BAB I

PENDAHULUAN
Pendengaran normal adalah kondisi yang diperlukan untuk mendapatkan kemampuan
berbicara dan perkembangan kognitif yang baik 1, Deteksi gangguan pendengaran harus
dilakukan pada usia sedini mungkin untuk memberikan intervensi yang tepat dan cepat seperti
penggunaan alat bantu dengar dan implan koklea. Pada tahun 2007, Joint Committee on Infant
Hearing (JCIH) merekomendasikan implant koklea pada usia 6 bulan untuk mengobati gangguan
pendengaran bawaan pada bayi sebagai dasar untuk perkembangan kognitif dan berbahasa
mereka. Namun, untuk memperoleh informasi pendengaran yang tepat dan objektif pada bayi
dan anak- anak yang sangat muda, terutama pada frekuensi menengah hingga rendah, masih
merupakan tugas yang menantang. Audiometri nada murni konvensional (PTA) tetap merupakan
tes penting untuk menggambarkan tingkat gangguan pendengaran pada anak yang mampu
merespons dan cooperative. Elektrofisiologis seperti auditory brainstem responses (ABR) masih
merupakan gold standart pada anak-anak yang sangat muda atau anak yang tidak cooperative2.
Namun, dalam beberapa tahun terakhir, semakin banyak studi klinis yang meneliti peran
Auditory Steady-State Responses (ASSR) untuk memperkirakan ambang batas pendengaran.
ASSR adalah test yang direkam oleh amplitudo yang terus-menerus dan tes objektif yang
berfungsi menentukan tingkat stimulus maksimum, yang dapat diasumsikan sebagai ukuran dari
kemampuan pendengaran3. Pemeriksaan ini direkam dengan menggunakan dua teknik stimulasi:
frekuensi tunggal dan stimulasi multifrequency 4. Penerapan ASSR telah dipelajari pada orang
5,6,7
dewasa normal dan tuna rungu, anak-anak dan bayi , dan beberapa keuntungan dari prosedur
objektif ini telah dilaporkan. Secara khusus, stimulus ini tampaknya lebih spesifik untuk rentang-
frekuensi tinggi, dibandingkan dengan clicks-evoked ABR, dan pengukuran dapat memberikan
informasi pendengaran bahkan untuk individu dengan gangguan pendengaran yang sangat berat
(> 90 dB) 8,9.
Tes pendengaran yang akan dibahas adalah salah satu tes audiometri objektif yaitu
pemeriksaan ASSR. ASSR (Auditory steady-state response) merupakan suatu pemeriksaan
objektif alternatif dalam menilai jaras auditori dari perifer hingga sentral yang menggabungkan
spesifisitas berbagai frekuensi dan stimulasi tingkat tinggi. Auditory steady-state response
membangkitkan nada yang berkesinambungan pada amplitudo dan atau frekuensi tertentu.(11)
1. ANATOMI SISTEM PENDENGARAN (TELINGA)
Telinga merupakan organ pendengaran dan keseimbangan.Terdiri dari telinga luar,
tengah dan dalam. Telinga manusia menerima dan mentransmisikan gelombang bunyi ke
otak dimana bunyi tersebut akan di analisa dan di intrepretasikan. Cara paling mudah untuk
menggambarkan fungsi dari telinga adalah dengan menggambarkan cara bunyi dibawa dari
permulaan sampai akhir dari setiap bagian-bagian telinga yang berbeda.2,10.

Gambar 1 (Auditory dan Vestibular System)(2)

Telinga dibagi menjadi 3 bagian :

a. Telinga luar
Liang telinga berasal dari celah brankial pertama ektoderm. Membrana timpani
mewakili membran penutup celah tersebut. Selama satu stadium perkembangannya,
liang telinga akhirnya tertutup sama sekali oleh suatu sumbatan jaringan telinga tapi
kemudian terbuka kembali, namun demikian kejadian ini mungkin merupakan suatu
 faktor penyebab dari beberapa kasus atresia atau stenosis struktur ini. Pinna
(aurikula) berasal dari pinggir-pinggir celah brankial pertama dan arkus brankialis
pertama dan kedua. Aurikula dipersarafi oleh cabang aurikulotemporalis dari saraf
mandibularis serta saraf aurikularis mayor dan oksipitalis miner yang merupakan
cabang fleksus servikalis.(10)
 Auricula : Mengumpulkan suara yang diterima
 Meatus Acusticus Eksternus : Menyalurkan atau meneruskan suara ke
kanalis auditorius eksterna
 Canalis Auditorius Eksternus : Meneruskan suara ke membran timpani
 Membran timpani : Sebagai resonator mengubah gelombang udara
menjadi gelombang mekanik

