Curriculum Vitae

• Name : Achmad C. Romdhoni

• Born : Surabaya, 2 – 9 – 1976

• Graduation :

3/9/21
o 1994-2000 Medical Student at Faculty of Medicine UNAIR
o 2003-2007 Residents of Otorhinolaryngology FM UNAIR
o 2009-2012 Consultan of Oncology-Head & Neck Surgeon
PP Perhati-KL Indonesia
o 2010-2013 Doctoral Program at Faculty of Medicine UNAIR
• Occupations :
o 2008-now Lecturer at Faculty of Medicine UNAIR
1
o 2010-now Researcher of Stem Cells & NPC at Institute of
Tropical Disease UNAIR
CHEMOTHERAPY
DRUGS PREPARATION

Achmad C. Romdhoni
Dept./SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok –
Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
Pendahuluan
• Terapi tumor ganas kepala & leher:
• Operatif
• Radiasi
• Kemoterapi (obat sitostatika)
• Sitostatika
• Membunuh / menghambat pertumbuhan sel kanker
• Rute pemberian: oral, topikal, & parenteral (iv, im, sub cutan,
intraocular, intrathecal)
Pendahuluan
Obat kemoterapi berbahaya, mengapa???
• Obat bersifat karsinogenik, mutagenik, dan
teratogenik
• Sebagian obat tsb bersifat iritan / vesikan
• Ditemukan sejumlah dosis kemoterapi di urin
petugas medis

Wanita hamil & menyusui sebaiknya tidak mengangani obat

kemoterapi !!!
Paparan Sitostatika
• Risiko paparan • Dapat terjadi pada
• Inhalasi
• Absorpsi kulit
• Tertelan
• Tertusuk jarum
Percikan obat kemoterapi
sering tidak terlihat kasat
mata
saat:
• Penyimpanan obat
• Pencampuran obat
• Pemberian obat
• Pengiriman (transport)
obat
• Pemusnahan sisa obat /
wadah kemoterapi
• Kontak urin, vomit,
feses pasien (48 jam)
Perhatian
• Penanganan obat sitostatika  prosedur khusus
• Meminimalkan kontaminasi thd sediaan obat (steril)
• Meminimalkan paparan obat sitostatika thd petugas & lingkungan
Prosedur Persiapan Obat Kemoterapi
(oleh Instalasi Farmasi RS)

1. Mengkaji permintaan kemoterapi, meliputi:

• Perhitungan dosis (LPT, AUC/GFR)
• Aspek farmasetika (kompatibilitas, konsentrasi,
stabilitas)
2. Pencampuran (admixture)
• Dilakukan sesuai prosedur teknis aseptik
Pengkajian aspek farmasetik
1) Kompatibilitas obat dg obat lain atau dg cairan infus
• Umumnya tercampurkan dg NS dan D5
• Oxaliplatin  incompatible dg NS
• Trastuzumab  incompatible dg D5
Cisplatin :
to be stable in aqueous solutions, cisplatin requires at least
0,2% sodium chloride. Decomposition occurs in solutions
having a lower chloride content
(Trissel, Pocket guide to injectable drugs, 2007)
2) Konsentrasi Sediaan
• Pada obat sitostatika tertentu, konsentrasi pengenceran obat
mempengaruhi stabilitas sediaan
• Misalnya:
• Paclitaxel: 0,3 – 1,2 mg/ml
• Rituximab: 1 – 4 mg/ml
3) Stabilitas sediaan
• Terhadap cahaya  terlindung dari
cahaya (kantung plastik hitam)
• Misalnya: carboplatin, bleomycin
3) Stabilitas sediaan
• Terhadap wadah  beberapa obat berinteraksi dg wadah
dari bahan PVC
• The surfactant present in the formulation leaches DEHP from
PVC bags (Trissel, 2007)
• Misalnya: paclitaxel, docetaxel, etoposide
3) Stabilitas sediaan
• Terhadap suhu  suhu kamar, lemari es
• Misalnya:
• Cisplatin (72 jam suhu kamar & lemari es)
• Paclitaxel (48 jam suhu kamar)
• Cyclophosphamid (24 jam suhu kamar)
• Docetaxel (4 jam suhu kamar & lemari es)
Alur Pelayanan Obat Sitostatika
Dokter menulis terapi di RPO Sitostatika Injeksi

Unit Pelayanan Farmasi mengkaji terapi & mengirim ke Unit Produksi

Unit Produksi menerima RPO Sitostatika Injeksi & menyiapkan
pencampuran obat sitostatika

