REKAM

MEDIS
 PENGERTIAN

• Yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah doberikan kepada pasien. Pengertian
tersebut terdapat dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik
Kedokteran.

• Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008

tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
 Yang berkewajiban membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan
yang tersebut dibawah ini :

1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi.

2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan.
3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker,analisis farmasi, dan asisten apoteker.
4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan,entomolog
kesehatan, mikrobiologi kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator
kesehatan dan sanitarian.
5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien.
6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis, dan terapis
wicara.
7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografe, radioterapis, teknisi gigi, teknisi
elektromedis, analisis kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik,
teknisi transfusi dan perekam medis
 Sarana Pelayanan Kesehatan

 Menurut Undang-undang Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan

Sarana Pelayanan Kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya
pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran
atau kedokteran gigi
 Sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat kesehatan
masyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan praktik
dokter.
 Manfaat Rekam Medis

1. Pengobatan pasien
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
3. Pendidikan dan Penelitian
4. Pembiyaan
5. Statistik Kesehatan
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
 Isi Rekam Medis

a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang :
Identitas pasien
Pemeriksaan fisik
Diagnosis/masalah
Tindakan/pengobatan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat :
Identitas pasien
Pemeriksaan
Persetujuan tindakan medis
Tindakan/ pengobatan
Diagnosis/ masalah
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Isi Rekam Medis menurut
PERMENKES No 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis pasal 3 sebagai berikut :

(1) Pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

rekam medis sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien,
b. Tanggal dan waktu,
c. Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit,
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
e. Diagnosis,
f. Rencana penatalaksanaan,
g. Pengobatan dan/ atau tindakan,
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik,
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
 (2) Pasien rawat inap dan perawatan satu hari rekam medis
sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien,
b. Tanggal dan waktu,
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
e. Diagnosis,
f. Rencana penatalaksanaan,
g. Pengobatan dan/atau tindakan,
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan,
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
j. Ringkasan pulang (discharge summary),
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan,
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
 (3) Pasien gawat darurat,sekurang-kurangnya rekam medis
memuat :

a. Identitas pasien,
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan,
c. Identitas pengantar pasien,
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
g. Diagnosis,
h. Pengobatan dan / atau tindakan,
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut,
j. Nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan,
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain,
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 (4) Dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat 3 rekam medis juga memuat:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan,
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal,dan
c. Identitas yang menemukan pasien.
 (5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter
gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
 (6) pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan
masal dicatat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan
sebagimana diatur pada ayat 3 dan disimpan pada sarana
pelayanan kesehatan yang merawatnya.
 Aspek Medikolegal Rekam Medis
 Undang-undang RI No 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran pasal 46
(1)Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan
 Penjelasan pasal 46 Undang-Undang RI No 29 tahun
2004
(1) Yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
(2) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan
dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
(3) Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi
tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas
pribadi (personal identification number)
 Undang-Undang RI No29 tahun 2004 pasal 47

(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal

46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri
 Kerahasiaan Rekam Medis
 Dalam KUHP Pasal 322 menyebutkan :
(1) Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia
yang menurut jabatannya atau pekerjaannya, baik yang
sekarang maupun yang dahulu, ia diwajibkan menyimpannya,
dihukum penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda
sebanyak-banyaknya Rp 9.000
(2)Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang
ditentukan maka perbuatan itu hanya dituntut atas
pengaduan orang itu.
 KUHAP Pasal 120
 (1) Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat meminta pendapat
orang ahli atau orang yang memiliki keahlian khusus
 (2) Ahli tersebut mengangkat sumpah atau mengucapkan janji dimuka
penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya
yang sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan karena harkat serta martabat,
pekerjaan atau jabatannya yang mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat
menolak untuk memberikan keterangan yang diminta.
 KUHAP Pasal 170
 (1) Mereka yang karena pekerjaan, harkat martabat atau jabatannya
diwajibkan menyimpan rahasia, dapat minta dibebaskan dari kewajiba
untuk memberi keterangan sebagai saksi, yaitu tentang hal yang
dipercayakan kepada mereka.
 (2) Hakim menentukan sah atau tidaknya segala alasan untuk permintaan
tersebut
 Standar profesi adalah pedoman yang harus
dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan
profesi secara baik.
 Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan pasien
seperti dokter dan perawat, dalam melaksanakan
tugasnya harus menghormati hak pasien. Yang
dimaksud dengan hak pasien antara lain adalah :
 Hak informasi,
 Hak untuk memberikan persetujuan,
 Hak atas rahasia kedokteran,
 Hak atas pendapat kedua (second opinion).
 Undang-undang RI No 29 Tahun 2004
pasal 48

 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik

kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.
 (2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien
sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
 (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur
dengan Peraturan Menteri
Undang-undang RI No 29 Tahun 2004
Pasal 51

 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan

Praktik Kedokteran mempunyai kewajiban :
(c). Merahasiakan segala sesuatu yang
diketahuinya tentang pasie, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia.
Undang-undang RI No 29 Tahun 2004 pasal
79

 Dipidana dengan pidana kurungan paling lama

1 (satu) tahun atau denda paling banyak
Rp50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah ),
setiap dokter atau dokter gigi yang : ( c ).
Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf
a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e.
 Sanksi Jika Seorang Dokter Tidak Membuat
Rekam Medis
 Sanksi Pidana
Undang-Undang RI No 29 Tahun 2004 pasal 79
Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah ), setiap
dokter atau dokter gigi yang : (b) Dengan sengaja tidak membuat
rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1)
 Sanksi Administratif
 Undang-Undang RI No 29 Tahun 2004 pasal 69
 (1) Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran
Indonesia mengikat dokter, dokter gigi dan Konsil Kedokteran
Indonesia.
 (2) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
berupa dinayatakan tidak bersalah atau pemberian sanksi
disiplin.
 (3) Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
berupa :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin
praktik.
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di Institusi
pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.
 Peraturan Menteri Kesehatan RI No
512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek
Dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran Pasal 21
 (1) Menteri,Konsil Kedokteran Indonesia,Pemerintah
Daerah, dan organisasi profesi melakukan pembinaan dan
pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan
fungsi, tugas ,dan wewenang masing-masing
 (2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diarahkan pada pemerataan dan peningkatan
mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi.
 Peraturan Menteri Kesehatan RI No
512/Menkes/Per/IV/2007/ pasal 22

 (1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mengambil tindakan
administratif terhadap pelanggaran ini.
 (2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat
berupa peringatan lisan,tertulis sampai perebutan SIP.
 (3) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam
memberikan sanksi administratif sebagaimana dimaksu ayat
(2) terlebih dahulu dapat mendengar pertimbangan
organisasi profesi.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No
512/Menkes/Per/IV/2007 Pasal 23

 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat

mencabut SIP dokter dan dokter gigi dalam hal :
a. Atas dasar rekomendasi MKDKI
b. STR dokter atau dokter gigi dicabut oleh Konsil
Kedokteran Indonesia
c. Tempat praktik tidak sesuai lagi dengan SIP-nya dan
d. Dicabut rekomendasinya oleh organisasi profesi
melalui sd=idang yang dilakukan khusus untuk itu