b. Telinga tengah
Telinga tengah adalah ruang berisi udara yang memiliki hubungan dengan rongga
hidung dan tenggorokan dihubungkan melalui tuba eustachius, yang fungsinya
menyamakan tekanan udara pada kedua sisi gendang telinga. Tuba eustachius
lazimnya dalam keadaan tertutup akan tetapi dapat terbuka secara alami ketika anda
menelan dan menguap. Setelah sampai pada gendang telinga, gelombang suara akan
menyebabkan bergetarnya gendang telinga, lalu dengan perlahan disalurkan pada
rangkaian tulang-tulang pendengaran. Tulang-tulang yang saling berhubungan ini
sering disebut " maleus, incus, dan stapes"- secara mekanik menghubungkan
gendang telinga dengan "tingkap lonjong" di telinga dalam. Pergerakan dari oval
window (tingkap lonjong) menyalurkan tekanan gelombang dari bunyi kedalam
telinga dalam.11,12
Telinga tengah terdiri dari :2
 Tuba auditorius (eustachius)
Penghubung faring dan cavum nasofaring untuk :
 Proteksi: melindungi dari kuman
 Drainase: mengeluarkan cairan.
 Aerofungsi: menyamakan tekanan luar dan dalam.
 Tulang pendengaran (maleus, inkus, dan stapes)
 Memperkuat gerakan mekanik dan memberan timpani untuk diteruskan ke
foramen ovale pada koklea sehingga perlimife pada skala vestibule akan
berkembang.

c. Telinga Dalam
Telinga dalam terdiri dari :
 Koklea
 Skala vestibule: mengandung perlimfe
 Skala media: mengandung endolimfe
 Skala timpani: mengandung perlimfe
 Organ korti
Mengandung sel-sel rambut yang merupakan reseptor pendengaran di
memberan basilaris.
Telinga dalam dipenuhi oleh cairan dan terdiri dari "cochlea" berbentuk
spiral yang disebut rumah siput. Sepanjang jalur rumah siput terdiri dari 20.000
sel-sel rambut yang mengubah getaran suara menjadi getaran-getaran saraf yang
akan dikirim ke otak. Di otak getaran tersebut akan di intrepertasi sebagai makna
suatu bunyi. Hampir 90% kasus gangguan pendengaran disebabkan oleh rusak
atau lemahnya sel-sel rambut telinga dalam secara perlahan. Hal ini dikarenakan
pertambahan usia atau terpapar bising yang keras secara terus menerus. Gangguan
pendengaran yang seperti ini biasa disebut dengan tuli sensorineural atau
perseptif. Hal ini dikarenakan otak tidak dapat menerima semua suara dan
frekuensi yang diperlukan untuk mengerti percakapan. Efeknya hampir selalu
sama, menjadi lebih sulit membedakan atau memilah pembicaraan pada kondisi
bising. Suara-suara nada tinggi tertentu seperti kicauan burung menghilang
bersamaan, orang-orang terlihat hanya seperti berguman dan anda sering meminta
mereka untuk mengulangi apa yang mereka katakan.11,12,13
Hal ini dikarenakan otak tidak dapat menerima semua suara dan frekuensi
yang diperlukan untuk mengerti percakapan. Contoh kecil seperti menghilangkan
semua nada tinggi pada piano dan meminta seseorang untuk memainkan sebuah
melodi yang terkenal. Dengan hanya 6 atau 7 nada yang salah, melodi akan sulit
 untuk dikenali dan suaranya tidak benar secara keseluruhan. Sekali sel-sel rambut
telinga dalam mengalami kerusakan, maka tidak ada cara memperbaikinya.
Sebuah alat bantu dengar dapat membantu menambah kemampuan mendengar.
Adapun hal yang dapat membantu untuk menjaga agar selanjutnya tidak menjadi
lebih buruk dari keadaan saat ini dengan menghindari sering terpapar oleh bising
yang keras.12
Kanalis semisirklularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan
membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak
skala vestibuler sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media
(duktus koklearis) di antaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa,
sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa
berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala
vestibuler disebut sebagai membran vestibuli (Reissner’s Membrane) sedangkan
dasar skala media adalah membran basalis. Pada skala media terdapat bagian yang
berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basal melekat
sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar, dan kanalis corti,
yang membentuk organ corti.1. Nervus Vestibulocochlearis merupakan nervus
cranialis ke delapan. Nervus ini terdiri dari 2 komponen fungsional yang berbeda
yaitu 1) nervus Vestibularis, yang membawa impuls keseimbangan dan orientasi
ruang tiga dimensi dari apparatus vertibular dan 2) nervus Cochlearis, yang
membawa impuls pendengaran yang berasal dari organon corti di dalam cochlea.
Apparatus vestibular dan organon corti terletak didalam pars petrosa os
temporalis.

Nervus Vestibularis
Nervus Vertibularis intinya terdiri dari 4 bagian yaitu medial, superior, inferior
dan lateral. Nukleus ini terletak di bagian dorsal antara pons dan medulla
sehingga menjadi bagian depan/dinding dari ventrikel IV. Pengetahuan mengenai
nukleus vestibularis inferior masih sangat sedikit. Nukleus vestibularis lateral dan
medial berperan dalam refleks labiryntine statis, sedangkan nukleus vestibularis
medial dan superior berperan dalam refleks dinamis dan vestibuloocular.
 Pada daerah fundus dari meatus acustikus internus, bagian vestibuler dari
N.vestibulocochlearis, meluas untuk membentuk ganglion vestibuler yang
kemudian terbagi menjadi divisi superior dan inferior. Kedua divisi ini kemudian
berhubungan dengan canalis semisirkularis.

