Expertise 3

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS PADA ANAK

Lonasis Cabuslay
DPJP : Dr.dr. Rachmawati AM, Sp.PK(K)
EXPERT : dr. Uleng Bahrun, Sp.PK(K), Ph.D
Data Pasien
• Nama : An. M.F
• No RM : 911***
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir / umur : 17-9-2017 / 3 tahun
• Masuk rumah sakit (RS) : 12-3-2020
• Keluhan utama : Bengkak pada kaki dan tangan
Anamnesis
•Bengkak kedua kaki dan tangan sejak 1 bulan sebelum masuk RS
•Nyeri pada persendian, riwayat nyeri persendian (+)
•Demam (-), riwayat demam (+) tanpa kejang
•Malas makan dan minum, riwayat berat badan sulit naik (+)
•Riwayat lemas (+) sejak 2 bulan sebelum masuk RS
•Riwayat rambut rontok (+)
•Buang air kecil : kuning dan lancar, buang air besar : kuning dan biasa
•Riwayat di rawat di RS Wahidin dengan anemia hemolitik dan dilakukan
transfusi
Pemeriksaan Fisis
• KU : sakit sedang / gizi buruk / sadar (GCS
15)
• TD : 90/60 mmHg
• N : 102x / menit
• P : 24x / menit
• S : 37 OC
• Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), malar rash (-)
• Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Faring : hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-)
• Paru : vesikuler, ronkhi dan wheezing (-)
• Jantung : bunyi jantung I/II murni reguler, bising (-)
• Abdomen : peristaltik kesan normal, hepar dan lien tidak teraba
• Ekstremitas : edema pada kedua ekstremitas dengan pergerakan terbatas, warna dan
perabaan sama dengan sekitarnya, nyeri tekan (+)
 Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 13.7 5.50-17.50 103 /µL

RBC 3.86 4.00- 5.20 106/ µL
HGB 10.7 9.6-15.6 g/dL
HCT 32 34– 48 %
MCV 83 76 – 92 fL
MCH 28 23 – 31 Pg
MCHC 33 32 – 36 g/dL
PLT 601 150 – 400 103/ µL
Pemeriksaan hematologi 12-3-2020
RDW-CV 14.8 11.5 – 14.5 %
PDW 8.9 10 – 18 fL
MPV 9.1 6.5 -11. fL
PCT 0.00 0.15 – 0.5 %
NEUT 64.6 22 – 46 %
LYMPH 29.6 37 – 73 %
MONO 5.3 2 – 11 %
EO 0.2 1–4 %
BASO 0.3 0– 2 %

Trombositosis, neutrofilia dan limfopenia

 Pemeriksaan kimia darah 12-3-2020 Pemeriksaan imunologi 12-3-2020

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

GDS 71 140 mg/dl Ferritin >1200 13.00-400.00 ng/ml

Ureum 23 10-50 mg/dl RF 9.4 <30 IU/ml

Kreatinin 0.90 L: <1.3, P: <1.1 mg/dl Prokalsitonin 0.12 <0.05 ng/ml

Bilirubin Direk 0.48 Dewasa: <0.30, mg/dl CRP kuantitatif 34.5 <5 mg/l
neonatus: <3.0

SGOT 226 <38 U/L

Peningkatan ferritin dan peningkatan CRP
SGPT 200 <41 U/L

Albumin 4.4 3.5-5.0 gr/dl

Natrium 130 136-145 mmol/l

Kalium 5.1 3.5-5.1 mmol/l

Klorida 101 97-111 mmol/l

Peningkatan enzim-enzim transaminase dan hiponatremia

 Pemeriksaan dari 25-2-2020

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Anti dsDNA <10 <100 IU/ml

Anti Sm (+) 0 = negative  

(+) = Bordeline  
Anti RNP/sm +
+ = Positive
++ = Positive
+++ = Strong positive 
 
Pemeriksaan radiologi
• Foto genu / knee joint AP + lateral D/S
Gambaran osteomyelitis akut 1/3 proximal os tibia dextra
• Foto sendi siku / elbow joint D/S
Gambaran osteomyelitis akut 1/3 proximal os ulna et radius
sinistra disertai pathologic fracture 1/3 proximal os ulna sinistra
 Diagnosis klinis Interpretasi Rekomendasi
• Systemic lupus • Trombositosis • Urinalisis
erythematosus • Neutrofilia • Komplemen C3 dan C4
• Limfopenia • Follow up : darah rutin
• Peningkatan enzim-
enzim transaminase
• Hiponatremia
• Peningkatan ferritin
• Peningkatan CRP
Diskusi
Systemic lupus • Penyakit autoimun kronikinflamasi berbagai sistem organ
erythematosus • Autoantibodi terhadap self-antigen
(SLE)

