BED SITE TEACHING

Preceptor:
dr. Ferry Achmad Firfaus M., Sp.OG., MM

Presentan:

Raisa Karsana putri

Identitas pasien

– Nama : Nn. A
– Umur : 30 tahun
– Alamat : Bandung
– Pendidikan: SMP
– Pekerjaan : tidak bekerja
– Agama : Islam
– Status pernikahan : Belum menikah
– Tanggal pemeriksaan : 20 Mei 2019
Anamnesis

Keluhan utama:
Pendarahan banyak dari jalan lahir
 P0A0 datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan
perdarahan banyak dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu.
Perdarahan ini terjadi saat pasien dalam siklus menstruasi.
Keluhan ini selalu dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu
pada saat pasien menstruasi, terutama pada hari ke 1,2
dan 3. pasien menghabiskan 3-4 pembalut/ hari, akan
tetapi keluhan bertambah parah sejak 2 bulan yang lalu
sehingga pasien menghabiskan 1-2 pampers dewasa
 Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah
terutama ketika ditekan, penurunan berat badan +9 kg,
pusing, dan lemah badan. Pasien tidak menyadari adanya
pertambahan ukuran benjolan pada perutnya, hanya
pasien menyadari pada saat benjolan sudah besar
 Pasien menyangkal adanya pendarahan diluar siklus
menstruasi. Pasien menyangkal sering mengkonsumsi makanan
berlemak, pasien menyangkal menggunakan alat kontrasepsi
hormonal, pasien menyangkal di keluarganya terdapat saudara
yang mengalami kanker Rahim, kanker payudara ataupun
kanker usus besar. Pasien menyangkal adanya menstruasi
diluar siklus biasanya. Pasien menyangkal adanya nyeri saat
BAB.
 Riwayat keluarga yang mempunyai keluhan yang sama
disangkal. Riwayat trauma di daerah perut bawah dan
operasi disangkal. Riwayat penggunaan kontrasepsi
hormonal disangkal. Riwayat memliki tekanan darah tinggi,
penyakit gula, perdarahan yang sulit mengering, sering
memar & mimisan disangkal
Riwayat Obstetri

– Pasien belum pernah hamil, melahirkan ataupun

keguguran
Riwayat Tambahan

– Marital
Pasien belum pernah menikah
– Siklus haid
Pasien pertama kali haid saat berumur 14 tahun. Haid Teratur, tiap
bulan, lama 5 hari, banyaknya sedang, kadang terasa nyeri pada saat
haid
– Kontrasepsi
Pasien belum pernah menggunakan KB sebelumnya
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
– Keadaan umum : Baik
– Kesadaran : Kompos mentis
– TD : 130/90 mmHg
– R : 20 kali/menit
– N : 88 kali/menit
– S : 36,8oC
– Kepala
 konjungtiva : anemis (+/+)
 Sklera : ikterik (-/-)
 Mukosa bibir dan mulu : anemis (+)
– Leher
 KGB : tidak teraba
 JVP : tidak meningkat
 Thyroid : tidak membesar
– Thorak : Bentuk dan pergerakan simetris
 Paru-paru : sonor, VBS kiri=kanan, ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung : S1S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
– Abdomen : Datar lembut, pekak samping/pekak pindah -/- Massa (+), NT(+),
hepar dan spleen tidak membesar
– Inguinal : Lymphadenopathy (-)
– Ekstrimitas : capillary refill < 2 detik, akral dingin
Status Ginekologis

Pemeriksaan Luar
– Inspeksi :
– Supra pubik: datar, massa (-)
– Vulva dan perineum: lesi (-), bengkak (-), kemerahan (-), discharge (+) fluxus
– Palpasi :
– Supra pubik: lembut, nyeri tekan(+), massa (+), teraba massa di daerah perut bagian bawah
hingga 3 jari di atas umbilikus dengan ukuran 15x8 cm, massa kenyal, immobile, batas tegas.
– Vulva dan perineum: Bartholin’s gland membesar (-)
– Auskultasi : bising usus (+)
– Perkusi : dull
Inspekulo :
– Flour Albus (-), Fluxus (+) dari OUE, Erotio (-), polyp (-), ulkus (-), tumor (-)
Status Ginekologis

Pemeriksaan Dalam
– Vulva / vagina : tidak ada kelainan, stosel(+)
– Portio : kaku, nyeri goyang (-)
– Oue : tertutup
– Uterus : 15x8 cm, massa kenyal, anteflexi, immobile
– Cavum douglas : tidak ada kelainan, tidak menonjol
– Adnexa : massa (-), tidak ada kelainan
Diagnosis Banding

– Mioma Uteri
– Keganasan uterus
– Adenomiosis
Pemeriksaan Penunjang

– Ultrasonography
– Laboratorium:
– Darah Rutin (Hb, Ht, Eri, Leu, Tr)
– Golongan darah, rhesus
– Fungsi hati, fungsi ginjal, factor koagulasi
– Tumor marker CA 125
– Biopsi dan histopatologi
Diagnosis Kerja

– Mioma Uteri
Penatalaksanaa

Non-farmakologi:
– Edukasi penyakit
– Edukasi pengobatan: indikasi, komplikasi, risiko tindakan
pembedahan

–Pro miomektomi atau histerektomi

–Triptorelin 3,75 mg IM/bulan
Prognosis

– Quo ad vitam : Dubia Ad bonam

– Quo ad functionam : Dubia
– Quo ad sanationam : Dubia ad bonam