Nervus Cochlearis
Nervus Cochlearis intinya dari dua bagian, yaitu ventral dan dorsal, letaknya
disebelah lateral pedunkulus serebelli inferior. Tonjolan inti cochlearis pada
dinding ventrikel IV disebut acoustic tubercle. Serabut dari N.Cochlearis akan
berjalan ke cochlea dan membentuk ganglion spirale cochlea, serabutnya berakhir
pada sel-sel rambut organon corti di ductus cochlearis. Serabut dari nucleus
vestibularis dan cochlearis berjalan ke ventrolateral dan keluar dari batang otak
pada daerah pontomedularry junction bersama N. VII yang terletak disebelah
medialnya, kemudian berjalan masuk ke os petrosus melalui meatus acustikus
internus, jarak dari pontomedullari ke meatus acustikus internus 10 mm (6-15
mm).
 Di dalam meatus akustikus infernos nervus vestibularis berjalan di sebelah dorsal,
sedangkan nervus cochlearis berjalan di sebelah ventralnya. Di atasnya berjalan
nervus intermedius (N VII) dan serabut motorik nervus VII. Perjalanan
selanjutnya agak berputar sedikit, sehingga nervus cochlearis berada di sebelah
bawah, diatasnya nervus vestibularis, sedangkan nervus facialis di sisi depannya
dan nervus intermedius diantaranya.

2. FISIOLOGI PENDENGARAN
Pendengaran adalah persepsi saraf mengenai energi suara. Gelombang suara adalah
getaran udara yang merambat dan terdiri dari daerah bertekanan tinggi karena kompresi
(pemampatan) molekul-molekul udara yang berselang seling dengan daerah bertekanan
rendah akibat penjarangan molekul tersebut.(3)
Suara adalah sensasi yang timbul apabila getaran longitudinal molekul di lingkungan
eksternal, yaitu fase pemadatan dan pelonggaran molekul yang terjadi berselang-seling,
mengenai membran timpani. Plot gerakan-gerakan ini sebagai perubahan tekanan di
membran timpani per satuan waktu adalah serangkaian gelombang, dan gerakan semacam
itu dalam lingkungan secara umum disebut gelombang suara. Gelombang berjalan melalui
udara dengan kecepatan sekitar 344 m/det (770 mil/jam) pada 20oC setinggi permukaan laut.
Kecepatan suara meningkat seiring suhu dan ketinggian.3
 Getaran suara ditangkap oleh telinga yang dialirkan ke telinga dan mengenai membran
timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang
pendengaran, endolimfe dan memberan basal ke arah bawah, perilimfe dalam skala timpani
akan bergerak sehingga tingkap bundar (foramen rotundum) terdorong kearah luar.12,13,14
Rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan ion kalium dan ion Na menjadi aliran
listrik yang diteruskan ke cabang N.VIII yang kemudian neneruskan ransangan ke pusat
sensori pendengaran di otak melalui saraf pusat yang ada di lobus temporalis.5