• Childhood-onset SLE (cSLE), pediatric SLE (pSLE)

• Onset sebelum usia 18 tahun
SLE pada anak • Aktivitas penyakit lebih tinggi, manifestasi lebih berat
• Banyak kerusakan organoutcome buruk
• Renal, hematologi dan neuropsikiatri
• Infeksi berat
Epidemiologi
• 10-20% dari semua kasus SLE
• Insiden : 0,3-0,9 /100000 anak, prevalensi : 3,3-8,8 /100000 anak
• Rata-rata usia :12 tahun, jarang <5 tahun
• Perempuan : laki-laki = 4,5-5:1
• Kasus terbanyak : Asian, Afrikan-Amerikan, Hispanik dan Amerika asli
 Etiologi
Genetik
Hormonal
• Abnormalitas genetik yang spesifik : defisiensi
kongenital (C1q, C2 dan C4) • Cenderung pada perempuan
• Polimorfisme (Interferon regulatory factor 5 dan • Estrogen
protein tyrosine phosphatase N22) • Efek estrogen: modulasi respon imun
• Riwayat keluarga dengan SLE / penyakit autoimun alami dan adaptif, mengubah jumlah
lainnya immunoglobulin, mempengaruhi
• Human leukocyte antigen (HLA) : (HLA-B8, HLA-DR2 presentasi antigen oleh sel dendritik dan
dan HLA-DR3) makrofag serta modulasi respon Th1 dan
• Multipel gen dan faktor epigentik serta non epigenetik : Th2
ekspresi SLE
 Virus

• Virus Epstein-Barr (EBV) Obat

- EBV pada sel B host yg terinfeksi 
mempengaruhi produksi antibodi
• Obat antiepilepsi
- EBV nuclear antigen 1(EBVA-1) dan EBVA-2
• Setelah bbrp bulan terapi, dosis lebih
bereaksi silang / mimic dengan autoantigen lupus
tinggi dan akumulasi terapi
(Ro, SmB dan SmD)  pembentukan antibodi
• Mekanisme : aktivasi sel B dan sel T,
terhadap autoantigen lupus
mempengaruhi maturasi sel T, efek
• Cytomegalovirus (CMV)
sitokin, metilasi DNA dan
- CMVinduksi antiphospholipid antibody (APL)
pembentukan metabolit aktif
dan autoantibodi terhadap eritrosit, komponen
nuklear dan otot halus
- CMV early RNAinduksi aktivitas anti-Ro/SSA
 Sinar ultraviolet (UV)

• UVBinduksi keratinositkemokin dan

sitokinrekruit sel T memori dan plasmacytoid
dendritic cell (pDC) ke dalam kulit serta induksi
apoptosis dan nekrosis keratinosit  akumulasi asam
nukleat dan aktivasi pDC melalui TLR
• UVB : menurunkan metilasi DNA sel mononuklear di
darah perifer terutama pasien SLE aktifgangguan
ekspresi genpatogenesis SLE
Patogenesis
• SLE : disregulasi imun pada imunitas alamiah dan adaptif
• Sel mengalami apoptosisclearance / eliminasi cepat dari debris intraseluler
(autoantigen, RNA dan DNA) oleh makrofag dan komplemen
• Pasien SLE : peningkatan apoptosis / kemampuan eliminasi terganggupaparan
material intraseluler yang lama di pembuluh darah meningkatkan kesempatan
pengenalan oleh sel imun
• Defek pada komplemen, reseptor komplemen, reseptor immunoglobulin, Bcl2, Fas/Fas
ligand dan programmed cell death 1 (PCD1)derajat eliminasi yang berbeda
• Antigen dikenal oleh APC (sel
dendritik/DC)
• Antigen memicu pDCproduksi
IFN-αDC teraktivasi
• APC berinteraksi dengan sel T helper
(CD4)matur dan teraktivasi
• CD4 bersama MHC kelas II, CD40
dan IL-21mengaktivasi sel B
• Sel B mengekspresikan BCRsel
plasma / sel B memori
• Sel plasmaautoantibodikompleks
imun (antigen-antibodi)