Unit Produksi menyerahkan sediaan obat sitostatika (siap pakai) ke Unit
Pelayanan Farmasi

Unit Pelayanan Farmasi menyerahkan sediaan obat sitostatika (siap
pakai) ke dokter/ perawat ruangan
 Pelengkapan Alat Pelindung Diri
a) Baju pelindung : lengan panjang, tidak
tembus air
b) Sarung tangan : double
 Bahan latex/nitrile, bebas bedak
 Dipakai selama persiapan, pemberian,
hingga pembuangan obat sitotoksik
c) Kacamata pelindung
d) Masker respiratori / surgical mask
namun di-double.
e) Alas kaki

NHS Guidelines for Safe Handling and Administration of Cytotoxic Chemotherapy 2nd ed.2003
Handling Chemotherapy Drugs
PRE KEMOTERAPI
- Penyimpanan
- Identitas pasien dan status
- Peresepan dan perlengkapan obat kemoterapi
- Cek obat kemoterapi dan diluen (kejernihan/warna, kadaluarsa, volume, dsb)
- Persiapan obat kemoterapi  Selalu menggunakan APD
“Manipulating and reconstituting cytotoxics poses the greatest risk”

PEMBERIAN KEMOTERAPI
- Evaluasi akses iv
- Flush antar pemberian obat kemoterapi
- Perhatikan urutan pemberian obat kemoterapi
- Pantau saat pemberian kemoterapi

PASCA PEMBERIAN KEMOTERAPI

- Pembuangan sisa obat / peralatan kemoterapi
- Evaluasi pasien
- Pencatatan
- Terapi suportif (optional)

YCN Chemotherapy Nurses Group.2005

PENYIMPANAN OBAT KEMOTERAPI
PRINSIP UMUM :
- Simpan dalam kemasan
- Hindari cahaya matahari langsung
- Hindari suhu ekstrem (mis, >30oC)
- Label !!

Penyimpanan suhu Penyimpanan suhu

dingin (2-8oC) Kamar (20-25oC)
PENYIMPANAN OBAT KEMOTERAPI
PRINSIP UMUM :
- Simpan dalam kemasan
- Hindari cahaya matahari langsung
- Hindari suhu ekstrem (mis, >30oC)
- Label !!

Penyimpanan suhu Penyimpanan suhu

dingin (2-8oC) Kamar (20-25oC)

Contoh : Contoh :
Docetaxel Bleomycin
Carboplatin
Doxorubicin
Cisplatin
Epirubicin Cyclophosphamide
Leucovorin Methotrexate
Vincristine Oxaliplatin
Vinorelbine Paclitaxel
5-FU
PERSIAPAN ADMINISTRASI
PERSIAPAN PASIEN
Identifikasi Pasien & Riwayat terapi
Informed Consent
Psikologis

PERSIAPAN ALAT DAN OBAT (min 2 orang)

Cek : diagnosis, tujuan terapi, detil regimen, peralatan
Identifikasi obat kemoterapi (nama, dosis, ED, dsb)
Perhitungan dosis (LPB; BB)
Pelarutan  Perhatikan jenis pelarut (stabilitas) dan
volume (efektifitas & efek samping).
WAKTU ANTARA PERSIAPAN OBAT DENGAN
PEMBERIAN SEDEKAT MUNGKIN

ASCO/ONS standards for Safe Chemotherapy Administration: Public Comment Version, 2009.
 PERSIAPAN ADMINISTRASI
Checklist Peralatan
 infus set  kontainer
 syringe + needle  wadah pemusnahan
 10 mL ampul NaCl 0,9%/Dx5%  kit ekstravasasi
 lap klorhexidine
 kemoset (apron, sarung tangan, sandal, goggle)

Pelarutan Obat
- Dilakukan di isolator khusus di farmasi
- Teknik aseptik
- Perhatikan obat kemoterapi yang tidak boleh dikocok

1. Regional Health policies Procedures standars Guidelies.2003

2. NHS Guidelines for Safe Handling and Administration of Cytotoxic Chemotherapy 2nd ed.2003
Hal – Hal yang Perlu Diperhatikan Saat
Mengambil Obat Sitotoksik
Ampul
Gunakan jarum berfilter jika ampul berbahan gelas
Patahkan leher ampul menjauhi operator dan menggunakan kain
steril

Vial
Aseptik bagian karet vial
Jika larutan yang diambil berlebih, masukkan kembali ke dalam vial
Usap ujung vial dengan bahan steril setelah rekonstitusi
Tips :
Gunakan teknik tekanan negatif dengan menarik sedikit udara dari vial
ketika jarum dimasukkan
Gunakan jarum berukuran cukup besar (19G atau lebih besar) untuk
menghindari terbentuknya aerosol