Gambar 2 Fisiologi Pendengaran

Sinyal-sinyal sensorik dari telinga dalam, retina, dan sistem muskuloskeIetal
diintegrasikan dalam sistem saraf pusat (SSP) agar dapat mengontrol arah pandangan, posisi
serta gerak tubuh dalam ruang. Bila disebut "sistem vestibularis" maka yang dimaksud tidak
hanya reseptor saja, namun juga jaras-jaras SSP yang terlibat dalam pengolahan sinyal-sinyal
aferen dan aktivasi motoneuron.1 0,11,12
Reseptor sistem ini adalah sel rambut yang terletak dalam krista kanalis semisirkularis
dan makula dari organ otolit. Secara fungsional terdapat dua jenis sel. Sel-sel pada kanalis
semisirkularis peka terhadap rotasi khususnya terhadap percepatan sudut (yaitu perubahan
dalam kecepatan sudut), sedangkan sel-sel pada organ otolit peka terhadap gerak linear,
khususnya percepatan linear dan terhadap perubahan posisi kepala relatif terhadap gravitasi.
Perbedaan kepekaan terhadap percepatan sudut dan linear ini disebabkan oleh geometri dari
kanalis dan organ otolit serta ciri-ciri fisik dari struktur-struktur yang menutupi sel-sel
rambut.(1)
Secara morfologi sel rambut pada kanalis sangat serupa dengan sel rambut pada organ
otolit. Masing-masing sel memiliki polarisasi struktural yang dijelaskan oleh posisi dari
stereosilia relatif terhadap kinosilium. Melengkapi kondisi tersebut, terdapat pula suatu
polarisasi fungsional sebagai respons sel-sel rambut. Jika suatu gerakan menyebabkan
stereosilia membengkok ke arah kinosilium, maka sel-sel rambut akan tereksitasi. Jika
gerakan adalah dalam arah yang berlawanan sehingga stereosilia menjauh dari kinosilium,
maka sel-sel rambut terinhibisi. Jika tidak ada gerakan, maka sebagian transmiter akan
dilepaskan dari sel rambut yang menyebabkan serabut-serabut saraf aferen mengalami laju
tembakan spontan ataupun istirahat. Hal ini memungkinkan serabut-serabut aferen menjadi
tereksitasi ataupun terinhibisi tergantung dari arah gerakan.11,14,15
Polarisasi adalah sama pada seluruh sel rambut eksitasi dan inhibisi. Pada tiap kanalis dan
pada rotasi sel-sel dapat tereksitasi ataupun terinhibisi. Ketiga kanalis hampir tegak lurus satu
dengan lainnya, dan masing-masing kanalis dari satu telinga terletak hampir pada bidang
yang sama dengan kanalis telinga satunya. Dengan demikian terdapat tiga pasang kanalis:
horisontal kiri-horisontal kanan, anterior kiri posterior kanan dan posterior kiri-anterior
kanan. Pada waktu rotasi, salah satu dari pasangan kanalis akan tereksitasi sementara yang
satunya akan terinhibisi. Misalnya, bila kepala pada posisi lurus normal dan terdapat
percepatan dalam bidang horisontal yang menimbulkan rotasi ke kanan, maka serabut-
serabut aferen dari kanalis horisontalis kanan akan tereksitasi, sementara serabut-serabut
yang kiri akan terinhibisi. Jika rotasi pada bidang vertikal misalnya rotasi ke depan, maka
kanalis anterior kiri dan kanan kedua sisi akan tereksitasi, sementara kanalis posterior akan
terinhibisi 14,15
Perlu diperhatikan bahwa percepatan sudut merupakan rangsangan yang adekuat untuk
serabut aferen kanalis semisirkularis. Suatu kecepatan rotasi yang konstan tidak akan
mengeksitasi serabut-serabut tersebut. Namun tentunya dalam mencapai suatu kecepatan
tertentu harus ada akselerasi, dan pengaruh akselerasi ini akan terus berkurang hingga nol
setelah beberapa saat hingga beberapa menit. Keterlambatan ini disebabkan oleh proses
pengolahan aktivitas aferen di SSP dan inersia kupula serta viskositas endolimfe yang
menyebabkan pergeseran kupula tertinggal di belakang perubahan kecepatan sudut kepala.
Sebagai contoh, pertimbangkanlah efek dari penghentian mendadak setelah suatu rotasi ke
kanan searah jarum jam. Perlambatan menuju kecepatan nol ini ekuivalen dengan percepatan
ke arah yang berlawanan, yaitu ke kiri. Dengan demikian, serabut aferen dari kanalis
kiri akan tereksitasi sedangkan serabut yang kanan terinhibisi. Bila ini dilakukan dalam
ruang yang gelap, maka subjek akan merasa bahwa ia sedang berotasi ke kiri. Setelah kupula
kembali ke posisi istirahat, subjek akan merasa berhenti berputar.15,16
Ada dua organ otolit, utrikulus yang terletak pada bidang kepala yang hampir horisontal,
dan sakulus yang terletak pada bidang hampir vertikal. Berbeda dengan sel rambut kanalis
semisirkularis, maka polarisasi sel rambut pada organ otolit tidak semuanya sama. Pada
makula utrikulus, kinosilium terletak di bagian samping sel rambut yang terdekat dengan
daerah sentral yaitu striola. Maka pada saat kepala miring atau mengalami percepatan linear,
sebagian serabut aferen akan tereksitasi sementara yang lainnya terinhibisi. Namun demikian,
hal ini tidak berarti pembatalan respons pada SSP. Serabut aferen dengan polarisasi tertentu
dapat mengarah pada neuron-neuron berbeda dalam nuklei vestibularis dan dapat melakukan
fungsi-fungsi berbeda pula. Lagi pula dengan adanya polarisasi berbeda dari tiap makula,
maka SSP mendapat informasi tentang gerak linear dalam tiga dimensi, walaupun
sesungguhnya hanya ada dua makula.(11, 14)
Serabut aferen berjalan menuju SSP dan bersinaps pada neuron inti vestibularis di batang
otak. Selanjutnya neuron vestibularis menuju kebagian lain dari otak; sebagian langsung
menuju motoneuron yang mensarafi otot-otot ekstraokular dan motoneuron spinalis, yang
lain menuju formasio retikularis batang otak, serebelum dan struktur lainnya.(11,15,16)
Hubungan-hubungan langsung antara inti vestibularis dengan motoneuron ekstraokularis
merupakan suatu jaras penting yang mengendalikan gerakan mala dan refleks vestibulo-
okularis (RVO). RVO adalah gerakan mata yang mempunyai suatu komponen "lambat"
berlawanan arah dengan putaran kepala dan suatu komponen "cepat" yang searah dengan
putaran kepala. Komponen lambat mengkompensasi gerakan kepala dan berfungsi
menstabilkan suatu bayangan pada retina. Komponen cepat berfungsi untuk kembali
mengarahkan tatapan ke bagian lain dari lapangan pandangan. Perubahan arah gerakan mata
selama rangsang vestibularis merupakan suatu contoh dari nistagmus normal.(1, 4)
 3. KELAINAN/GAGUAN TELINGA
1. Tuli konduktif
Karena kelainan ditelinga luar atau di telinga tengah
a. Kelainan telinga luar yang menyebabkan tuli konduktif adalah atresia liang telinga,
sumbatan oleh serumen, otitis eksterna sirkumsripta, osteoma liang telinga.2
b. Kelainan telinga tengah yang menyebabkan tuli konduktif adalah sumbatan tuba
eustachius, dan dislokasi tulang pendengaran.2
2. Tuli perseptif (sensorineural)
Disebabkan oleh kerusakan koklea (N. audiotorius) atau kerusakan pada sirkuit sistem
saraf pusat dari telinga. Orang tersebut mengalami penurunan atau kehilangan
kemampuan total untuk mendengar suara dan akan terjadi kelainan pada :
a. Organ korti
b. Saraf : N.coclearis dan N.vestibularais
c. Pusat pendengaran otak
3. Tuli campuran
Adalah kombinasi kelainan konduktif dan sensorineural
I.PENGERTIAN ASSR
ASSR adalah tes objektif yang berfungsi menentukan tingkat stimulus maksimum, yang
dapat diasumsikan sebagai ukuran dari kemampuan pendengaran. ASSR adalah sebuah tes
elektrofisiologis yang menggunakan sinyal nada murni yaitu nada sinyal transien steady state
atau klik yang digunakan pada ABR. sinyal steady state juga dimodulasi dengan cepat dalam
amplitudo dan frekuensi dan dengan demikian memberikan audiogram frekuensi tertentu
terutama kehilangan pendengaran yang melebihi 80 dB. Tes ini dapat membantu dalam
pemilihan anak-anak untuk implantasi koklea di usia dini. Tes obyektif ini biasanya
digunakan untuk evaluasi kemampuan mendengar pada anak-anak. Kebanyakan anak-anak
dirujuk untuk ASSR setelah didapatkan hasil pemeriksaan fungsi pendengaran bayi yang
baru lahir di rumah sakit menunjukkan kemungkinan gangguan pendengaran. Strategi
intervensi dini, seperti alat bantu dengar atau implantasi koklea, diperlukan untuk
perkembangan bicara dan kemampuan bahasa pada anak tuna rungu. Hasil pemeriksaan
ASSR dapat digunakan untuk memperkirakan audiogram. Informasi ini sangat penting dalam
pengelolaan anak-anak dengan gangguan pendengaran.(5,12)
Pada saat proses pemeriksaan anak harus sangat tenang untuk mendapatkan hasil ASSR
yang bagus. Seringkali pemeriksaan dilakukan dengan pemberian obat sedasi atau tidur.
Hasil yang diperoleh dengan mengukur aktivitas otak saat orang mendengarkan nada
frekuensi yang berbeda-beda (pitch) dan intensitas (kenyaringan).(15,16)
Gambar 3
(Dikutip dari https://www.e3diagnostics.com/products/abr---assr)

