LAPORAN KASUS

PPOK

dr. Maulidiyah Richa F

INTERNSHIP RS ANNISA 2018-2019
 ILUSTRASI KASUS

 Identitas pasien

 Nama : Tn. J
 Tanggal Lahir : 18-06-1959 (59 tahun)
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Kp. Ciranggon
 Masuk RS : 8 November 2018
 NRM : 499757
 ANAMNESA

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Annisa dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1
hari SMRS. Sesak nafas timbul setelah batuk-batuk ketika ingin tidur dan tidak membaik
dengan perubahan posisi. Pasien sudah lama sering merasakan sesak nafas namun dirasa
makin lama semakin memberat. Sesak nafas dirasakan pasien terutama setelah
melakukan aktivitas seperti berjalan dari kamar tidur menuju luar rumah. Sesak
tidak dipengaruhi waktu dan cuaca. Sesak nafas kadang diakui diserta suara ‘ngik-
ngik’. Pasien mengeluh sering merasa cepat lelah. Pasien sehari-hari tidur menggunakan
1 bantal. Nyeri dada (-).
 ANAMNESA

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS. Dahak berwarna
putih dan kadang dikeluhkan berwarna kehijauan. Keluhan demam dan flu (-) Nafsu
makan pasien sedikit menurun karena sempat merasa mual jika batuk. Muntah (-)
Riwayat batuk darah (-) penurunan berat badan (-) keringat pada malam hari (-)
Riwayat kontak dengan pasien TB dan sedang pengobatan 6 bulan (-) Riwayat kaki
bengkak (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 ANAMNESA

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TB atau pengobatan paru selama 6 bulan (-) Riwayat trauma dada (-) Riwayat
hipertensi (-) diabetes (-) penyakit jantung (-) asma (-) Riwayat alergi (-) Riwayat
infeksi berulang saat masa kecil tidak diketahui.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat asma, TB paru, penyakit jantung, diabetes dan darah tinggi
dalam keluarga. Riwayat alergi obat dan makanan serta keganasan pada keluarga (-)
 ANAMNESA

 Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok kurang lebih selama 25 tahun. Pasien mengaku menghabiskan 1-2
bungkus rokok per-hari (IB = sedang). Pasien mengaku telah berhenti merokok 4 bulan ini.
Riwayat konsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang disangkal.

 Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan

Pasien saat ini sudah tidak bekerja. Dahulu pasien bekerja sebagai pedagang. Ketika bekerja
pasien mengaku sering terpapar polusi asap kendaraan bermotor dijalanan. Pasien tinggal di
lingkungan padat penduduk. Pasien menggunakan jaminan BPJS.
 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak sakit berat

 Kesadaran : Apatis-somnolen
 Tanda-tanda Vital
 Frekuensi Nadi : 106 x/menit
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Frekuensi Nafas : 28 x/menit
 Suhu : 36˚C
 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor
 Telinga : Normotia, normosepta, serumen (-)
 Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)
 Tenggorok : T1-T1, faring tidak hiperemis
 Mulut : Mukosa bibir kering
 Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea tidak deviasi, JVP 5-2 cmH2O
 Kulit : Turgor baik
 PEMERIKSAAN FISIK

 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi :
• Batas jantung kanan pada ICS IV linea sternalis dextra
• Batas jantung kiri pada ICS V linea midclavicula sinistra
• Batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra

 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
 PEMERIKSAAN FISIK

 Paru
 Inspeksi
Bentuk dan gerak : Normal dalam keadaan statis dan dinamis.
Tipe pernafasan : Abdominotorakal
Retraksi : Interkostal (-)
 Palpasi
Fremitus taktil dan fremitus vokal normal.
 Perkusi
Sonor pada seluruh lapang paru.
 Auskultasi
Suara nafas dasar vesikuler +/+ dengan ekspirasi memanjang, ronkhi -/-, wheezing +/+
 PEMERIKSAAN FISIK

 Abdomen
• Inspeksi : Datar, simetris, tidak tampak sikatriks
• Auskultasi : Bising usus positif normal
• Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
• Palpasi : Supel, tidak teraba pembesaran lien dan hepar, nyeri tekan (-)

 Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas,

tidak terdapat deformitas.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (8 November 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 16,2 g/dl 13,2-17,3
Hematokrit 51 % 40-52
Leukosit 12.080 /L 3.800-10.600
Trombosit 259.000 /L 150.000-440.000
Kimia Klinik
SGOT 25 U/L <47
SGPT 24 U/L <39
Ureum Darah 33 mg/dL 20-40
Kreatinin Darah 0,90 mg/dL 0,17-1,50
eGFR 86,4 mL/min/1.73 m^2

