ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN
“KENYAMANAN-NYERI”

By : Ns Nunik Purwanti.,M.Kep
 PENGERTIAN NYERI

 Nyerimerupakan kondisi berupa perasaan yg tidak

menyenangkan bersifat sangat subjektif karena
perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam
hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang
tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya
 PENGERTIAN
Kenyamanan: konsep sentral ttg kiat keperawatan.
Donahue (1989) : ” melalui rasa nyaman & tindakan
u/mengupayakan kenyamanan…..perawat m`berikan kekuatan,
harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan”.

Nyeri : suatu sensori subjektif dan pengalaman

emosional yang tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
atau yang dirasakan dalam kejadian2 dimana terjadi
kerusakan (IASP, 1979)
 M.C Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu
keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya
diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.
 Wolf Weisel Feurst (1974), mengatakan bahwa nyeri
merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental
atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
 Arthur .C. Curton (1983), mengatakan bahwa nyeri merupakan
suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan
sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi
untuk menghilangkan rangsangan nyeri.
 Scrumum, mengartikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik
maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti
oleh reaksi fisik, fisiologi, dan emosional
 Nyeri : alasan yg paling umum orang mencari perawatan
kesehatan
 Gejala yg paling sering terjadi, tapi paling sedikit dipahami
 Nyeri bersifat subjektif, sumber frustasi baik bagi klien
maupun tenaga kesehatan
 Nyeri dpt merupakan faktor utama yg m`hambat kemampuan
& keinginan individu u/pulih dari suatu penyakit.
 SIFAT NYERI :
Menurut Mahon (1994) :
Nyeri bersifat individu
Tidak menyenangkan
Merupakan suatu kekuatan yg
mendominasi
Bersifat tidak berkesudahan
Fisiologi nyeri
 Munculnya nyeri berkaitan erat dgn reseptor dan adanya rangsangan.
 Reseptor nyeri yang di maksud adalah nociceptor, merupakan ujung-
ujung saraf sangat bebas dan memiliki sedikit atau bahkan tidak
memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada
visera, persendian, dinding arteri hati dan kandung empedu.
 Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau
rangsangan, stimulasi tersebut dapat berupa zat kimia seperti :
histamin, bradikinin, prostagladin, dan macam-macam asam yang
dilepas apabila terdapat kerusakan pd jaringan akibat kekurangan
oksigenisasi. Stimulasi yg lain dpt berupa termal, listrik, atau mekanis.
 Lanjutan Fisiologi nyeri
 Stimulasi yg diterima oleh reseptor tsb di transmisikan berupa
impuls-impuls nyeri ke sumsum tlg blkg oleh 2 jenis myelin
rapat/serabut A (delta), dan serabut lamban (serabut C).
 Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal
(dorsal root) serta sinaps pd dorsal horn.
 Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang blkg pada
interneuron dan bersambungan ke jalur spinal asendens yg
paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract atau jalur
spinothalamus dan spinoreticular transmisi terdpt 2 jalur
mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur non
opiate.
FISIOLOGI NYERI :
Komponen fisiologis nyeri :
 Resepsi
 Persepsi
 Reaksi
 A. RESEPSI
Stimulus termal, mekanik, kimiawi, listrik

Kerusakan sel/jaringan

Melepaskan histamin, bradikinin, kalium di nosiseptor

Impuls saraf (menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen)

Serabut delta-A Serabut C ( Myelin (-), kecil, lambat)

(Myelin (+), cepat)

Sensasi tajam, Impuls terlokalisasi buruk, viseral, &

t`lokalisasi, melokalisasi terus-menerus
sumber nyeri, m`deteksi
intensitas nyeri

Ditransmisikan sepanjang saraf aferen (prostaglandin, kalium)

Kornu dorsalis, medulla spinalis

Dilepaskan neurotransmitter : substansi P

ditransmisikan ke trac. Spinotalamus

SSP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik,

talamus, korteks sensori, korteks asosiasi)