Aktivitas otak dicatat dengan menggunakan elektroda yang ditempelkan pada dahi dan di
belakang kedua telinga. Penggunaan elektroda tidak membutuhkan pasien untuk berperan
aktif (misalnya, menekan tombol respon setiap kali nada diaktifkan). Hasil terdeteksi
obyektif menggunakan formula statistik yang menentukan ada atau tidak adanya respon yang
benar. Mirip dengan pengujian audiometri, ambang batas ditentukan sebagai tingkat terendah
pada setiap frekuensi di mana ada respon.(5)

Gambar di atas adalah Auditory Steady-State Response (ASSR). Yang menunjukkan angka
rata-rata dari respon kedua telinga (secara terpisah) sampai empat frekuensi uji (0.5, 1, 2 dan
4 kHz) dan mengikuti rangsangan pada 20-70 dB dalam garis vertikal yang ditunjukkan
melalui latar kebisingan, di sebelah kiri setengah dari gambar. Indentifikasi positif dari tester
ini digambarkan dalam bentuk segitiga biru dan merah (sesuai dengan kiri dan kanan telinga,
masing-masing) atas objek pemeriksa. Skala di bagian bawah grafik menunjukkan modulasi
frekuensi yang berbeda diterapkan pada nada masing-masing dan untuk setiap telinga. Tes ini
memakan waktu sekitar 5 menit untuk melakukan, sehingga rata-rata respon untuk direkam
lima hingga sepuluh pemberian rangsangan. Digrafik di sebelah kanan gambar, ambang
ASSR (segitiga) dibandingkan dengan ambang batas perilaku (lingkaran).
Auditory Steady-State Response (ASSR) dihasilkan melalui batang otak (brainstem) dari
situs yang sama dengan metode ABR yaitu gelombang II-V. Tetapi, bukan serangkaian
gelombang yang dihasilkan di batang otak oleh transiet stimulus individu, ini bekerja secara
 terus-menerus, EEG-memberi gambaran gelombang listrik secara terus menerus, yang
dimodulasi oleh nada murni.
Stimulasi digambarkan dalam prosedur ASSR sebagai frekuensi. Amplitudo sebagai
modulasi nada murni. Di mana modulasi yang digunakan antara 80-100/s (80-100 Hz).
Sedangkan frekuensi nada murni yang digunakan pada pemeriksaan antara 250 Hz sampai 8
kHz. Respon yang muncul terdiri dari respon yang berlangsung terus-menerus itu disebut
phase-locked, dan karena itu dapat memberikan bayangan tingkat modulasi yang muncul
akibat stimulus. Hal ini dicatat menggunakan elektroda kulit kepala, proses perhitungan
dilakukan secara otomatis oleh software komputer. Alat ini sudah dapat digunakan saat lahir.
Alat digunakan difrekuensi khusus pendengaran dengan ambang batas yang akan diukur
antara 20 dan 120 dB, dan tanggapan terhadap empat frekuensi yang berbeda dapat diukur
secara simultan dari kedua telinga sekaligus. Alat ini akan membaca gelombang yang stabil
selama tidur, atau akibat dari obat penenang dan anestesi umum.