GDS 130 mg/dL <200

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (8 November 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Elektrolit
Natrium (Na) 139 mmol/L 135-155
Kalium (K) 4,2 mmol/L 3.5-5.5
Klorida (Cl) 95 mmol/L 95-105
Analisa Gas Darah
pH 7.334 7.370-7.400
pCO2 69.40 mmHg 35.0-45.0
pO2 51.0 mmHg 71.0-104.0
HCO3- 37.4 mmol/L 22.0-29.0
TCO2 39 mmol/L 22-26
BE ecf 11.1
BE (B) 7.7 mmol/L (-2.3) – (+3)
Saturasi O2 83.8 % 94.00-98.00
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax (8 November 2018)

Kesan: Bronkitis kronik, PPOK

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG (8 November 2018)

Kesan: Irama sinus takikardi, Right Atrial Enlargement (RAE), Left Ventricular Hypertrophy (LVH)
 Assessment

Observasi Dypsnea ec PPOK eksaserbasi akut derajat berat

Gagal nafas
DD/ TB Paru, Asma bronkial
 PLAN
 IGD

 O2 3 lpm

 Inhalasi Combivent 2,5 ml (Ipratropium bromide 0,5 mg + salbutamol sulfat 3,01 mg) + Pulmicort 2 ml
(Budesonide 1 mg)

 IVFD RL 20 tpm
 Konsultasi dr. Rinaldy, Sp.P

 Inhalasi Combivent 2,5 ml per 20 menit lanjut 4-6x per hari

 Inhalasi Pulmicort 2 ml 1x per hari

 Levofloxacin 1 x 750 mg IV drip

 Metilprednisolon 1 x 62,5 mg IV

 Erdostein 2 x 1 cap PO
 Tanda gagal nafas → Rawat ruang ICU untuk dilakukan intubasi serta pemasangan ventilasi mekanik.
Hari Perawatan Ke-2 (9 November 2018) FOLLOW UP
S: Pasien masih sesak, batuk,
Kesadaran membaik Hari Perawatan Ke-3 (10 November 2018)

O: KU: Tampak sakit sedang, Kesadaran: CM S: Pasien mengatakan sesak berkurang, batuk masih
TD: 137/80 HR: 119x RR: 24x Suhu: 37,5oC ada dahak putih.
Sp02: 99% O: KU: Tampak sakit sedang,
Kesadaran: CM
Mata: CA -/-, SI -/-
TD: 122/77 HR: 101x RR: 21x Suhu: 37,3oC Sp02:
Cor: S1-S2 reg, murmur (-), gallop (-) 99%
Pulmo: SNV +/+, RH -/-, WH +/+, Mata: CA -/-, SI -/-
Cor: S1-S2 reg, murmur (-), gallop (-)
Ekspirasi memanjang
Pulmo: SNV +/+, RH -/-, WH +/+,
Abdomen: Supel, BU(+), NT(-) Ekspirasi memanjang
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”, edema (-) Abdomen: Supel, BU(+), NT(-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”,
A:
edema (-)
- PPOK Eksaserbasi akut derajat berat A:
- Gagal nafas perbaikan - PPOK Eksaserbasi akut derajat berat
- Gagal nafas perbaikan
P:
P:
- Ekstubasi - Pindah ruang rawat biasa
- Terapi lanjut - Terapi lanjut
Hari Perawatan Ke-4
(11 November 2018)
FOLLOW UP
S: Pasien mengatakan sesak berkurang,
Hari Perawatan Ke-5 (12 November 2018)
batuk masih ada
dahak putih.
S: Pasien mengatakan sesak
O: KU: Tampak sakit sedang, Kesadaran:
batuk berkurang.
CM
O: KU: Tampak sakit sedang, Kesadaran: CM
TD: 140/90 HR: 100x RR: 24x
TD: 130/80 HR: 100x RR: 22x Suhu: 37oC
Suhu: 37oC Sp02: 99%
Sp02: 99%
Mata: CA -/-, SI -/-
Mata: CA -/-, SI -/-
Cor: S1-S2 reg, murmur (-),
Cor: S1-S2 reg, murmur (-), gallop (-)
gallop (-)
Pulmo: SNV +/+, RH -/-, WH -/-,
Pulmo: SNV +/+, RH -/-, WH -/-,
Ekspirasi memanjang
Ekspirasi memanjang
Abdomen: Supel, BU(+), NT(-)
Abdomen: Supel, BU(+), NT(-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”, edema (-)
Ekstremitas: akral hangat,
A:
CRT<2”, edema (-)
- PPOK Eksaserbasi akut
A:
P:
- PPOK Eksaserbasi akut - Hasil cek sputum BTA negative
P:
- Terapi lanjut
- Cek Sputum BTA
- 02 nasal kanul coba dilepas,
- Terapi lanjut
cek saturasi dan nadi
Hari Perawatan Ke-6
(13 November 2018)
FOLLOW UP
S: Pasien mengatakan sesak dan batuk
berkurang, pasien stabil.
O: KU: Tampak sakit ringan, Kesadaran: CM
TD: 130/90 HR: 100x RR: 22x
Suhu: 36oC Sp02: 99%
Mata: CA -/-, SI -/-
Cor: S1-S2 reg, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo: SNV +/+, RH -/-, WH -/-, Ekspirasi
memanjang
Abdomen: Supel, BU(+), NT(-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”, edema
(-)
A:
- PPOK Eksaserbasi akut
P:
PROGNOSIS
- BLPL dengan obat pulang aminofilin 2x1
tab, azitromisin 1x1 tab, erdostein 2x1 cap Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam
TINJAUAN
PUSTAKA
PPOK
 DEFINISI

 PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik) merupakan penyakit paru yang dapat dicegah dan
ditanggulangi, ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversible,
bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau
gas yang beracun/berbahaya, disertai efek ekstra paru yang berkontribusi terhadap derajat
berat penyakit yang gejalanya berupa sesak napas yang memberat saat aktivitas, batuk dan
produksi sputum.
EPIDEMIOLOGI

 Badan Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa menjelang tahun

2020 prevalensi PPOK akan meningkat sehingga sebagai penyebab penyakit
tersering peringkatnya meningkat dari ke-12 menjadi ke-5 dan sebagai
penyebab kematian tersering peringkatnya juga meningkat dari ke-6 menjadi
ke-3.
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Riwayat merokok
• Status perokok (Perokok aktif, pasif, bekas perokok)
• Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB)

Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan tempat tinggal dan tempat kerja
• Polusi organic (pestisida), industri, asap kendaraan bermotor, asap bahan bakar kayu dan
minyak (biomass)
Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

Genetik
• Defisiensi alpha-1 antitrypsin

Komorbiditas
• Asma, TB paru
 KLASIFIKASI
Tingkat keparahan PPOK diukur dari skala sesak
napas
• Skala 0 → tanpa sesak kecuali dengan aktivitas
berat.
• Skala 1 → terganggu oleh sesak napas saat
bergegas waktu berjalan atau sedikit mendaki
• Skala 2 → berjalan lebih lambat daripada orang
lain yang sama usia karena sesak napas, atau
harus berhenti sesaat untuk bernapas pada saat
berjalan walau jalan mendatar
• Skala 3 → harus berhenti bila berjalan 100
meter atau setelah beberapa menit berjalan.
• Skala 4 → sesak napas tersebut menyebabkan
kegiatan sehari-hari terganggu atau sesak napas
saat menggunakan atau melepaskan pakaian.
Klasifikasi Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD)
• Derajat 0 (berisiko) → Memiliki satu atau
lebih gejala seperti batuk kronis, produksi
sputum, dan sesak. Ada paparan terhadap
faktor resiko.
• Derajat I (PPOK ringan) → Derajat sesak
0-1.
• Derajat II (PPOK sedang) → Derajat sesak
2.
• Derajat III (PPOK berat) → Derajat sesak
3 dan 4. Eksaserbasi lebih sering terjadi.
• Derajat IV (PPOK sangat berat) → Pasien
derajat III dengan gagal napas kronik.
Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal
jantung kanan.
PATOGENESIS
PATOFISIOLO
GI
 DIAGNOSIS

 ANAMNESIS
• Batuk → dengan atau tanpa dahak, intermiten
• Peningkatan produksi sputum
• Sesak → memberat seiring waktu, memberat dengan aktivitas, bersifat
persisten, disertai mengi
• Riwayat terpajan faktor risiko → merokok, asap dari memasak atau
kendaraan, debu, kimia
• Riwayat eksaserbasi sebelumnya
• Riwayat BBLR, infeksi saluran nafas berulang saat kecil, keluhan yang sama
pada keluarga
 DIAGNOSIS

 PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
• Pursed - lips breathing • Pada emfisema • Pada emfisema • Suara napas vesikuler
• Barrel chest fremitus melemah, sela hipersonor dan batas normal, atau melemah
• Penggunaan otot bantu iga melebar jantung mengecil, letak • Terdapat ronki dan atau
napas diafragma rendah, mengi pada waktu
• Hipertropi otot bantu hepar terdorong bernapas biasa atau
napas pada ekspirasi paksa
• Pelebaran sela iga • Ekspirasi memanjang
• Bila telah terjadi gagal • Bunyi jantung
jantung kanan → terdengar jauh
denyut vena jugularis
di leher dan edema
tungkai
• Penampilan pink puffer
(emfisema) atau blue
bloater (bronchitis
kronik)
 DIAGNOSIS