1.NHS Guidelines for Safe Handling and Administration of Cytotoxic Chemotherapy 2nd ed.20
2.Asia4sahehandling.org
RUANGAN UNTUK PENGOPLOSAN
KEMOTERAPI
Ruangan :
- Steril
- Hanya staff khusus
- Tidak boleh ada makanan / minuman

Pengoplosan : dalam laminer flow /

boks khusus

“PENGOPLOSAN OBAT KEMOTERAPI HARUS

CENTRALISED” --asia4safehandling guideline
 SAAT PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI

 Diberikan pada jam kerja (semua unit tersedia)

 Tersedia peralatan dan obat emergency
 Akses vena : distal, terlihat, terpalpasi, superfisial,
tidak ada gangguan sirkulasi. HINDARI melalui vena
fosa antekubital dan tungkai bawah.
• Obat vesikan tidak boleh diberikan distal dari
vena yg telah diakses dalam 2 jam terakhir
• Selalu pastikan kanula masuk ke dalam vena
dengan pemberian 20 - 30 mL NaCl 0,9% / Dx5%
/ cairan lain yg sesuai.
• Aspirasi darah tiap 2-4 mL injeksi bolus

NHS.Guidelines for Safe Handling and Administration of Cytotoxic Chemotherapy 2 nd ed.2003

SAAT PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI (2)
(Akses Vena)
• Obat vesikan diberikan secara lambat bersamaan
dengan mengalirnya cairan infus dan JANGAN
diberikan langsung
• Obat vesikan diberikan pertama kali.
• Pemberian obat vesikan continuous dapat melalui
vena sentral.
• Selalu lakukan flush vena dengan 50 – 100 mL
cairan yg sesuai antara pemberian obat kemoterapi

NHS.Guidelines for Safe Handlind and Administration of Cytotoxic Chemotherapy 2 nd ed.2003

 SAAT PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI ORAL

Tidak boleh kontak dengan kulit.

Tetap gunakan sarung tangan.
Tablet tidak boleh dihancurkan
Cuci tangan setelah mempersiapkan obat

Jika perlu melarutkan obat (mis, pemberian per sonde) :

→ Pelarutan dilakukan dalam syringe. Cabut penarik
syringe, masukkan tablet dan tambahkan air sebanyak 5
-10 mL dab tutup syringe saat pelarutan.

Seminar & Miniworksop Safety Handling Chemotherapy.RS.Dharmais.Juli 2010

SETELAH PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI

PEMBUANGAN SISA OBAT KEMOTERAPI

- Pembuangan sisa obat / alat mengikuti prosedur
pembuangan obat sitotoksik
- Sisa obat dalam vial / ampul dipindahkan ke syringe
- Sisa obat kemoterapi TIDAK BOLEH disimpan
APD yg dipakai berulang dicuci dengan air
dan sabun
Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun
(masih menggunakan sarung tangan dan
sesudah dilepaskan)
Penjadwalan siklus kemoterapi berikutnya
HANDLING PREPARATION ERROR
• Tumpahan obat kemoterapi : dekontaminasi
menggunakan sodium hipoklorit (alkohol 70% tidak
dapat menonaktifkan obat kemoterapi)
• Kontak obat kemoterapi dengan kulit :
• Cuci bersih SEGERA dengan air dan sabun
selama 5 menit
• Kontak obat kemoterapi dengan mukosa :
• Bilas menyeluruh SEGERA dengan air bersih selama 5
menit
• Kontak obat kemoterapi dengan mata :
• Bilas dengan air matang / NaCl 0,9% selama 5 -15 menit
 Konsultasi dokter
Medication Error

• “Medication errors are of particular concern because of their

increasing occurrence and preventable nature” (Kozakiewicz,
Jm; et al – Medscape)

• “Of the top 10 causes of death, medication errors ranked

number 5 in 1999” (LT, Kohn; et al – National Academy Press)

• “Incorrectly administered chemotherapy can prove fatal”

(Yorkshire Cancer Network)
MEDICATION ERROR IN INFUS THERAPY

Mencakup tahapan :
Peresepan obat
Penyerahan obat
Pemberian obat
Kesalahan pemantauan
Miskomunikasi, termasuk kesalahan pelaporan
PENCAMPURAN OBAT SITOSTATIKA SECARA
TEKNIK ASEPTIS
Teknik Aseptis
Definisi :
Pelaksanaan suatu prosedur dibawah kondisi yg
terkontrol utk meminimalkan terjadinya
kontaminasi mikro organisme atau partikel
kontaminan (mempertahankan sterilitas
sediaan).
Faktor yg mempengaruhi kontaminasi

1. Lingkungan
2. Petugas / Personil
3. Alat Pelindung Diri
4. Peralatan / bahan
Lingkungan
Lingkungan untuk penanganan produk steril
secara teknik aseptis harus memenuhi
persyaratan.