II.AUDIOLOGICAL ASSESSMENT
Penilaian pendengaran pada anak-anak membutuhkan beberapa teknik pengujian yang
berbeda. Alat tes yang digunakan tergantung dari usia anaknya. Alat tes diatur menurut usia
anaknya. Tes ini memiliki beberapa manfaat dari keterbatasan setiap tes yang memerlukan
waktu untuk mencatatnya.(7)
 Tes audiometri sering dilakukan pada anak-anak dari berbagai usia. Catatan bahwa ini
merujuk kepada anak-anak normal dalam perkembangan usia. Tes ini dapat mendeteksi
kasus-kasus keterlambatan perkembangan. OAE , ABR, ASSR, VRA,Uji gangguan DT.(7)
Auditory Steady State Respons membangkitkan potensi listrik yang direkam dari kulit
kepala manusia sebagai respon terhadap rangsangan pendengaran dipresentasikan pada
tingkat antara 1 dan 200 Hz atau dengan modulasi periodik amplitudo dan/atau frekuensi
nada terus menerus. Tanggapan dapat obyektif dideteksi menggunakan frekuensi berbasis
analisis. Pada subyek yang operatif, tanggapan yang sangat menonjol pada tingkat dekat 40
Hz. Tanggapan ditimbulkan oleh rangsangan lebih cepat disajikan tidak begitu terpengaruh
oleh perubahan gairah dan dapat ditimbulkan oleh rangsangan simultan tanpa kerugian yang
signifikan dari amplitudo. Respon amplitudo meningkat seiring kedalaman modulasi atau
meningkatnya intensitas. Penundaan fase respon meningkat karena intensitas atau penurunan
pembawa frekuensi. ASSR yang dihasilkan di seluruh sistem saraf pendengaran, dengan
daerah korteks memberikan kontribusi lebih dari generator batang otak untuk respon pada
frekuensi modulasi yang lebih rendah. Respon ini berguna untuk obyektif mengevaluasi
 ambang pendengaran, menilai pendengaran suprathreshold, dan pemantauan keadaan
terangsang selama anestesi.(8)

III.PRINSIP KERJA ASSR

Saat ini, tidak ada standar universal untuk instrumentasi ASSR. Stimulus dan merekam
parameter dan metode yang dirancang (dan mungkin berbeda) oleh masing-masing
produsen.(9)
Earphone Insert adalah pemberian stimulasi sistem pilihan. Earphone yang digunakan pada
ASSR tingkat presentasinya sangat keras (100 dB atau lebih). Namun, dapat menyebabkan
respon vestibular yang berpotensi membedakan dari respon pendengaran (seperti ASSR tidak
menunjukkan bentuk gelombang dalam domain waktu).(9)
Broadband dan frekuensi khusus rangsangan. ASSR dapat direkam baik menggunakan
broadband (yaitu, frekuensi nonspesifik) atau frekuensi khusus rangsangan. Rangsangan
Broadband mencakup klik, suara, suara amplitude termodulasi, dan celetuk. Frekuensi
rangsangan khusus mencakup klik yang disaring, celetuk terbatas, semburan nada, amplitudo
modulasi sempit, atau amplitudo dan frekuensi nada murni termodulasi.(9)
Uji frekuensi. Uji frekuensi 500, 1000, 2000, dan 4000 Hz biasanya digunakan sebagai
rangsangan pembawa ASSR. Ini frekuensi yang dimodulasi sehubungan dengan amplitudo
dan frekuensi, 100% modulasi amplitudo (AM) yang sering digunakan pada tingkat modulasi
yang tinggi (yaitu,> 80-90 Hz). Beberapa sistem ASSR mampu menghasilkan stimulasi yang
simultan, multi-frekuensi. Ketika beberapa frekuensi disajikan secara bersamaan, modulasi
biasanya terjadi antara 82 Hz dan 106 Hz. Beberapa produsen menawarkan 20% sampai 25%
modulasi frekuensi (FM), yang dikombinasikan dengan AM, biasanya meningkatkan respon
dibandingkan dengan AM.(9)
Tingkat Modulasi. Tingkat modulasi yang lebih tinggi menghasilkan tanggapan
bioelektrikal berasal dari batang otak (seperti ABR) karena itu kurang rentan terhadap
kondisi pasien. Tingkat modulasi frekuensi yang lebih rendah dapat digunakan (yaitu, 40 Hz)
tetapi meliputi komponen dari respon latensi tengah (MLR) dan karena itu dipengaruhi oleh
kondisi subjek tes.
Gambar 6
Analisis ASSR didasarkan pada kenyataan bahwa peristiwa bioeektrik terkait bertepatan
dengan tingkat pengulangan stimulus. Oleh karena itu, analisis ASSR berbasis matematis.(9)
Metode analisis spesifik akan tergantung pada algoritma deteksi statistik produsen. Analisis
ASSR terjadi dalam domain (yaitu, frekuensi) spektral dan terdiri dari komponen-komponen
frekuensi tertentu yang harmonik dari tingkat pengulangan stimulus. Sistem ASSR awalnya
dianggap harmonik pertama saja, sedangkan sistem yang lebih baru juga menggabungkan
harmonik yang lebih tinggi dalam algoritma deteksi mereka.(9)
Sebagai contoh, jika tingkat pengulangan stimulus adalah 90 Hz (yaitu, 90 rangsangan
per detik), ASSR akan terjadi pada 90 Hz, 180 Hz, 270 Hz, 360 Hz, dll. Komponen respon
pertama spektral (dalam hal ini, 90 Hz) akan memiliki amplitudo terbesar, dan penurunan
amplitudo sebagai jumlah harmonik (1st, 2nd, 3rd, dll) meningkat. Mendeteksi kehadiran
ASSR dalam domain spektral berarti bergantung pada nilai-nilai amplitudo dan / atau fase
(kadang-kadang dikombinasikan ke dalam sebuah vektor) dari enam sampai delapan
harmonik pertama yang membedakan ASSR dari gangguan acak dan biologis yang sedang
berlangsung.(9)
 Gambar 7
FFT Analisis spektral menunjukkan deteksi tingkat modulasi.(9)