Kompensasi tbh (mengirim stimulus kembali ke bawah

kornu dorsalis di medulla spinalis/sist nyeri desenden)

Neuroregulator (endorfin) yg menghambat stimulus nyeri

Nyeri berkurang
Mekanisme REFLEKS PROTEKTIF
Serabut delta-A

Impuls sensori ke medulla spinalis

(tempat sinaps dengan neuron motorik)

Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersama serabut saraf
eferen (motorik) kembali ke suatu otot perifer dekat lokasi stimulasi

Kontraksi otot

Respon refleks protektif

Jar.superfisial : menarik diri
Jar. Internal : memendek & menegang
 STIMULUS NYERI :
1. Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri
mekano-sensitif, misalnya distensi ductus,
tumor
2. Thermal (panas/dingin) : diterima oleh
reseptor thermosensitif, misalnya terbakar
(akibat panas/dingin yg ekstrem)
3. Kimiawi : diterima oleh reseptor nyeri
chemosensitif, misalnya perforasi organ
viseral
4. Listrik, misalnya lapisan kulit terbakar
Neuroregulator di bagi 2 :

1. Neurotransmitter :
a. Substansi P
b. Serotonin
c. Prostaglandin
2. Neuromodulator :
a. Endorfin & dinorfin
b. Bradikinin
TEORI GATE CONTROL
 Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat nyeri
tertentu di sist saraf
 Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) :
“impuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambat
o/mekanisme pertahanan di sepanjang SSP, impuls
nyeri dibuka saat sebuah pertahanan dibuka”.
contohnya : menggosok punggung dgn lambat, teknik
distraksi, konseling, & pemberian plasebo

melepaskan endorfin & dinorfin

 B. PERSEPSI

Persepsi mrp titik kesadaran sso terhadap nyeri.

Stimulus nyeri ditransmisikan ke medulla
spinalis, talamus, & otak tengah. Dari talamus
naik ke bbg area otak, termasuk korteks sensori
& korteks asosiasi (di kedua lobus parietalis),
lobus frontalis, dan sistem limbik (Paice, 1991).
Saat individu sadar akan nyeri : terjadi reaksi
kompleks.
3 sistem interaksi persepsi nyeri (Meinhart & McCaffery,
1983) :

1. Sensori-diskriminatif
2. Motivasi-afektif
3. Kognitif-evaluatif
1. Sensori-diskriminatif
 Transmisi nyeri tjd antara talamus & korteks sensori
 Seorang individu m`persepsikan lokasi, keparahan,
& karakter nyeri
 Faktor2 yg menurunkan tk.kesadaran
(ex : analgetik, anestetik, penyakit serebral)
menurunkan persepsi nyeri
 Faktor2 yg meningkatkan kesadaran thd stimulus
(ex : ansietas, ggn tidur) meningkatkan persepsi
nyeri
 2. Motivasi-afektif