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Spirometri dan uji bronkodilator → mengukur FEV1/FVC
 Darah lengkap → leukositosis, pansitopeni
 Radiologi → hiperinflasi, hiperlusen, ruang retrosternal melebar, diafragma
mendatar, jantung menggantung, corakan bronkovaskuler meningkat
 Uji latih kardiopulmoner → treadmill
 Analisis gas darah (AGD) → menilai gagal napas
 CT scan
 Elektrokardiografi (EKG) → menilai komplikasi jantung
 Ekokardiografi
 Bakteriologi → pewarnaan gram dan kultur sputum
 Kadar alfa-1 antitripsin (AAT)
PENILAIAN

Kuesioner modified British Medical Research Council (mMRC)

Kuesioner COPD Assessment Test (CAT)
Sistem ABCD dalam penilaian PPOK sesuai GOLD
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS BANDING
 TATALAKSANA
Edukasi
• Obat - obatan, cara penggunaannya yang benar (oral, MDI atau nebuliser), manfaat dan efek sampingnya
• Cara pencegahan perburukan penyakit
• Menghindari pencetus (berhenti merokok)
• Penyesuaian aktiviti
• Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya

Obat – obatan
• Bronkodilator → Golongan antikolinergik, agonis beta – 2, kombinasi antikolinergik dan agonis beta – 2,
metilxantin
• Antiinflamasi
• Antibiotika → Lini I (amoksisilin dan makrolid) Lini II ( amoksisilin dan as.klavulanat/sefalosporin/kuinolon/makrolid
baru)
• Antioksidan
• Mukolitik

Terapi Oksigen

Ventilasi Mekanik

Nutrisi
 PPOK Eksaserbasi Akut

 Kondisi perburukan akut pada gejala respirasi.

 Disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti asap rokok, polusi udara,
kelelahan atau timbulnya komplikasi.

 Gejala → sesak bertambah, batuk, meningkatnya produksi sputum,

perubahan warna sputum purulen, dan wheezing.
 PPOK Eksaserbasi Akut

Ringan (mild)
• 1 gejala eksaserbasi dan setidaknya salah satu dari gejala: infeksi saluran pernapasan atas
dalam 5 hari, demam yang tidak menjadi penyebab lainnya, mengi meningkat,
peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan, atau
frekuensi nadi > 20% baseline.
• Dapat ditatalaksana hanya dengan SABA.

Menengah (moderate)
• 2 gejala eksaserbasi.
• Ditatalaksana dengan SABA ditambah antibiotic dan/atau kortikosteroid oral.

Berat (severe)
• 3 gejala eksaserbasi.
• Biasanya disertai dengan gagal napas akut.
• Membutuhkan rawat inap atau tatalaksana kondisi akut di unit gawat darurat
Tidak ada gagal napas

• laju pernapasan 20-30x/menit

• tidak ada penggunaan otot bantu napas
• tidak ada perubahan status mental
• hipoksemia membaik dengan pemberian terapi oksigen dengan masker 28-35% (oksigen
terinspirasi atau FiO2
• tidak ada peningkatan PaCO2

Gagal napas akut tidak mengancam nyawa

• laju pernapasan > 30x/menit

• adanya penggunaan otot bantu napas
• tidak ada perubahan status mental
• hipoksemia membaik dengan masker 25-30% FiO2
• hiperkarbia yaitu PaCO2 meningkat dari baseline atau menjadi 50-60 mmHg.

Gagal napas akut yang mengancam nyawa

• laju pernapasan > 30x/menit

• terdapat penggunaan otot bantu napas
• adanya perubahan status mental secara akut
• hipoksemia tidak membaik dengan pemberian terapi oksigen oleh masker FiO2 > 40%
• hiperkaria PaCO2 meningkat dibandingkan baseline atau peningkatan >60 mmHg
• adanya asidosis dimana pH < 7,25.
Algoritma penatalaksaan PPOK berdasarkan derajat ABCD
GOLD
 PENCEGAHAN