Penempatan Elektroda ASSR hampir mirip dengan yang digunakan untuk rekaman
ABR. Dua elektroda aktif ditempatkan pada atau pada daun telinga ipsilateral mastoid,
sedangkan elektroda ditempatkan pada dahi. Jika instrumen yang mengumpulkan data secara
bersamaan dari kedua telinga, preamplifier dua saluran digunakan untuk mendapatkan
keuntungan dari elektroda montase binaural. Ketika sistem saluran tunggal perekaman
digunakan untuk mendeteksi aktivitas dari presentasi binaural, elektroda referensi umum
dapat diletakkan di pangkal leher.(9)
Pengaturan filter ASSR tidak seperti pengaturan ABR. Untuk ASSR, tergantung pada
situasi tertentu, pass filter yang tinggi mungkin sekitar 40 Hz sampai 90 Hz, dan low pass
filter mungkin antara 320 Hz dan 720 Hz. Lereng saringan khas 6 dB per oktaf. Keuntungan
pengaturan 10.000 yang umum untuk ASSR..(9)
Seperti halnya dengan ABR, itu menguntungkan untuk memiliki panduan "override"
untuk memungkinkan dokter untuk membuat keputusan selama tes, seperti perubahan dalam
tingkat stimulus pada frekuensi individu. Sebagai data terakumulasi dokter dapat beralih
antara mode tampilan untuk melihat bagaimana audiogram estimasi maju dan dapat
menerapkan perbaikan-perbaikan yang diperlukan.(9)
Gambar 8
Contoh ASSR berkelanjutan. Hijau menunjukkan respon, merah menunjukkan tidak ada
respon.(9)

IV.NORMATIF DATA DAN TREND UMUM

Kebanyakan peralatan ASSR memberikan tabel koreksi untuk mengkonversi ambang
batas ASSR diukur untuk audiogram HL diperkirakan. Secara umum, diperkirakan ASSR
berbasis audiogram memberikan informasi yang mirip dengan perilaku berbasis audiogram.(9)
Picton et al menyatakan dari tabel nilai korektif menunjukkan bahwa ASSR berada dalam
ambang batas 10 dB sampai 15 dB dari ambang audiometri. Ada beberapa variasi studi dan
data koreksi,tergantung pada banyaknya variabel, seperti: peralatan yang digunakan,
frekuensi yang dikumpulkan, waktu pengumpulan, usia subjek, keadaan subjek, parameter
stimulus yang digunakan, dan banyak lagi.(9)

V.PERBEDAAN ASSR dan ABR

Telah banyak dibuat pedoman pemeriksaan pendengaran pada anak yang teridentifikasi
menderita gangguan pendengaran, baik melalui program skrening atau dirujuk untuk
penilaian fungsi pendengaran. American Speech Language Hearing Association (ASHA)
merekomendasikan pemeriksaan pendengaran anak secara komprehensif yang mencakup
penilaian tingkah laku (behavioral), elektrofisiologis, serta perkembangan motorik, wicara
dan bahasa. Terdapat berbagai macam pemeriksaan yang saling melengkapi satu dengan
lainnya untuk menentukan adanya gangguan pendengaran.(3, 9, 10)
Pemeriksaan elektrofisiologis berperan dalam memberikan data objektif mengenai
ambang dengar pada anak atau pasien yang sulit diperiksa (difficult-to-test) dengan
audiometri konvensional. ABR merupakan pemeriksaan yang handal dalam menentukan
fungsi pendengaran pada bayi dan anak kecil. Selain itu juga dapat memperkirakan lokasi
lesi. Terdapat dua jenis stimulus yang sering dipakai pada pemeriksaan ABR, yaitu click
(bunyi klik) dan tone burst (bunyi nada). Kekurangan click ABR adalah tidak spesifik untuk
frekuensi tertentu, dan untuk mendapatkannya digunakan tone burst ABR, namun teknik ini
membutuhkan waktu yang lebih lama.(3, 9, 10)
Dalam beberapa tahun terakhir telah berkembang sebuah teknik pemeriksaan
pendengaran objektif yang dapat menentukan ambang dengar pada frekuensi tertentu secara
spesifik, yaitu auditory steady-state response (ASSR). Pemeriksaan tersebut merupakan
pemeriksaan elektrofisiologis terhadap respons sistem pendengaran berupa gelombang di
otak yang dibangkitkan oleh stimulasi suara. Waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan
ambang dengar dengan teknik ASSR ini lebih cepat karena dapat secara simultan memeriksa
empat frekuensi masing-masing pada kedua telinga. ASSR dapat memberikan informasi
frekuensi spesifik dibandingkan click ABR yang telah lebih dulu dikenal luas. Dengan
pemeriksaan ASSR intensitas dapat diberikan sampai 127,8 dB, sehingga dapat
mengidentifikasi ambang dengar pada subjek dengan gangguan pendengaran sangat berat
atau dengan kata lain dapat menentukan sisa pendengaran. Pemeriksaan ASSR tidak
dipengaruhi oleh soundfield speaker atau hearing aid amplifier karena respons pada ASSR
sifatnya steady-state dan stimulusnya simultan, sehingga ASSR dapat digunakan untuk
memperkirakan ambang dengar pada pasien implan koklea atau untuk kepentingan
pemasangan alat bantu dengar.(9, 10)
Kelebihan dari pemeriksaan ASSR adalah memungkinkan untuk melakukan pemeriksaan
kedua telinga secara bersamaan dengan menggunakan empat frekuensi sehingga waktu
pemeriksaan lebih singkat, dapat mengidentifikasi batas frekuensi tertentu antara 250 Hz dan
8 kHz pada tingkat stimulus antara 20 dan 125 dBHL, lebih cepat dan akurat dibandingkan
dengan ABR dalam mendeteksi frekuensi ambang batas. Baik ambang deteksi > 90 dBHL
disbanding ABR, dan yang terakhir apat dilakukan pemeriksaan pada saat tidur atau bisa juga
diberikan obat penenang atau anastesi terlebih dahulu.(9, 10)
Sedangkan kekurangannya adalah membutuhkan sinyal yang relative baik untuk rasio
kebisingan, ASSR adalah pemeriksaan baru jadi hasil pemeriksaan pada bayi belum
sepenuhnya akurat, dan pada saat pemeriksaan intensitas tinggi mungkin ada resiko terjadi
 gangguan pendengaran, ASSR juga tidak dapat menentukan lokasi lesi dan belum banyak
data yang dipublikasikan mengenai pemeriksaan hantaran tulang.(9, 10)
DAFTAR PUSTAKA