Sumber : Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features, 2012

• Interaksi antara faktor genetik
dan faktor pemicu seperti
lingkungan
• Respon imun abnormal
(antigen-DC-sel T-sel B)
• Autoantibodi mengikat
antigenimun kompleks
• Deposit ke jaringanaktivasi
komplemen dan
proinflamasiinflamasi
jaringankerusakan jaringan

Sumber : Harrison’s Rheumatology, 2ed, 2010

Manifestasi klinik

Sumber : Nelson Textbook of Pediatrics, 20ed, 2015

Sumber : Systemic Lupus Erythematosus in Children and Adolescents, 2012
 Darah rutin

Hemoglobin (Hb) Leukosit Trombosit

• Utama : anemia penyakit • Leukopeni : 45-65% • Trombositopenia

kronik • Limfopenia : 59-68% • Ringan – berat
• Ringan – sedang • Efek samping obat, • Antibodi terhadap aPL dan
• Normositik normokrom, infeksi, sitokin induksi platelet
mikrositik hipokrom jika apoptosis, autoantibodi • Gangguan trombopoiesis,
kronik induksi destruksi dan mikroangiopati dan efek
• Anemia hemolitik:10- supresi pertumbuhan sel samping obat
15%, jarang berat progenitor
 Parameter inflamasi

LED CRP Ferritin

• Meningkat • Umum : normal / sedikit • Meningkat

• Penyakit aktif meningkat • Mendukung anemia
• Meningkat : infeksi, penyakit kronik
serositis dan artritis
 Urinalisis Komplemen Autoantibodi
• Proteinuria, hematuria dan • Parameter diagnosis dan • Antibodi terhadap self
silinder urin pengukuran aktivitas antigen : nukleus,
penyakit sitoplasma dan permukaan
• Total hemolitik komplemen sel
(CH50), C3 dan C4 • Antinuclear antibody
menurun pada penyakit (ANA) : khas dan >95%
aktif, umumnya berubah pasien
dengan terapi • Penyakit rematik lainnya,
infeksi, keganasan, paparan
obat
• 33% anak normal : positif
ANA
Sumber : Textbook of Pediatric Rheumatology, 7ed, 2015
Sumber : Nelson Textbook of Pediatrics, 20ed, 2015
Sumber : Nelson Textbook of Pediatrics, 20ed, 2015
Diagnosis banding

Sumber : Systemic Lupus Erythematosus in Children and Adolescents, 2012

Trombositosis
• Jarang terjadi
• Aktivitas penyakit / proses reaktif (sekunder)
- Proses inflamasi /infeksi
- Sitokin proinflamasiproduksi TPO di hepar dan sumsum tulang lebih banyak trombosit
• Jika persisten hiposplenisme (asplenisme /autospenektomi)
- Penurunan fungsi limpa akibat penyakit dengan atau tanpa reduksi ukuran limpa
- Kelainan autoimun (SLE)
- Gangguan fungsi fagositik gangguan eliminasi
Neurofilia dan limfopenia
• Neutrofilia terjadi akibat proses infeksi
• Limfopenia
- Aktivitas penyakit dan kerusakan organ
- Lymphocytoxic antibodies (LCA)destruksi limfosit
- Mekanisme lainnya : apoptosis yang meningkat, meningkatnya kerentanan sel T
terhadap sitolisis oleh komplemen, gangguan limfopoiesis dan sekuestrasi limfosit
- Terapi : destruksi limfosit di perifer dan menyerang sumsum tulang
Peningkatan enzim-enzim transaminase
• Mencapai 25% pasien SLE anak
• Indikasi : fatty liver (sekunder dari terapi kortikosteroid), efek samping obat atau
kondisi aktif SLE
• Jarang : proses trombotik intrahepatik / inflamasi otot
Peningkatan CRP
• Reaktan fase akut
• Berbanding lurus dengan kondisi inflamasi
• SLE aktif : sedikit meningkat / normalbelum jelas mekanisme
• Jika meningkat : infeksi yang menyertai
• CRP meningkat pada infeksi sebagai respon terhadap mediator monosit spt IL-1 dan IL-6
Peningkatan ferritin
• Reaktan fase akut
• Peningkatan ferritin pada SLE : tidak dipahami
• Beberapa sitokin proinflamasi spt IL-6 dan IFN-α regulasi ekspresi dan translasi ferritin
• Peran IL-6 d dan IFN-α pada SLE dan berkorelasi dengan aktivitas penyakit
• Inflamasi pada SLEpenyebab mayor dalam peningkatan ekspresi ferritin
• Pasien SLE menunjukkan kadar molekul inflamasi yang lebih tinggipeningkatan ferritin
serum berkorelasi dengan molekul seperti IL-6 dan IFN-α
Hiponatremia
• Deplesi volume sirkulasi efektif
• Aktivitas penyakit / inflamasi