 Interaksiantara p`bentukan sist retikular & sist limbik

m`hasilkan persepsi nyeri
 P`bentukan retikular m`hasilkan respons pertahanan,
menyebabkan individu m`interupsi atau m`hindari stimulus
nyeri
 Sistem limbik mengontrol respons emosi & kemampuan yaitu
koping nyeri
3. Kognitif-evaluatif
 Pusat kortikal yg lebih tinggi di otak memengaruhi
persepsi
 Kebudayaan, pengalaman dgn nyeri, & emosi
memengaruhi evaluasi thd pengalaman nyeri
 Sist ini membantu sso u/m`interpretasi intensitas
& kualitas nyeri, shg dpt melakukan suatu
tindakan
C. REAKSI
a. Respons Fisiologis
menstimulasi sistem saraf otonom (simpatis &
parasimpatis)
b. Respons Perilaku :
ada 3 fase pengalaman nyeri : antisipasi, sensasi, &
aftermath
1. Respon Sistem Saraf Simpatis
 Dilatasi bronchiolus & Pe RR
 Peningkatan denyut Jantung (N)
 Vasokonstriksi perifer (pucat,
Pe TD)
 Peningkatan kadar glukosa darah
 Diaforesis
 Peningkatan ketegangan otot
 Dilatasi pupil
 Penurunan motilitas sal cerna
2. Respon sist saraf parasimpatis
 Pucat
 Ketegangan otot
 Penurunan denyut jantung & TD
 Pernafasan cepat & tidak teratur
 Mual & muntah
 Kelemahan & kelelahan
 3. Respon Perilaku
 Cemas, takut
 Ekspresi wajah : mengatupkan geraham, menggigit bibir,
meringis, menangis,dsb
 Fokus perhatian hanya kpd sensasi nyeri
 Apasia, bingung, atau disorientasi
 Depresi
 Klasifikasi nyeri

 Nyeri akut
 pengalaman
 Sumber
 Satu kejadian
 serangan
 Sebab eksternal atau penyakit dari dalam
 waktu
 Mendadak
 Pernyataan nyeri
 Sampai 6 bln
 Daerah nyeri tidak diketahui
 Gejala-gejala klinis
 Pola respon yang khas dgn gejala yang
lebih jelas
 Pola
 Terbatas
 Perjalanan  Biasanya berkurang setelah beberapa saat
 Klasifikasi nyeri
 Nyeri kronis
 Pengalaman  Satu situasi,status eksistensi
 Sumber  Tdk diketahui/pengobatan yg terlalu
lama
 > 6 bln sampai bertahun2
 Waktu
 Daerah nyeri sulit dibedakan
 Pernyataan nyeri intensitasnya,shg sulit dievaluasi

 Gejala-gejala klinis  Pola respon yg bervariasi dgn sdkt

gejala (adaptasi)
 Berlangsung terus, dpt bervariasi
 Pola
 Penderitaan meningkt stlh beberapa saat
 Perjalanan
 Perbedaan nyeri somatis dan viseral
Karakteristik Nyeri somatis Superfisial

 Kualitas  Tajam,menusuk,membakar
 Tidak
 Menjalar  Torehan,abrasi terlalu panas
 Stimulasi dan dingin
 Tidak
 Reaksi otonom  Tidak
 Refleks kontraksi otot
 Perbedaan nyeri somatis dan Viseral
Karakteristik Nyeri Viseral
 Kualitas  Tajam,tumpul,nyeri
terus,kejang
 Menjalar  Ya
 Stimulasi  Distensi,iskemia,spas

mus..
 Reaksi otonom  Ya
 Refleks kontraksi otot  Ya
 Jenis stimulus Nyeri

 Trauma pd jaringan tubuh, misalnya krn bedah akibat terjadinya

kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pd reseptor.
 Gangguan pd jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat
terjadinya penekanan pd reseptor nyeri.
 Tumor dpt juga menekan pd reseptor nyeri
Iskemia pd jaringan, misalnya terjadi blokade pd arteria
koronaria yg menstimulasi nyeri akibat tertumpuknya asam
laktat
 Spasme otot, dpt menstimulasi mekani
Faktor-faktor yg mempengaruhi nyeri
pengalaman nyeri pd seseorang dpt dipengaruhi oleh beberapa hal,
diantaranya adalah :
1. Arti Nyeri. Di pengaruhi oleh berbagai faktor, seperti usia, jenis
kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan, dan pengalaman.
2. Persepsi Nyeri. Dipengaruhi oleh faktor yg dpt memicu
stimulasi nociceptor.
3. Toleransi Nyeri. Sdgkn yg menurunkan Peningkatan nyeri
dipengaruhi oleh alkohol,obat-obatan,hipnotis,gesekan atau
garukan, pengalihan perhatian, dll.
Toleransi dipengaruhi oleh kelelahan, rasa marah, bosan, cemas,
nyeri yg tidak kunjung hilang, dll.
4. Reaksi terhadap Nyeri. Respon seseorg terhdp nyeri, seperti
ketakutan ,gelisah, cemas, menangis, dan menjerit.
 ASuhan Keperawatan Nyeri