1. Wrightson AS. Universal newborn hearing screening. Am Fam Physician 2007;75:1349-

52. [PubMed] [Google Scholar]
2. Swanepoel D, Ebrahim S. Auditory steady-state response and auditory brainstem
response thresholds in children. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:213-9.
[PubMed] [Google Scholar]
3. Rickards FW, Tan LE, Cohen LT, et al. Auditory steady-state evoked potential in
newborns. Br J Audiol 2004;28:327-37. [PubMed] [Google Scholar]
4. Korczal P, Smart J, Delgrado R, et al. Auditory steady-state responses. J Am Acad
Audiol 2012;23:146-70. [PubMed] [Google Scholar]
5. Van Maanen A, Stapells DR. Normal multiple auditory steady-state response thresholds
to air-conducted stimuli in infants. J Am Acad Audiol 2009;20:196-207.
[PubMed] [Google Scholar]
6. Vander Werff KR, Brown CJ, Gienapp BA, et al. Comparison of auditory steady-state
response and auditory brainstem response thresholds in children. J Am Acad
Audiol 2002;13:227-35. [PubMed] [Google Scholar]
7. Werff KRV, Brown CJ, Gienapp BA, et al. Comparison of auditory steady-state response
and auditory brainstem response thresholds in children. J Am Acad Audiol 2002;13:227-
35. [PubMed] [Google Scholar]
8. Kandogan T, Dalgic A. Reliability of Auditory Steady-State Response (ASSR):
comparing Thresholds of Auditory Steady-State Response (ASSR) with Auditory
Brainstem Response (ABR) in children with severe hearing loss. Indian J Otolaryngol
Head Neck Surg 2013;65:604-7. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Ahn JH, Lee HS, Kim YJ, et al. Comparing pure-tone audiometry and auditory steady
state response for the measurement of hearing loss. Otolaryngol Head Neck
Surg 2007;136:966-71. [PubMed] [Google Scholar]
10. Higler AB. BOIES Fundamentals of Otolaryngology. 6 ed. Jakarta: EGC; 1997.
11. Rebillard M. Auditory dan Vestibular System. UNC-CH Division of Speech and Hearing
Sciences. 2012. First Years Webmaster.
12. Kehler A. Deafness & Hearing loss. 2012. Medical Advice and Soul Support.
13. Gorga MP, Neely ST, Hoover BM, M D, Dierking, L K, et al. Determining the Upper
Limits of Stimulation of Auditory Steady-State Response Measurements. 2004:1-4. NIH
Public Access.
14. Brown LP. Otometrics Chartr EP 200 with ASSR. 2007. Gordon N. Stowe.
15. John Graham, Drenovak M, Hellier W. Pediatric ENT. Berlin Heidelberg New York:
Springer; 2007.
16. Herdman AT, Picton TW, Stapells DR. Place Specificity of Multiple Auditory Steady-
State Responses. Journal of the Acoustical Society of America. 2002;112(04):1569-82.
ASA.
17. Douglas L. Beck A, David P. Speidel M, Michelle Petrak P. Auditory Steady-State
Response (ASSR) : A Beginner's Guide. 2007:1-6.
18. Stach BA. The Auditory Steady-State Response : A Primer. Hearing Journal.
2002;55(9):1-9.
19. Creerya RM, Simmonsa J. Auditory Steady State Response In Auditory Neuropathy. The
Journal of Laryngology & Otology. 2011;125(03):324-5.
20. PL Dhingra, S. Dhingra. Disease of Ear, Nose and Throat & head and Neck Surgery.
Edisi ke-6. Penerbit Elsevier : 2014.