Sam Ratulangi, Penengahan
Pekerjaan: Buruh
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Februari 2021

Keluhan utama; Pengelihatan kedua mata terasa kabur sejak 1 bulan yang lalu

Keluhan tambahan; Pengelihatan mata kanan menjadi kabur pada ½ lapang pandang kebawah
Pasien datang ke poliklinik Mata RSUD Abdul Moeloek pada tanggal 16 Februari 2021 dengan keluhan
kabur pada kedua matanya. Keluhan dirasakan pertama kali pada mata kirinya satu bulan yang lalu
secara tiba – tiba tanpa disertai nyeri ataupun mata merah. Kemudian pasien memeriksakan keluhan
mata kirinya ke RS Daerah dan diberi obat tetes namun tidak mengalami perbaikan. Lalu 1 minggu
sebelum ke rumah sakit pasien mengeluhkan pandangan pada mata kanannya kabur terutama di
bagian lapang pandang kebawah. Lalu pasien kembali berobat ke RS Daerah dan dirujuk ke RSUD
Abdul Muluk. Pasien tidak memiliki Riwayat DM, hipertensi maupun riwayat trauma sebelumnya.
Pasien juga sebelumnya tidak menggunakan kacamata.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa.
Riwayat penyakit hipertensi, jantung, ginjal, dan diabetes melitus disangkal.
Riwayat trauma disangkal.
Pasien riwayat TBC pada 2013 dan sudah selesai pengobatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 85 x/menit
Frekuensi Napas : 18 x/menit
Suhu : 36.50C
Kepala
Bentuk : Normocepal
Rambut : Hitam, tersebar merata Leher
Mata : Lihat status Oftalmologis Trakea : Deviasi trachea (-), letak normal
Telinga : Simetris, secret (-) KGB : Tidak ada pembesaran pada KGB leher
Hidung : Nafas cuping hidung (-) Kesan : Dalam batas normal
Mulut : Sianosis (-)
Leher : Tidak ada kelainan
Kesan : Dalam batas normal

Paru
Inspeksi : Normochest, simetris
Palpasi : Ekspansi dada simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : VBS (+/+), Rh (-/-),
Wh (-/-)

Kesan : Pemeriksaan paru dalam

batas normal
Thoraks Abdomen
Jantung Inspeksi : Datar
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Systolic thrill tidak teraba Perkusi : Timpani (+)
Perkusi : Batas jantung normal Palpasi : Teraba lembut, nyeri (-),
Auskultasi : SI/SII reguler, murmur (-), hepar & lien dalam batas normal
gallop (-)
Kesan :Pemeriksaan jantung dalam Kesan : Pemeriksaan abdomen
batas normal dalam batas normal

Ekstremitas
Superior : Akral dingin (-/-), oedem (-/-)
Infrerior : Akral dingin (-/-), oedem (-/-)
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIS
Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)
3/60 melihat melirik keatas VISUS 1/300

ph - KOREKSI ph -

Tidak dilakukan skiaskopi SKIASKOPI Tidak dilakukan skiaskopi

Orthoforia, Eksoftalmus (-), Strabismus (-) BULBUS OCULI Orthoforia, Eksoftalmus (-), Strabismus (-)

Dalam batas normal SUPERSILIA Dalam batas normal

Parese (-), Paralise (-) PARESE/PARALISE Parese (-), paralise (-)

Edem (-), Hiperemis (-) PALPEBRA SUPERIOR Edem (-), Hiperemis (-)

Edem (-), Hiperemis (-) PALPEBRA INFERIOR Edem (-), Hiperemis (-)

Injeksi (-), Sekret (-) KONJUNGTIVA PALPEBRA Injeksi (-), Sekret (-)

Injeksi (-) KONJUNGTIVA FORNIX Injeksi (-)

Injeksi Konjungtiva (-) KONJUNGTIVA BULBI Injeksi Konjungtiva (-)

Siliar Injeksi (-) SKLERA Siliar Injeksi (-)

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIS
Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)
Jernih KORNEA Jernih

Kedalaman cukup, Bening CAMERA OCULI ANTERIOR Kedalaman cukup, Bening

Kripta (+), Warna : Coklat IRIS Kripta (+), Warna : Coklat

Bulat, Regular, Sentral, D : 3 mm, Reflek cahaya Bulat, Regular, Sentral, D : 3 mm, Reflek cahaya
(+) PUPIL (+)
Jernih LENSA Jernih

Retinal detachment (+) OFTALMOSKOP INDIRECT Retinal detachment (+), fold (+)

Tidak diperiksa CORPUS VITREUM Tidak diperiksa

Tidak dilakukan TENSIO OCULI Tidak dilakukan

Dalam batas normal SISTEM CANALIS Dalam batas normal

LAKRIMALIS
Pemeriksaan Oftalmoskopi Indirect

Retina tampak terangkat yang ditandai dengan

warna keabuan akibat hilangnya transparansi
retina.

Pada oculi dekstra; gambaran keabuan terletak di

bagian superior
Pada oculi sinistra; gambaran keabuan terletak di
bagian inferior

Oculi Dextra Oculi Sinistra

RESUME
Pasien laki-laki, 53 tahun, mengeluhkan mata kiri buram mendadak semenjak sebulan SMRS. Pasien
sudah mencari pengobatan namun tidak mengalami perbaikan. Lalu satu minggu SMRS, mata kanan
pasien juga mengalami buram mendadak dan tampak gelap pada pandangan lapang bawah. Keluhan
ini tanpa disertai mata merah dan nyeri.

Pada pemeriksaan didapatkan visus mata kanan 3/60 dengan melirik ke atas dan mata kiri 1/300.
Hasil pemeriksaan oftalmoskop indirek didapatkan gambaran retina tampak “terangkat” yang ditandai
dengan warna keabuan.
 Penatalaksanaan
Diagnosis Banding Prognosis
• Edukasi untuk
Ablasio retina • Quo ad vitam : Bonam
menginformasikan
Edem papil • Quo ad functionam: Dubia ad malam
pasien tentang penyakit
Neuritis/neuropati • Quo ad sanationam : Dubia ad malam
yang dialaminya
optik
• Rujuk ke Sp.M
Dipengaruhi oleh durasi ablasio; semakin
• Menganjurkan agar
segera dilakukan tindakan pembedahan,
pasien melakukan
Diagnosis Kerja prognosis akan semakin baik
bedrest
Ablasio retina
• Tindakan bedah berupa
vitrektomi pada OD.