- SLESIADH : sekresi ADH yg berlebihan tidak disebabkan hipovolemia tapi oleh penyakit /
obat
- Inflamasi beratsitokin proinflamasi spt IL-1β dan IL-6meningkatkan sekresi ADH retensi
cairanhiponatremia
- SIADHhiponatremia dengan menghambat fungsi dan menurunkan ekspresi channel Na

pada apikal epitelial dan / adenosine trifosfat Na-K pada membran basolateral sel epitelial
renal melalui aksi sitokin proinflamasi
Anti-dsDNA antibody
• Antibodi terhadap double stranded DNA
• Sangat spesifik pada SLE : jarang positif pada individu sehat / penyakit rheumatologi
lainnya
• Termasuk dalam kriteria diagnostik
• Kadarnya bervariasi dari waktu ke waktu dan aktivitas penyakit
• Anti-dsDNA ditemukan normal / negatif pada awal penyakit, setelah pengobatan dan
mengalami remisi
Anti-Sm antibody
• Antigen Sm : protein nuklear non-histone
• Antibodi Sm berikatan dengan protein B, B’, D, E,F dan G kompleks dengan small
nuclear RNA : U1, U2,U4-6 dan U5 small nuclear ribonucleoprotein (snRNP)
• Antibodi Sm berikatan dengan SnRP
• Spesifitas tinggi pada SLE
• Patognomonik
• Termasuk dalam kriteria diagnostik SLE
• Tidak berperan dalam penilaian aktivitas penyakit
Anti-RNP/Sm antibody
• Ditemukan bersama-sama pada pasien SLE
• Antibodi RNP berikatan dengan antigen yang berkaitan dengan antigen Sm : U1-RNA
• Lebih sering ditemukan namun tidak spesifik utk SLE
Pemeriksaan komplemen
• Suatu molekul dari sistem imun yang tidak spesifik
• Berada dalam sirkulasi dalam keadaan tidak aktif
• Aktivasi komplemen oleh antigen dan imun kompleks pelepasan berbagai mediatori
inflamasi
• Penurunan kadar komplemenderajat beratnya SLE , komplikasi ginjal
• Komplemen C3 dan C4 : paling sering diperiksafaktor komplemen terbanyak dalam
serum dan mudah diukur
Infeksi dan SLE
• Infeksi akut dan kronikonset dan mirip dengan aktivitas penyakit
• Faktor risiko: penyakit sistemik (leukopenia, neutropenia, eksaserbasi penyakit dan
hipokomplementemia), sindrom immunodefisiensi primer dan terapi imunosupresif
• Infeksi dapat memicu eksaserbasi SLEmolecular mimicry
• Virus herpes, retrovirus, virus RNA, candida albicans, S.aureus, salmonella dan E.coli
• Infeksi umumnya bakteri (60-80%) : CRP meningkat
• Osteomielitis : jarang dilaporkan
• Salmonella dan S.aureus
• Salmonella : hipokomplementemia, defek fagositosis, defektif produksi TNF, meningkatnya
hemolisis, defek imun seluler, penggunaan imunosupresif, pengunaan antibiotik inkomplit dan
glomerulonephritis
• S.aureus : sekunder dari trauma lokal /cedera
• Peningkatan CRP dan neutrofilia
 Resume
• Bengkak pada tangan dan kaki
• Nyeri persendian
Subjektif • Riwayat demam
• Berat badan menurun
• Riwayat rambut rontok

Objektif • Ekstremitas : edema, pergerakan terbatas, nyeri tekan

• Trombositosis, limfopenia, neutrofilia

Pemeriksaan • Peningkatan enzim-enzim transaminase, hiponatremia
laboratorium • Peningkatan ferritin, peningkatan CRP
• Anti Sm (+), anti Rnp/Sm +
Terima kasih