 Usaha berhenti merokok

 Vaksinasi
Influenza dan pneumokokal (PCV)
KOMPLIKASI

Gagal napas Pneumotoraks Pneumonia

Abnormalitas tidur Cor pulmonale Depresi

Trombosis vena
Penyakit jantung
Osteoporosis dan embolisme
koroner
paru
 DISKUSI
 Diagnosis dan Pendekatan Klinis
 Anamnesis
Laki-laki 59 th keluhan sesak kronik,terutama setelah melakukan aktivitas, kadang diakui diserta suara ngik-ngik, terdapat batuk kronik
dengan sputum warna putih kadang kehijauan, sering merasa cepat lelah, riwayat perokok lama [25 tahun dengan intensitas merokok 1-2
bungkus perhari (IB = sedang)] dan riwayat sering terpapar asap kedaraan bermotor.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran: Apatis-Somnollen Auskultasi pulmo → suara nafas dasar vesikuler +/+ dengan
TD 130/80 mmHg, Nadi 106 x/menit, RR 28x/menit, suhu 36˚C ekspirasi memanjang, ronkhi -/-, wheezing +/+

Hasil pemeriksaan darah lengkap →
leukositosis (Leukosit = 12.080
/L)
Pemeriksaan penunjang
Analisa Gas Darah → asidosis
Rontgen thorax → kesan
Sputum BTA negative respiratorik (pH ↓ dan PCO2 ↑, PO2
bronkitis kronik dd PPOK ↓)

PPOK Eksaserbasi Akut Derajat Berat dengan Gagal Nafas

Diagnosis Banding Karakteristik
- Muncul pada usia agak tua
- Sesak dirasakan bersifat progresif
- Perokok lama atau terpajang bahan polutan lama
- Sesak yang dipicu oleh aktivitas
PPOK - Hambatan udara bersifat ireversibel
- Lebih sering muncul saat usia muda
- Gejala bervariasi
- Gejala dipengaruhi waktu atau cuaca
- Disertai rhinitis alergi atau eksim
Asma - Terdapat riwayat asma pada keluarga
- Sumbatan bersifat reversible
- Batuk lama, kadang disertai darah
- Keringat malam, BB turun drastic
- Riwayat kontak TB
Tuberkulosis - Imunodefisiensi
- Foto toraks sugestif TB
- Konfirmasi bakteriologi
- Batuk produktif, purulen
- Biasanya terkait infeksi (demam)
Bronkiektasis - Ronki kasar
- Foto toraks sugestif BE (honey comb)
- Nyaman tidur ke salah satu tempat
- Dapat disertai demam atau turun BB drastis
Efusi Pleura -Foto toraks sugestif
- Penurunan suara paru
Temuan pada pasien
- Onset usia 59 tahun
- Sesak dirasakan progresif
- Sesak saat aktivitas
- Perokok lama [25 tahun dengan intensitas merokok
1-2 bungkus perhari (IB = sedang)] dan riwayat sering
terpapar asap kedaraan bermotor
- Onset tidak muda
- Tidak ada riwayat asma pada keluarga
- Sesak tidak dipengaruhi waktu atau cuaca
- Riwayat batuk ada, riwayat batuk darah disangkal
- Keringat malam, BB turun drastic disangkal
- Kontak TB tidak ada
- Sputum BTA negatif
- Batuk purulent tidak ada
- Demam tidak ada
- Nyaman tidur ke salah satu posisi disangkal
 Rencana Pemeriksaan
Spirometri dan uji bronkodilator
ditujukkan untuk mengetahui fungsi faal paru dari pasien serta membantu penegakkan diagnosis
dari PPOK

Rencana Tata Laksana dan Edukasi

Menjelaskan mengenai PPOK sebagai penyakit yang

Ventilasi mekanik, terapi oksigen, bronkodilator, bersifat menahun dan memerlukan pengobatan jangka
steroid, antibiotik, mukolitik, nutrisi yang panjang serta kontrol rutin untuk mencegah
adekuat, rehabilitasi. kekambuhan. Menghindari dari pencetus seperti
pajanan asap rokok, polusi, dan debu.
 DAFTAR PUSTAKA

 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Penyakit Paru obstruktif Kronik (PPOK) Pedoman Diagnosis
dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta. 2003.
 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket Guide to COPD Diagnosis,
Management, and Prevention. 2015.
 Celli BR, et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the
ATS/ERS position paper. In European Respiratory Journal. 2004. 23: 932–946
https://www.thoracic.org/statements/resources/copd/copdexecsum.pdf
 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
2nd. ed., Pocket Guide. The Japanese Respiratory Society. 2004. From:
https://www.jrs.or.jp/uploads/uploads/files/guidelines/copd_summary_e.pdf
 Agustin H, Yunus F. Proses Metabolisme pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).  J Respir
Indo Vol. 28, No. 3. Jakarta : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Universitas
Indonesia, 2008. 155-16
TERIMAKASIH