A. Pengkajian
 Pengkajian dapat dilakukan dgn cara PQRST :
 P (pemacu), yaitu faktor yg mempengaruhi
gawat/ringannya nyeri
 Q (quality) dr nyeri, spti apakah rasa tajam, tumpul, atau
tersayat
 R (region),yi daerah perjalanan nyeri
 S (severity) ad/ keparahan/intensitas nyeri
 T (time) ad/ waktu serangan atau frekuensi nyeri
Mengkaji persepsi nyeri

Deskripsi Verbal ttg nyeri :

 Intensitas nyeri (skala nyeri)
 Karakteristik nyeri, termsk letak,
durasi,irama,kualitas..
 Faktor-faktor yg meredakan nyeri
(mis;gerakan,krg bergerak,istirahat,obat-obatan
bebas,dsbnya)
 Efek nyeri terhdp aktivitas kehidupan sehari-hari
(mis: tidur,nafsu makan,konsentrasi, interaksi dgn
org lain)
 Kekhawatiran individu ttg nyeri (mis; beban
ekonomi, prognosis, pengaruh terhdp peran,dll)
Skala Nyeri
 Skala intensitas nyeri Skala intensitas nyeri
deskriptif sederhana numerik 0-10
0 = tdk ada nyeri  Tdk ada nyeri

1 = Nyeri ringan  Nyeri sedang

2 = Nyeri sedang  Nyeri paling hebat

3 = Nyeri hebat
4 = Nyeri sangat hebat
5 = Nyeri paling hebat
Respons perilaku terhdp nyeri

 Pernyataan verbal,perilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan

tubuh,kontak fisik dgn org,atau perubahan respon
terhadap lingkungan.
 Individu yg mengalami nyeri akut dpt menangis, merintih,
merengut, tdk menggerakkan bagian tubuh, mengepal,
atau menarik diri.
TIPE NYERI :
a. Nyeri Akut :
 Terlokalisasi
 Tajam : seperti ditusuk, disayat, di cubit, dll
 Respon saraf simpatis
 Penampilan gelisah, cemas
 Pola serangan jelas
b. Nyeri Kronis
 Menyebar
 Tumpul : ngilu, linu, kemeng, nyeri, dsb
 Respon saraf parasimpatis
 Penampilannya depresi, menarik diri
 Pola serangannya tidak jelas
FAKTOR2 YG MEMENGARUHI NYERI :