• Ruang Bersih (clean room)

• Laminar Air Flow (Class 100)
• Pass Box
• Ruang Antara (antee room)
 LINGKUNGAN

• Jauh dari
keramaian
(pasien dan
lalu lalang

• Sentralisasi
 RUANG BERSIH (CLEAN ROOM)
• Ruang dibuat terpisah / khusus
(obat sitostatika)
 RUANG BERSIH (CLEAN ROOM)
Kondisi ruang terkontrol :
• suhu : 18 – 22 ° C
• kelembaban : 35 – 50%
• tekanan udara (-) (negatif
pressure)
• suplai udara ke dalam clean room
melalui HEPA filter
 RUANG BERSIH (CLEAN ROOM)
Permukaan lantai dan dinding
dilapisi dari bahan yang mudah
dibersihkan (lapisan epoksi/ vinyl)
& sudut dibuat melengkung
RUANG BERSIH (CLEAN ROOM)
Monitoring :
• Fisik
(particle count)

• Mikrobiologi
(uji pertumbuhan
kuman)
RUANG BERSIH (CLEAN ROOM)

ruang antara (antee room):

◊ cuci tangan
◊ memakai APD
RUANG BERSIH (CLEAN ROOM)
• Pass box : jendela
penghubung untuk
memasukkan dan
mengeluarkan obat
& peralatan ke ruang
bersih)
→ Interlock mencegah
aliran udara antara 2
ruang
 BIOLOGICAL SAFETY CABINET (BSC)
Produk steril harus
disiapkan dalam
lingkungan yang
memenuhi persyaratan
class 100 → BSC
→ kalibrasi secara
berkala
Class II Cabinets
• Ventilated cabinet
• Provides personnel, product, and environmental
protection
• Open front with inward airflow for personnel
protection
• Downward HEPA filtered laminar airflow for product
protection
• HEPA filtered exhaust air for environmental protection
 PETUGAS / PERSONIL
Persyaratan :

1. Terampil
2. Terlatih
3. Dalam keadaan sehat pada saat pengerjaan
4. Tidak dalam keadaan hamil / menyusui
 Alat Pelindung Diri (APD)
• Petugas / personil → sumber kontaminasi terbesar →
memakai APD
• Melindungi paparan obat sitostatika terhadap petugas
• Terdiri dari :
 coverall (baju pelindung)
 masker
 kaca mata
 sarung tangan
 sarung kaki
 Alat Pelindung Diri (APD)
1. Baju (coverall)
 terbuat dari bahan
yang bebas serat
 lengan panjang
dengan ujung cuff
 tertutup di bagian
depan
 steril
Alat Pelindung Diri (APD)
2. Sarung Tangan
• powder free
• Rangkap 2 (dimasukkan
dalam cuff baju dan di luar
cuff baju)
• Steril dan disposable

3. Masker
• Steril
• Rangkap 2
4.Kacamata Pelindung
Mencegah paparan
terhadap membran
mukosa mata
5. Topi
menutup rambut kepala
 steril
6. Sarung kaki
menutup ujung kaki
 steril
 Hal-hal yg perlu diperhatikan

