Disorientasi Spasial

Sukhoi RRJ-95B; 97004,

Gunung Salak, 9 Mei 2012
Kelompok 4
Letda Kes dr. Ana Fauziah Fitri
Letda Kes dr. Dimas Wiantadiguna
Letda Kes dr. Kiagus M. Reza
Letda Kes dr. Sahid
SUKHOI SSJ 100
SPESIFIKASI
Sukhoi RRJ-95B (No. Reg : RA 36801), 9 Mei 2012 melaksanakan
demonstrasi penerbangan dari Bandara Halim Perdana Kusuma, Jakarta.
Penerbangan kedua dari jadwal demonstrasi penerbangan.

Diawaki oleh : 2 Pilot, 1 Nav., 1 Teknisi Mesin, dan 41 Penumpang.

(4 Personil SCAT, 1 Personil Produsen Mesin SNECMA, 1 WN
Amerika, 1 WN Perancis, 34 WNI.

Penerbangan direncanakan oleh Instrument Flight Rules (IFR) pada

ketinggian 10.000 kaki dan diestimasikan selama 30 menit dengan total
bahan bakar dapat bertahan selama 4 jam.
Area demonstrasi penerbangan :
Sekitar Bogor.

Pilot mungkin berasumsi bahwa

penerbangan telah disetujui untuk 20
Nm pada radial 200 HLM VOR

Grafik (Charts) yang tersedia di dalam pesawat

tidak memuat informasi yang berkaitan dengan
wilayah Bogor dan medan terdekat

Pada penerbangan ini PIC (Pilot In Command) bertindak sebagai

pilot terbang sedangkan SIC (Second In Command) bertindak sebagai
pilot monitoring. Dalam penerbangan ini seorang perwakilan calon
pelanggan pesawat duduk di kursi pengamat (jump seat) di dalam
kokpit.
 KRONOLOGIS KECELAKAAN PESAWAT

Pilot mengontak Jakarta Approach dan Pesawat menabrak punggung

menginformasikan penerbangan telah Gunung Salak pada 28 Nm HLM
dalam radial 200 derajar HLM VOR VOR pada radial 198, koord.
dan telah mencapai 10.000 kaki 06°42’45”S 106°44’05”E, pada
ketinggian sekitar 6000 kaki.

07: 07: 07: 07:

02. 24. 26. 32.

TAKE OFF dari runway 06, Pilot mengontak Jakarta Approach

kemudian belok kanan untuk dan me-request penurunan ke 6000
mengintersep radial 200 dari HLM- kaki serta melakukan orbit kanan.
VOR dan naik ke 10.000 kaki Disetujui oleh Jakarta Approach
 38’ sebelum PIC mengabaikan 7’ sebelum
menabrak sistem TAWS menabrak
dengan asumsi
Peringatan audio "AVOID bahwa peringatan Audio sistem
Terrain Awareness tersebut
Warning System
TERRAIN" peringatan
aktif 6 kali merupakan penerbangan
(TAWS)
"TERRAIN masalah pada “Landing Gear
AHEAD, PULL database. Not Down”
UP" aktif 1 kali
aktif

Pada 07.50 UTC, Pengawas Jakarta Approach yang bertugas memperhatikan bahwa target penerbangan
menghilang dari monitor radar.
Tidak ada peringatan pada sistem Radar Jakarta sebelum hilangnya target.
 10.05.12 31.05.12

1 3
Lokasi pesawat
diidentifikasi oleh pilot Flight Data Recorder
helikopter SAR, semua (FDR) ditemukan pada.
penumpang terluka parah Berisi 471 parameter
dan pesawat hancur. dengan waktu perekaman
150 jam.

2 15.05.12

4
Cockpit Voice Recorder Kedua perekam
(CVR) ditemukan. Modul tersebut diunduh di
memori dalam keadaan baik fasilitas KNKT oleh
dan berisi 2 jam rekaman para ahli KNKT dan
dengan kualitas yang baik.
dibantu oleh para ahli
Rusia.
• Tes simulasi menunjukkan bahwa tindakan recovery pada 24
detik pertama setelah peringatan TAWS mungkin cukup
untuk menghindari tabrakan dengan medan.

• Layanan radar Jakarta belum menetapkan ketinggian

minimum untuk memvektor pesawat pada area tertentu dan
Minimum Safe Altitude Warning (MSAW) tidak memberikan
peringatan kepada pengontrol Jakarta Approach sebelum
pesawat jatuh.
Video 1
Video 2
 KEADAAN SITUASIONAL PILOT
• 07:27:52 saat pesawat turun dari 10.000 kaki pada
heading 200 ° SIC menyatakan "awan gelap di
depan". Saat itu, pesawat sedang menuju kawasan
Gunung Salak. Pernyataan tersebut menunjukkan
bahwa kawasan Gunung Salak tertutup awan gelap.

• 07:29:18 saat pesawat berada di area orbit, SIC

menyebutkan bahwa terkadang tanah dapat terlihat
melalui awan. Pernyataan ini menunjukkan bahwa
wilayah orbit pesawat itu sebagian berawan.

• Keadaan awan tersebut dikonfirmasi oleh laporan

cuaca dari BMKG stasiun Darmaga dimana dasar
awan dilaporkan berada pada ketinggian 600 meter.

• Kesimpulan : Tutupan awan menghalangi pilot untuk

dapat melihat daerah pegunungan.
Hasil Investigasi
Penyelidikan KNKT menyimpulkan bahwa faktor penyebab
kecelakaan ini adalah:
1. Awak pesawat tidak mengetahui area pegunungan yang
mengelilingi jalur penerbangan dan karena berbagai faktor
peringatan TAWS diabaikan.
2. Layanan Radar Jakarta belum menetapkan ketinggian vektor
minimum dan sistem tidak dilengkapi dengan Minimum Safe
Altitude Warning (MSAW) yang berfungsi di sekitar Gunung
Salak.
3. Gangguan kepada awak pesawat dari percakapan yang tidak
terkait dengan penerbangan mengakibatkan pilot tidak sengaja
mengubah arah pesawat saat berada di orbit. Akibatnya, pesawat
secara tidak sengaja keluar dari orbit.
Kurangnya kesadaran situasional pilot mungkin dipengaruhi oleh fakta-fakta berikut:
• Pada 07:32:51 dan 07:32:59, SIC dikejutkan oleh peringatan TAWS AVOID
TERRAIN;
• Pukul 07:32:29 dan 07:32:46, PIC memerintahkan SIC untuk meminta heading 020
dan turun ke 1.600 kaki sebanyak dua kali meskipun penerbangan berada di atas
pegunungan;
• Pada 07:32:58, PIC menonaktifkan TAWS SYST sementara peringatan AVOID
TERRAIN diaktifkan dengan asumsi bahwa peringatan tersebut mungkin telah
dipicu oleh masalah dengan database medan TAWS.

SPATIAL DISORIENTATION
TYPE 1 : UNRECOGNIZED
Terima kasih