1. Usia : anak - lansia

2. Jenis kelamin : laki2 - perempuan
3. Kebudayaan : cara menebus dosa
4. Makna nyeri : ancaman, kehilangan, hukuman,
tantangan
5. Perhatian : relaksasi, masase, guided imagery
6. Ansietas : cemas
7. Keletihan : penyakit terminal
8. Pengalaman sebelumnya
9. Gaya koping : terapi musik
10. Dukungan keluarga & sosial
 PROSES KEP
I. Pengkajian
II. Diagnosa Keperawatan
III. Perencanaan
IV. Implementasi
V. Evaluasi
I. PENGKAJIAN
Pengkajian diperlukan untuk :
a. Menetapkan data dasar
b. Menegakkan diagnosa keperawatan
c. Menyeleksi terapi yg cocok
d. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi
 Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian & Penatalaksanaan
“ABCDE” Nyeri
A : Ask/ Tanyakan nyeri scr teratur
Assess/ Kaji nyeri scr sistematis
B : Believe/ Percaya apa yg dilaporkan K & klg serta apa
yg mereka lakukan u/menghilangkan nyeri
C : Choose/ Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok u/K,
klg, dan kondisi
D : Deliver/ Berikan intervensi scr terjadwal, logis, &
terkoordinasi
E : Empower/ Dayagunakan K & klg mereka
Enable/ Mampukan mereka mengontrol pengobatan
sejauh yg dpt dilakukan
I. PENGKAJIAN
A. Nursing History
1. Awitan & durasi
2. Lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusia
2. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala
Skala yg digunakan :
- Visual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri- nyeri tdk
tertahankan ( K menetapkan suatu titik)
- Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales :
tidak nyeri – sangat nyeri
- Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri –
nyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankan
- Face Rating Scale : 0 - 5
- Behavioral Scale : OUCHER (0-100)
3. Kualitas nyeri ( menggunakan kata2 pasien, ex : seperti
ditusuk, rasa terbakar, sensasi remuk/crushing,
berdenyut/throbbing, tajam atau tumpul, dll). Bedah :
tajam, infarkmiokard : crushing
4. Pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/
memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri jika
menelan/berbicara. Ruptur diskus intravertebral smakin
nyeri jika membungkuk atau mengangkat benda.
5. Tindakan u/menghilangkan nyeri : mengubah posisi,
berayun-ayun, menggosok, makan, meditasi,
mengompres
6. Gejala Penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual,
nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi,
gelisah)
7. Efek nyeri pada klien
 Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesis
 Efek perilaku
a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas, mendengkur
b. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi,
mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat,
menggigit bibir
c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok,
melindungi bag tubuh
d. Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanya pd
aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontak sosial,
penurunan rentang perhatian.
 Pengaruh pada aktivitas sehari-hari : aktivitas sosial,
pola tidur, aktivitas seksual
8. Status neurologis
Pasien DM : neuropati perifer
kurang merasakan nyeri
Klasifikasi Nyeri Menurut Lokasi

1. Superfisial/kutaneus : nyeri akibat stimulasi kulit, b`langsung

sebentar, terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum suntik, luka potong
kecil
2. Viseral Dalam : nyeri akibat stimulasi organ2 internal, bersifat
difus, durasi lbh lama, terasa tajam, tumpul atau unik
tergantung organ yg terlibat. Ex : sensasi pukul/crushing
(angina pectoris), sensasi terbakar (ulkus lambung)
3. Nyeri alih (Referred) : mrp fenomena dlm nyeri viseral
krn banyak organ tdk memiliki reseptor nyeri. Nyeri
terasa di bagian tbh yg terpisah dr sumber nyeri & dpt
terasa dgn bbg karakteristik. Ex : infark miokard (nyeri
alih ke rahang, lengan kiri, bahu kiri), batu empedu
( selangkangan)
4. Radiasi : sensasi nyeri meluas dr tempat awal cedera ke
bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa menyebar ke bag tbh
bawah atau sepanjang bag tbh, dpt menjadi
intermitten/konstan. Ex : nyeri punggung bag bawah
akibat diskus intravertebral yg ruptur disertai nyeri yg
meradiasi sepanjang tungkai dr iritasi saraf skiatik.
II. DIAGNOSA KEP
a. Ansietas b.d nyeri yang tidak hilang
b. Ggn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atau trauma,
penurunan suplai darah ke jaringan, proses melahirkan
normal
c. Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri yg tidak
adekuat
d. Ketidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronik
e. Ketidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronik
f. Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri muskuloskeletal, nyeri
insisi
g. Resiko cedera b.d. penurunan resepsi nyeri
h. Defisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletal
i. Disfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggul
j. Ggn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawah
III. MANAGEMEN NYERI
1. Intervensi farmakologis
2. Intervensi non-farmakologis
a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalam
b. Relaksasi : meditasi, yoga, Zen
c. Progress relaksasi
d. Guided Imagery
e. Massage
f. Therapeutik touch
g. Aromatherapy
h. Acupunctur
I. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutan
j. Hypnosis
TERIMA KASIH
Selamat Belajar !!!