1. Sebelum melakukan
pencampuran,
mencuci tangan
(hands scrub)
dengan sabun
antiseptis sesuai
prosedur.
2.Menggunakan Alat
Pelindung Diri (APD)
3. Bicara dan bergerak
seminimal mungkin
pada saat pengerjaan
4. BS Cabinet harus didisinfeksi permukaan dalam dengan (alkohol
70%) sebelum dan sesudah pengerjaan
5. Non esensial material
( kalkulator,pensil, buku
catatan) tidak boleh
diletakkan dalam meja cabinet
6. Perhitungan matematik harus
dikerjakan sebelum
pengerjaan
7. Permukaan ampul, vial dan
botol infus di lap (swab)
dengan alkohol 70% terlebih
dulu sebelum digunakan
8. Semua prosedur teknik aseptik harus dikerjakan paling tidak 6
inch (15 cm) dari tepi cabinet
 9. Menggunakan alas absorben
10. Menggunakan syringe type Luer-Lock
11. Pada saat membuka ampul, cairan harus diturunkan ke
bawah semua & mematahkan leher ampul dengan arah
menjauh
12. Pada saat memasukkan atau mengambil cairan dalam vial
harus diperhatikan teknik untuk menyeimbangkan tekanan di
dalam & diluar vial.
13. Pada saat mengeluarkan kelebihan udara dalam syringe tidak
boleh ke udara tetapi dgn sistem tertutup atau diserap pada
kassa
14. Sebelum, selama dan sesudah pengerjaan, petugas
mencek (identifikasi, jumlah dan kesesuaian
16. Sesudah pengerjaan, petugas mencek apakah ada
kebocoran, atau perubahan fisik (warna dan endapan)
17. Setelah selesai bekerja, segera menanggalkan sarung
tangan pada saat masih di BSC, selanjutnya APD yg
lain
Pemberian Label
1. Identitas Pasien (Nama, No RM, Ruangan)
2. Komposisi obat dan cairan (nama & dosis)
3. Waktu Pembuatan (pencampuran)
4. Waktu Kadaluwarsa (stabilitas)
5. Volume total/akhir
Box tempat sediaan sitostatika
Transportasi
• Pengiriman sediaan
sitostatika ke ruang
perawatan pasien
• Dikirim dalam tempat
yang tertutup &
meminimalkan
paparan
• Label tanda obat
sitostatika
 Pembuangan (waste disposal)
• Semua alat
disposable (jarum,
spuit, ampul dan vial)
yang digunakan
selama pengerjaan
dibuang dalam wadah
khusus.
 Pembuangan (waste disposal)

• Kantong sampah
(ungu) yang berisi
sampah sitostatika
dimusnahkan di
incenerator pada
suhu > 1100 C
Terima Kasih
 EKSTRAVASASI OBAT SITOTOKSIK

“Salah satu permasalahan penting dalam pemberian kemoterapi ”

-- Insiden : 0,1 – 7% --
Kategori :
- Iritan : menyebabkan iritasi vena / phlebitis
 Gejala : nyeri, pruritius, kemerahan pada tempat injeksi
- Vesikan : menyebabkan kerusakan / nekrosis jaringan & gangguan fungsi
 Gejala : awalnya seperti iritan  memburuk.
kerusakan jaringan, luas, nekrosis. Terkait jenis obat, pajanan, konsentrasi,
dan kecepatan penanganan

Iritan Vesikan Non-Vesikan/Iritan

Bleomycin Doxorubicin Dactinomycin Mitomycin Cyclophosphamide
Carboplatin Daunorubicin Vinblastine Ifosfamide
Etoposide Doxorubicin Vincristine Topotecan
Carmustine Irinotecan Epirubicin Vinorelbine 5-FU
Cisplatin Paclitaxel Meclorethamine
Docetaxel Streptozine
Chemocare.com.Injection Site Reactions
NHS.Guidelines for Safe Handling and Administratio of Cytotoxic Chemotherapy 2 nd ed.2003
Ekstravasasi Obat Kemoterapi
Faktor Risiko Utama :
Kesalahan teknik pemberian
Kesalahan pemilihan alat
Faktor pasien :
Pasien anak
Kesulitan berkomunikasi
Gangguan sensoris perifer
Penyakit vaskular / diabetes
Mendapat radioterapi
Trombositopenia
 JIKA TERJADI EKSTRAVASASI OBAT VESIKAN

1. HENTIKAN pemberian obat JANGAN melakukan flush

2. Aspirasi sebanyak mungkin cairan via kanula
3. Jelaskan kepada pasien apa yg terjadi
4. Injeksi SC dexametasone 0,5 – 1,0 mL ATAU hydrocortisone 100
mg/mL pada 6 – 8 titik sekitar ekstravasasi (optional).
5. Cabut kanula
6. Berikan hydrocortisone 1% pada daerah ekstravasasi dan
sekitarnya
7. Kompres dingin / air es (15-20 menit, 3-4x sehari selama 3 hari),
ekstremitas diangkat untuk me↓ pembengkakan. JIKA VINCA
ALKALOID, KOMPRES HANGAT
8. Dokumentasi dan inspeksi berkala
9. Hubungi Dokter ybs
10. Mungkin dibutuhkan antihistamine dan analgesik; pembedahan
(jika berat)

NHS.Guidelines for Safe Handling and Administration of Cytotoxic Chemotherapy 2 nd ed.2003

 JIKA TERJADI EKSTRAVASASI OBAT IRITAN

1. HENTIKAN pemberian obat

2. Terapi simtomatik : mis, analgetik, krim
hidrokortison 1%